泌尿外科专业知识-总汇-(超级有用)

泌尿外科学主讲人：严海群第一页，共一百八十三页。主要(zhǔyào)内容

泌尿、男生殖系疾病诊断概论泌尿、男生殖系创伤泌尿、男生殖系感染泌尿、男生殖系肿瘤(zhǒngliú)泌尿系梗阻性疾病尿石症肾上腺疾病的外科治疗包皮、阴囊内常见病第二页，共一百八十三页。2/183整理课件泌尿外科主要症状与排尿有关的症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿失禁、遗尿、尿潴留与尿液有关的症状:血尿(xuèniào)、脓尿、气尿、乳糜尿、晶体尿、少尿或无尿疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物第三页，共一百八十三页。3/183整理课件与排尿有关(yǒuguān)的症状膀胱刺激征:指尿频、尿急和尿痛。排尿次数增多谓之尿频(frequency)排尿有急迫感谓之尿急(urgency)排尿时感到疼痛谓之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4～6次，夜尿0～1次。尿次随饮水、气候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大。最常见原因(yuányīn):泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少(正常男性400ml，女性500ml)、下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼尿肌反射亢进。第四页，共一百八十三页。4/183整理课件与排尿(páiniào)有关的症状排尿困难(difficultyofurination)尿液不能通畅地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。表现:起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。见于(jiànyú):前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。第五页，共一百八十三页。5/183整理课件与排尿(páiniào)有关的症状尿潴留(urinaryretention)指尿液潴留于膀胱内不能排出。引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。肛门会阴术后疼痛、椎管内麻醉(mázuì)排尿反射受抑制。急性尿潴瘤:膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱。第六页，共一百八十三页。6/183整理课件与排尿有关(yǒuguān)的症状尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出。真性尿失禁:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。分主动性和被动性。尿道括约肌受损、神经源性疾病所致。充盈性尿失禁:膀胱过度充盈引起尿不断(bùduàn)滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。压力性尿失禁:咳嗽大笑等腹压增加时，尿液不随意地流出。见于经产妇和盆底松弛者。急迫性尿失禁:严重尿频尿急不能控制尿液。第七页，共一百八十三页。7/183整理课件与排尿有关(yǒuguān)的症状遗尿(enuresis)入睡后尿不自主排出。3岁以前为生理性，3岁以后见于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄(xiázhǎi)等病理情况。尿流中断(interruptionofurinarystream)排尿过程中尿流突然中断。见于膀胱结石(jiéshí)改变体位又能排尿。第八页，共一百八十三页。8/183整理课件与尿液有关(yǒuguān)的症状血尿(hematuria)血液随尿排出。分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼能见到血色者为肉眼血尿(grosshematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤。显微镜下见到红细胞有2个/H以上者为镜下血尿(microscopichematuria)。见于泌尿系慢性感染、结石、肾炎(shènyán)、肾下垂。不是所有红色尿都是血尿。应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。第九页，共一百八十三页。9/183整理课件血尿(xuèniào)(hematuria)血尿的定位分析初血尿(initialhematuria):血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部(jǐnɡbù)。终末血尿(terminalhematuria):血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。全程血尿(totalhematuria):血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。三种血尿，用尿三杯试验加以区别。第十页，共一百八十三页。10/183整理课件血尿(xuèniào)的定性分析无痛血尿→泌尿系肿瘤。血尿伴膀胱刺激征→结核或非特异性感染。活动后血尿或伴绞痛→上尿路结石血尿伴尿流中断→膀胱结石。膀胱出血→大小不等血块。肾输尿管出血→蚯蚓(qiūyǐn)状血块。前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，并非血尿。第十一页，共一百八十三页。11/183整理课件与尿液有关(yǒuguān)的症状脓尿(pyuria)离心尿WBC＞3/H，提示感染。气尿(pneumaturia)气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。晶体(jīngtǐ)尿(crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。少尿或无尿(oliguriaoranuria)＜400ml/d为少尿，＜100ml/d为无尿，见于肾功衰。第十二页，共一百八十三页。12/183整理课件疼痛(téngtòng)

常见。疼痛是否放射、放射部位及伴随症状(zhèngzhuàng)。由实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。肾脏输尿管:腰痛或上腹痛，呈持续性钝痛或胀痛。绞痛见于肾盂和输尿管完全梗阻，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。第十三页，共一百八十三页。13/183整理课件疼痛(téngtòng)膀胱(pángguāng)疼痛:位于耻骨上部，多为持续性胀痛，由炎症、结石、肿瘤引起。尿道、前列腺、精囊:炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致。定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，可有放射。睾丸及其附近:炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。第十四页，共一百八十三页。14/183整理课件肿块(zhǒnɡkuài)(mass)腹部肿块:肾肿瘤、肾积水、脓肾肾脏肿块:肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾、肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。膀胱肿块:尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失。较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及。阴囊肿块:鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、附睾结核、附睾囊肿。阴茎肿块:肿瘤、尖锐湿疣。成人(chéngrén)阴茎海绵体硬结症。第十五页，共一百八十三页。15/183整理课件性机能(jīnéng)障碍勃起功能障碍(ED)阳萎(impotence)指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。多数并无器质性疾患。早泄(prematureejaculation)指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液。由于大脑病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致。多数早泄为功能性。血精(hematospermia)指精液中含有(hányǒu)血液。

第十六页，共一百八十三页。16/183整理课件尿道(niàodào)分泌物Urethraldischarge血性分泌物提示尿道癌。黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。无色或白色(báisè)稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。留置导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘稠分泌物。第十七页，共一百八十三页。17/183整理课件泌尿系症状(zhèngzhuàng)与疾病关系无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染无效，提示(tíshì)尿路结核。活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。第十八页，共一百八十三页。18/183整理课件常用检查(jiǎnchá)方法

体格检查:肾脏视诊观察两侧肾区是否对称，有无隆起。触诊平卧，屈髋曲膝。双手合诊。肾肿大、下垂或异位可被触及。叩诊可了解有无叩击痛。听诊肾动脉狭窄可听到血管杂音。输尿管、膀胱(pángguāng)、外生殖器、前列腺和精囊第十九页，共一百八十三页。19/183整理课件直肠(zhícháng)指检第二十页，共一百八十三页。20/183整理课件实验室检查(jiǎnchá)

尿液检查:尿常规:正常尿淡黄、透明、弱酸性、比重1.005~1.30，极微量蛋白、尿糖阴性。显微镜离心尿:RBC0～2/H，WBC0～3/H。尿三杯试验镜下判断血尿或脓尿来源。尿细菌学:标本:①消毒(xiāodú)尿道外口，收集中段尿②无菌导尿③耻骨上膀胱穿刺抽尿(最准确)。普通细菌培养，细菌＞10万/ml为尿路感染，应同时做药敏。结核杆菌需24小时尿液浓缩后抗酸染色，连续作三次。尿细胞学(urinarycytology)新鲜尿沉渣涂片染色，镜检肿瘤细胞。24小时尿中内分泌物质测定尿内儿茶酚胺及其代谢产物测定对诊断肾上腺疾病有重要(zhòngyào)意义。第二十一页，共一百八十三页。21/183整理课件肾功能检查(jiǎnchá)尿比重:肾衰时尿比重稳定在1.010~1.014。脱水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物质使尿比重增高。血肌酐和血尿素氮测定:蛋白质代谢产物，正常血肌酐42~133μmol/L，尿素氮2.5~5mol/L，肾功受损时升高，增高程度与病情严重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精确。内生肌酐清除率正常24小时为109~147L(平均128L)，反映肾小球滤过功能。分侧肾功能试验用ECT测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。酚红试验静注酚红6mg后，15、30、60min、2h分别排出35%、15%、15%、5%。2h总量应超过(chāoguò)55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映肾小管功能。第二十二页，共一百八十三页。22/183整理课件前列腺液检查(jiǎnchá)

用前列腺按摩采取前列腺液。正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检:有很多卵磷脂小体，WBC＜10个/H，偶见精子。前列腺炎时，白细胞或脓细胞＞10个/H，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。前列腺液可做细菌(xìjūn)培养。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩。第二十三页，共一百八十三页。23/183整理课件精液(jīngyè)检查了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检或保存在体温下半小时内送检。正常精液量2～6ml/次，乳白色粘稠液体，5～30min后开始液化，pH7~8，精子＞2000万/ml，精子活动(huódòng)率应在60％以上，畸形精子少于10％。精子总数减少、活动(huódòng)力降低，以及畸形增多均影响生育。第二十四页，共一百八十三页。24/183整理课件前列腺特异性抗原(kàngyuán)

(prostate-specificantigen,PSA)PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有特异性。随年龄而增高。是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml应为前列腺癌。测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(fPSA)与PSA复合物(cPSA)或总PSA(tPSA)的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，PSA明显(míngxiǎn)升高，应4~6周后再查。第二十五页，共一百八十三页。25/183整理课件流式细胞仪(flowytometry)流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡(shílà)包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活性、DNA含量的精确定量。为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息。第二十六页，共一百八十三页。26/183整理课件器械(qìxiè)检查导尿检查(jiǎnchá)残余尿测定尿道探子检查尿道膀胱镜检查及输尿管插管经尿道输尿管肾镜前列腺电切镜尿流动力学测定第二十七页，共一百八十三页。27/183整理课件导尿(dǎoniào)检查用于收集尿标本、诊断(测定残余尿、注入(zhùrù)造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、膀胱内灌药等)。以F21为例，周径为21mm，直径为7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌导尿。第二十八页，共一百八十三页。28/183整理课件残余(cányú)尿(residualurine)排尿后立即插入(chārù)导尿管，测定残余尿。现多用B超测定残余尿。正常时无残余尿。前列腺增生时有残余尿。第二十九页，共一百八十三页。29/183整理课件尿道(niàodào)探子检查用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道。扩张尿道，首选18~20F探条，以免(yǐmiǎn)过细之尖锐头部损伤或穿破尿道。每次扩张间隔时间不少于3天。并发症:尿道出血、假道形成、尿道热(菌血症)。第三十页，共一百八十三页。30/183整理课件尿道(niàodào)膀胱镜(urethrocystoscopy)为泌尿外科的基本检查手段。严格(yángé)无菌操作，防止并发症。禁忌:尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。可直接观察尿道/膀胱内病变，还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。输尿管插管(catheterizationofureter)作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术。第三十一页，共一百八十三页。31/183整理课件经尿道(niàodào)输尿管肾镜(ureteropyeloscopy)用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤等。需在X线荧屏监视下操作。适应症:原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影(zàoyǐng)显示输尿管充盈缺损等。禁忌症:全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。经皮肾镜经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作。第三十二页，共一百八十三页。32/183整理课件输尿管肾盂(shènyú)镜经皮肾镜第三十三页，共一百八十三页。33/183整理课件电切镜鞘及闭孔器汽化电切环前列腺电切镜是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要(zhǔyào)用于经尿道切除前列腺(TURP)，治疗前列腺增生症。还可用于膀胱内肿瘤电切(TURBT)，尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。第三十四页，共一百八十三页。34/183整理课件尿流动力学(urodynamics)上尿路检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压(Whitaker试验)或尿路造影时动态影像学观察。下尿路检查，通过尿流动力测定(cèdìng)仪，分别或同步测定(cèdìng)尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、漏尿点压力、尿道压力和肌电图，可与影像同步检查，全面了解下尿路功能。第三十五页，共一百八十三页。35/183整理课件影像学检查(jiǎnchá)X线检查(jiǎnchá)B超检查同位素检查核磁共振第三十六页，共一百八十三页。36/183整理课件X线检查(jiǎnchá)尿路平片:了解肾脏位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。腰大肌阴影消失提示(tíshì)腹膜后炎症或肾周感染。尿路造影:有静脉尿路造影(排泄性尿路造影)及逆行肾盂造影(逆行性尿路造影)。静脉造影可了解双肾功能，但对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影等等。第三十七页，共一百八十三页。37/183整理课件X线检查(jiǎnchá)肾动脉造影:经股动脉(dòngmài)穿刺，将导管插入肾动脉(dòngmài)，注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾动脉(dòngmài)扩张成形术治疗肾动脉(dòngmài)狭窄所致的肾血管性高血压；肾动脉(dòngmài)栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。腹膜后充气造影:将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。第三十八页，共一百八十三页。38/183整理课件X线检查(jiǎnchá)淋巴造影:经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对乳糜尿的诊断都有帮助。电子计算机断层扫描(CT):为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高。此外数字减影血管造影(DSA)也有其特定(tèdìng)优点。第三十九页，共一百八十三页。39/183整理课件B超检查(jiǎnchá)对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要(zhòngyào)诊断价值。彩色多普勒B超显象可清楚地显示肾血管灌注，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。经直肠三维探头枪式经直肠探头第四十页，共一百八十三页。40/183整理课件同位素检查(jiǎnchá)同位素肾图系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器(yíqì)监测示踪剂在肾脏的分布来检查分侧肾功能，可以直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度。ECT放射性核素扫描

系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。第四十一页，共一百八十三页。41/183整理课件核磁共振(hécíɡònɡzhèn)1964年发现核磁共振现象。利用生物磁自旋(zìxuán)成像技术。原子核有自旋(zìxuán)运动的特点，在外加磁场内，经射频脉冲激发后产生信号，用探测器探测并经过电子计算机处理而产生断层图像。还可以利用高磁场使人体少量元素成像并进行频谱分析，反映出受检器官的代谢功能、生化和生理信息的空间分布。可用于疾病早期诊断及预测疾病过程等。MRI对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、肾上腺肿瘤的诊断价值大。MRA磁共振血管成像MRU磁共振尿路成像第四十二页，共一百八十三页。42/183整理课件泌尿系损伤(sǔnshāng)

urinarysystemtrauma

泌尿系损伤特点：解剖位置深、一般不易损伤；血流供给丰富、易于出血；多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；尿道＞肾、膀胱＞输尿管损伤；诊断处理要有定位定性概念；后果严重，及时引流出血、尿外渗。病理(bìnglǐ)表现:出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。第四十三页，共一百八十三页。43/183整理课件分类开放性男性尿道(niàodào)损伤肾损伤闭合性膀胱损伤输尿管损伤第四十四页，共一百八十三页。44/183整理课件肾损伤(sǔnshāng)

injuryofkidney

分类开放伤:战时火器贯通伤或刀刃伤平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；闭合伤:直接暴力和间接暴力。腰肌强力收缩(shōusuō)可造成肾挫伤，出现血尿。病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。第四十五页，共一百八十三页。45/183整理课件致伤(zhìshānɡ)原因直接暴力:腰腹部受撞击或挤压多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落。间接暴力:高处跌落，足部或臀部着地急剧刹车(shāchē)减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。第四十六页，共一百八十三页。46/183整理课件闭合性肾损伤(sǔnshāng)分类挫伤(cuòshāng):包膜完整，包膜下血肿。血尿轻，B超或CT可发现血肿。裂伤:裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克。包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。B超可见肾实质被血肿所分割。第四十七页，共一百八十三页。47/183整理课件闭合性肾损伤(sǔnshāng)分类粉碎伤:出血和尿外渗严重。尿路造影(zàoyǐng)不显影或显影迟缓，大量造影(zàoyǐng)剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重，不积极抢救常死亡。肾盂破裂:常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗的体征。肾蒂伤:肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。第四十八页，共一百八十三页。48/183整理课件肾脏(shènzàng)创伤的类型肾挫伤(cuòshāng)肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂撕裂伤第四十九页，共一百八十三页。49/183整理课件诊断(zhěnduàn)

有腰腹部外伤史。临床表现:休克:创伤(chuāngshāng)、出血。血尿:最常见、最重要，肉眼血尿多见。注意血尿的程度并不一定与创伤程度一致。伤后活动过早或并发感染可出现继发血尿。腰部肿块:血和尿外渗至肾周围组织。疼痛及肌紧张:血块阻塞输尿管可肾绞痛。外渗血尿引起腹膜刺激征。发热第五十页，共一百八十三页。50/183整理课件检查(jiǎnchá)

尿液:血尿为依据，不能排尿应导尿。X线检查:腹部平片:腰大肌影消失。可见(kějiàn)金属异物。排泄性尿路造影:了解双肾功能。大剂量。肾动脉造影:血管损伤。逆行肾盂造影:集合系统创伤。核素肾扫描:裂伤可见肾外形不光整。B超和CT检查:血肿的部位、范围。第五十一页，共一百八十三页。51/183整理课件治疗(zhìliáo)

肾挫伤和表浅裂伤:非手术。绝对卧床休息(xiūxi)，至少14天。输液或输血抗休克。止痛及止血。抗生素预防感染。密切观察病情:生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。第五十二页，共一百八十三页。52/183整理课件手术(shǒushù)指征严重的肾裂伤开放性肾损伤肾蒂裂伤抗休克无好转，甚至加重血尿逐渐(zhújiàn)加重，Hb、红细胞压积降低腰部肿块增大可能有合并伤第五十三页，共一百八十三页。53/183整理课件手术(shǒushù)方法：肾周引流肾修补术肾部分切除肾切除术:切除伤肾须确定对侧肾功能良好。肾粉碎伤不能修复者。肾蒂血管伤已有血栓(xuèshuān)形成。肾开放伤污染严重。伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。肾自体移植术肾动脉栓塞术

第五十四页，共一百八十三页。54/183整理课件并发症早期继发性出血(chūxiě)，肾周感染和尿瘘晚期肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。第五十五页，共一百八十三页。55/183整理课件输尿管创伤(chuāngshāng)

医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫(zǐgōng)切除、兰尾切除)较多见。诊断:术后7～10天出现处理:恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功。术发现立即修补术后发现可先肾造口，再择期手术。第五十六页，共一百八十三页。56/183整理课件医原性输尿管损伤(sǔnshāng)的预防熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造影(zàoyǐng)检查，也可术前插管避免术中发生误伤。手术野充分暴露，仔细止血，对条索状组织要解剖辨认清楚后再做处理，切忌盲目大块钳夹结扎。腔内器械操作时必须掌握要领，步骤及技巧，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。第五十七页，共一百八十三页。57/183整理课件膀胱(pángguāng)损伤bladdertrauma

分类及致伤原因：闭合伤:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。开放伤:战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。医源性损伤:膀胱镜、输尿管镜，腔内碎石等。盆腔手术，输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。自发性破裂:病理膀胱如结核(jiéhé)、肿瘤等。第五十八页，共一百八十三页。58/183整理课件损伤(sǔnshāng)类型挫伤:无尿外渗，有血尿，可自愈。膀胱破裂(pòliè)(ruptureofbladder):有尿外渗。腹膜内破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多见膀胱顶部、后壁。腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外渗膀胱周围。盆腔炎或脓肿。混合型破裂:火器伤或刀刃伤，有其他脏器合并伤。第五十九页，共一百八十三页。59/183整理课件腹膜(fùmó)内、外破裂尿外渗范围第六十页，共一百八十三页。60/183整理课件诊断(zhěnduàn)

外伤史。休克、血尿和排尿困难、腹痛尿瘘(urinaryfistula)膀胱破裂与体表伤口、直肠或阴道(yīndào)相通。导尿及灌注试验:注入无菌盐水(200ml)后，再抽回盐水量明显减少或增多。X线检查:造影剂外渗。注入空气，肝浊音界缩小或膈下游离气体，可确诊。第六十一页，共一百八十三页。61/183整理课件治疗(zhìliáo)

注意有无复合伤是否有骨盆(gǔpén)骨折尿外渗抗休克抗感染保守治疗膀胱挫伤:如无排尿困难，不需留置导尿。膀胱破裂:探查腹腔。缝合裂口膀胱造瘘(suprapubiccystostomy)腹膜外引流。第六十二页，共一百八十三页。62/183整理课件尿道(niàodào)损伤urethraltrauma男性尿道分为(fēnwéi)前、后尿道。前尿道:球部(骑跨伤)后尿道:膜部(耻骨骨折)。阴茎部尿道活动度大，创伤机会较少。女性尿道短而直，受伤机会少。男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。典型后尿道损伤常位于前列腺尖部幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈第六十三页，共一百八十三页。63/183整理课件分类及致伤(zhìshānɡ)原因闭合伤：球部尿道创伤:会阴部骑跨于硬物上。膜部尿道创伤:骨盆骨折，尿生殖膈移位，产生剪力，撕裂尿道。尿道内创伤:医原性尿道器械使用不当，患者自放异物或尿道内误注腐蚀性药物。开放伤：战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤。尿道创伤可分为挫伤、部分断裂(duànliè)和完全断裂(duànliè)伤。第六十四页，共一百八十三页。64/183整理课件骑跨伤尿道(niàodào)球部创伤骨盆(gǔpén)骨折致膜部损伤骑跨致球部损伤(sǔnshāng)第六十五页，共一百八十三页。65/183整理课件诊断外伤史:骑跨伤—球部伤。骨盆骨折(gǔzhé)—膜部伤。临床表现:休克:骨盆骨折。尿道流血:与排尿无关。后尿道伤少量血尿。排尿困难:尿潴留。不可强解尿。尿外渗(urinaryextravasation):球部→会阴浅袋。膜部→膀胱周围。

疼痛、肿胀淤斑第六十六页，共一百八十三页。66/183整理课件尿道球部创伤(chuāngshāng)尿外渗范围第六十七页，共一百八十三页。67/183整理课件尿道膜部创伤(chuāngshāng)尿外渗范围第六十八页，共一百八十三页。68/183整理课件肛指检查(jiǎnchá)前列腺浮动第六十九页，共一百八十三页。69/183整理课件诊断(zhěnduàn)检查诊断性导尿:导尿管受阻并有少量血液(xuèyè)流出。X线检查:诊断骨盆骨折。造影剂外溢。尿道镜检第七十页，共一百八十三页。70/183整理课件治疗治疗(zhìliáo)原则纠正休克引流尿液恢复尿道连续性引流尿外渗预防感染和尿道狭窄。第七十一页，共一百八十三页。71/183整理课件尿道(niàodào)伤治疗球部尿道伤:挫伤或部分断裂:抗感染留置尿管或膀胱造瘘尿外渗多处切开引流。完全断裂:膀胱造瘘+尿道端端吻合(wěnhé)膜部尿道伤:膀胱造瘘膀胱造瘘+尿道端端吻合尿道会师第七十二页，共一百八十三页。72/183整理课件尿道(niàodào)会师术第七十三页，共一百八十三页。73/183整理课件尿道狭窄(xiázhǎi)的防治诊断:金属尿道探条探查，成年人不能通过F16者，可认为狭窄；造影了解狭窄部位、程度和长度。治疗:定期尿道扩张。扩张失败应手术。切除(qiēchú)狭窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形术。预防:对端吻合满意，吻合口要宽大。术后控制感染，做好定期尿扩。第七十四页，共一百八十三页。74/183整理课件阴茎(yīnjīng)睾丸伤软组织损伤(sǔnshāng)、血供丰富。扩创时间可延长，达24h。不宜切的太多（坏死组织）睾丸无论如何不宜切除战伤伤道方向有无尿探查、引流第七十五页，共一百八十三页。75/183整理课件泌尿及男性(nánxìng)生殖系感染诱发感染的因素梗阻因素机体(jītǐ)抗病能力减弱医源性因素肾实质病变感染途径上行感染血行感染淋巴感染直接感染第七十六页，共一百八十三页。76/183整理课件对感染(gǎnrǎn)的防御机制正常菌丛对致病菌的抑制平衡作用(宿主防御)肾内皮细胞的吞噬作用(tūnshìzuòyònɡ)其他:酸性尿(PH<6)能抑制致病菌生长尿流的冲洗作用膀胱粘膜的防御作用输尿管口的防御作用预防终止感染途径多饮水注意会阴部清洁第七十七页，共一百八十三页。77/183整理课件泌尿感染(gǎnrǎn)诊治原则收集(shōují)尿液:中段尿、导尿、穿刺细菌培养和菌落计数:>105:感染；<104:污染抗菌药物的应用使用高效、尿液浓度高，对肾功能影响小的药物第七十八页，共一百八十三页。78/183整理课件上尿路感染急性肾盂肾炎致病菌侵入肾盂和肾实质引起的急性感染临床特点:发病率:女>男女性在儿童期、新婚期、妊娠期易发生(fāshēng)多为逆行感染致病菌:大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等第七十九页，共一百八十三页。79/183整理课件病因(bìngyīn)病理尿路梗阻或尿液滞留为最常见原因肉眼观:肾肿胀，表色暗淡，肾皮质、髓质界限不清。肾盂(shènyú)、肾盏充血水肿，可形成溃疡。镜下观:肾皮质、髓质有出血点，白细胞浸润。肾小管坏死。肾小球很少改变。小化脓灶愈合成微小纤维斑痕，不影响肾功。严重广泛者，可使部分肾功能丧失诱因未除可转变为慢性第八十页，共一百八十三页。80/183整理课件诊断(zhěnduàn)典型的临床表现:发热、腰痛、膀胱刺激征血:WBC、N%高，尿:WBC、RBC、Pro,尿菌培养:+鉴别:下尿路感染膀胱刺激征为主下腹及耻骨上压痛(yātòng)寒战、发热等全身症状少见第八十一页，共一百八十三页。81/183整理课件治疗(zhìliáo)全身治疗:休息(xiūxi)、多饮水、输液抗菌素治疗对症治疗第八十二页，共一百八十三页。82/183整理课件膀胱炎女性多见。大肠杆菌为主。男性常继发于急性细菌性前列腺炎、结石、下尿路梗阻感染途径:上行性感染、下行性感染、直接感染。病理膀胱粘膜充血、水肿(三角区，尿道内口明显)浅表溃疡、脓苔(治愈后不流疤痕)合并上尿路感染，下尿路梗阻或异物(yìwù)可转变成慢性第八十三页，共一百八十三页。83/183整理课件临床表现严重的膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛脓尿和终末血尿，甚至全程血尿。无发热或仅有低热合并急性肾盂肾炎、急性前列腺炎有高热(gāorè)慢性膀胱炎特点：上尿路感染的并发症，或下尿路梗阻引起。反复发作的膀胱刺激征膀胱镜可以确诊第八十四页，共一百八十三页。84/183整理课件诊断(zhěnduàn)典型症状:膀胱刺激征膀胱区有压痛女性是否合并急性肾盂肾炎、盆腔炎、附件炎男性是否合并急性前列腺炎(qiánlièxiànyán)尿常规:WBC增多尿细菌＞10万/ml。第八十五页，共一百八十三页。85/183整理课件治疗(zhìliáo)支持(zhīchí)治疗:休息，多饮水，注意营养，热水坐浴。解痉药物。抗菌治疗:根据培养、药敏试验选用抗菌药。如磺胺。膀胱内药物灌注、冲洗。如1/5000～1/10000硝酸银、5%～10%蛋白银以及0.5%灭滴灵等。第八十六页，共一百八十三页。86/183整理课件急性(jíxìng)淋菌性尿道炎潜伏期2-8天尿道口红肿、外翻，发痒或轻度疼痛尿频、尿痛。少数(shǎoshù)病人有全身反应起初尿道口有稀薄液体，24h转为黄色，出现“晨滴”或“糊口”现象1w后症状可减轻，4-8w可消失尿道分泌物可检淋球菌女性症状轻微，不易引起重视第八十七页，共一百八十三页。87/183整理课件前列腺炎(qiánlièxiànyán)急性细菌性前列腺炎有感染史或明显诱因:大肠杆菌。起病突然，有寒战、高热等感染中毒表现尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚至尿潴留。有排尿痛，会阴痛直肠(zhícháng)指诊:前列腺肿大，温度高，有压痛，形成脓肿有波动感禁忌前列腺按摩穿刺第八十八页，共一百八十三页。88/183整理课件慢性(mànxìng)前列腺炎占门诊1/5，多伴有精囊炎。细菌性前列腺炎泌尿系感染直肠细菌直接扩散或通过(tōngguò)淋巴管蔓延血源性感染非细菌性前列腺炎久坐，长途骑车夫妻长期分居、性交中断有关滴虫、支原体、衣原体、芽生菌有关第八十九页，共一百八十三页。89/183整理课件诊断(zhěnduàn)临床症状前列腺痛尿道口滴白下腹部、会阴部、腰部不适或疼痛会阴、睾丸、阴茎头放射痛膀胱刺激征前列腺液常规白细胞或脓细胞＞10个/H，卵磷脂小体减少(jiǎnshǎo)。前列腺液培养分段尿培养第九十页，共一百八十三页。90/183整理课件治疗(zhìliáo)休息、多饮水及通便等。镇痛解痉。热水(rèshuǐ)坐浴。抗菌药物可选用先锋及西力欣。肛指有波动，B超有脓肿，经会阴切开引流。忌酒，刺激性食物有规律的性生活第九十一页，共一百八十三页。91/183整理课件附睾炎多见于青壮年，经尿道器械操作、频繁导尿、前列腺摘除术后留置尿管等均易引起附睾炎。大肠杆菌多见。高热、白细胞升高，阴囊胀痛，下腹部及腹股沟部有牵扯痛。患侧附睾肿大，压痛，精索增粗压痛。诊断须与睾丸扭转相鉴别。睾丸扭转发病急骤，睾丸肿大、固定，抬高阴囊不能减轻局部疼痛。适当休息，抗菌素，镇痛剂。局部热敷、理疗、使用(shǐyòng)阴囊托带托起阴囊。如有脓肿需切开引流。慢性附睾炎多因急性转变慢性，一般不作附睾切除术。第九十二页，共一百八十三页。92/183整理课件泌尿系结核(jiéhé)

GenitourinaryTuberculosis

全身结核的一部份原发灶在肺，其次是骨关节、肠道极少发生于10岁以内输尿管、膀胱、尿道结核继发于肾结核生殖系统结核继发于肾结核病理主要(zhǔyào)是结核结节及结核肉芽肿，继之干酪样坏死及空洞或溃疡形成，进一步纤维化。第九十三页，共一百八十三页。93/183整理课件肾结核renaltuberculosis

多发生在20～40岁的男性青壮年，约占70%。病因和病理:原发灶:肺传播途径:血液传播:病理型肾结核、临床型肾结核尿路感染、淋巴感染、直接蔓延肾皮质(病理型肾结核):干酪样坏死、空洞(kōngdòng)。肾髓质(临床型肾结核):结节、溃疡及纤维化。第九十四页，共一百八十三页。94/183整理课件肾结核第九十五页，共一百八十三页。95/183整理课件病因(bìngyīn)和病理输尿管:增粗、变硬、狭窄。肾自截(autonephrectomy)膀胱:挛缩膀胱，引起健侧肾及输尿管积水。尿道:狭窄。前列腺精囊及附睾:结核性肉芽肿、干酪样坏死(huàisǐ)。输精管:纤维化成串珠状结节。第九十六页，共一百八十三页。96/183整理课件临床表现尿频、尿急、尿痛血尿脓尿腰痛腰部肿块全身:晚期低热，盗汗(dàohàn)、消瘦及贫血等。第九十七页，共一百八十三页。97/183整理课件诊断(zhěnduàn)病史。慢性膀胱炎症状，抗菌素治疗无效。尿液酸性，有脓细胞，普通培养无菌生长。附睾、精索、精囊、前列腺发现硬结或阴囊有窦道。血尿、脓尿，尿沉渣抗酸杆菌连查3次24小时尿结核杆菌培养、PCR检查。膀胱镜检:充血水肿、结核(jiéhé)结节及溃疡，三角区明显。X线:平片显示钙化影。早期肾盏边缘呈鼠咬状，空洞形成。肾自截时表现为肾不显影。输尿管狭窄或僵直。B超:结核性脓肾则在肾区出现液平段。同位素肾图检查:对侧肾积水时出现梗阻性图形。第九十八页，共一百八十三页。98/183整理课件影像学检查(jiǎnchá)第九十九页，共一百八十三页。99/183整理课件膀胱(pángguāng)镜下所见第一百页，共一百八十三页。100/183整理课件治疗(zhìliáo)全身抗结核。术前抗结核用药1月，至少2周保留肾组织的手术(shǒushù)，术前用药3-6个月术后用药1年以上手术:肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。肾切除:对侧肾功能正常。肾积水先造瘘。肾部分切除:结核病灶局限于一极病灶清除:闭合性结核脓肿，与肾盏不相通肾盂输尿管成型术挛缩膀胱手术:肠膀胱扩大术。尿流改道术(如输尿管皮肤造口、回肠膀胱术)适用于尿道狭窄。第一百零一页，共一百八十三页。101/183整理课件泌尿及男性(nánxìng)生殖系肿瘤膀胱癌＞肾肿瘤＞前列腺肿瘤。多数恶性，预后不佳。与接触(jiēchù)染料化工毒物等有关。第一百零二页，共一百八十三页。102/183整理课件肾脏(shènzàng)肿瘤多为恶性，常见肾癌、肾盂(shènyú)癌、肾母细胞瘤。肾癌renalcarcinoma又称肾细胞癌、肾腺癌，是肾脏最常见的肿瘤。50-60岁，男女2:1病理:来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，切面亮黄色，瘤内有出血、囊性变、坏死、钙化。镜下有透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞。以梭形细胞为主者恶性程度高。肾癌可直接侵犯肾盂、肾盏而出现肉眼血尿。肾癌的转移主要是通过血运和淋巴，转移至肺最多。第一百零三页，共一百八十三页。103/183整理课件RCC镜下HE×200第一百零四页，共一百八十三页。104/183整理课件临床(línchuánɡ)分期Robson分类:Ⅰ期:局限于肾实质(shízhì)。Ⅱ期:突破肾包膜进入肾周脂肪囊。Ⅲ期:癌栓进入肾静脉或下腔静脉，癌细胞进入淋巴结转移。Ⅳ期:侵及邻近器官或肿瘤发生远处转移。第一百零五页，共一百八十三页。105/183整理课件诊断(zhěnduàn)表现:血尿、包块和腰痛。首发无痛全程肉眼血尿。肾外全身表现:低热、高血压、贫血、消瘦、血沉↑。B超分辩囊性还是实性占位。CT扫描、核磁共振。静脉肾盂造影(zàoyǐng):肾盂肾盏受压如龙爪样畸形、花辩状变形、缺损不显影等。肾动脉造影及栓塞:肾囊肿内无血管，而肾癌血管丰富，粗大，排列紊乱。造影同时行肾动脉栓塞。动脉栓塞后可使瘤体缩小，术中减少出血及癌栓扩散。实验室检查:尿细胞学查癌细胞，血尿癌胚抗原、血中亲血色蛋白、尿中聚胺物等升高。第一百零六页，共一百八十三页。106/183整理课件肾盂(shènyú)肿瘤肾盂造影所见肾盂乳头状癌，血尿、梗阻(gěngzǔ)造成下盏积水，肾盂造影有充盈缺损。第一百零七页，共一百八十三页。107/183整理课件治疗(zhìliáo)手术治疗:根治性肾切除。术前肾动脉栓塞、阻断肾蒂血管，避免肿瘤细胞扩散。应切除肾周脂肪、筋膜组织及淋巴结。＜3cm可保留(bǎoliú)肾组织局部切除。放疗、化疗:效果差。激素治疗:黄体酮、睾丸酮。免疫治疗:卡介苗、转移因子、免疫RNA、干扰素、白介素等。第一百零八页，共一百八十三页。108/183整理课件肾母细胞瘤肾胚胎瘤又称肾母细胞瘤或Wilm’s瘤最多见于3岁以下儿童，3～5岁发病率显著降低。肾胚胎瘤是一种上皮和间质组成的恶性混合瘤，常为一个大的实性瘤体，外有包膜，内含多种组织。肿瘤生长极快，高度恶性，早期远处转移。消瘦和腹部包块是两大最重要症状。幼儿腹部发现包块，短期内明显增大，首先考虑肾胚胎瘤。B超、CT可明确肿块与肾脏(shènzàng)关系及肿块是囊性还是实性。腹部平片可见肿块阴影及有无钙化、骨化。肾切除术。第一百零九页，共一百八十三页。109/183整理课件肾盂(shènyú)癌多数为移行细胞癌，可在任何被覆移行上皮的尿路部位先后或同时出现，诊治应有整体观。40岁以上，男女3:1。早期最重要症状:无痛性肉眼血尿，少数肾绞痛。血尿发作时膀胱(pángguāng)镜检:患侧输尿管口喷血，尿液细胞学检查可见肿瘤细胞。B超、CT可见肾盂占位，静脉肾盂造影可见不规则的充盈缺损。手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱。第一百一十页，共一百八十三页。110/183整理课件膀胱癌CarcinomaofBladder居泌尿系肿瘤首位。男女4:1，50-70岁。病因外源性:苯胺染料、β-奈胺、联苯胺、4-氨基双联苯。吸烟(xīyān)。内源性:色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚能直接致癌。其它因素:埃及血吸虫，膀胱粘膜白斑、腺性膀胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等。第一百一十一页，共一百八十三页。111/183整理课件病理(bìnglǐ)组织类型:上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞癌和腺癌较少见。分化程度:分三级，Ⅰ级低度恶性；Ⅲ级分化不良，属高度恶性。Ⅱ级介于(jièyú)其中。生长方式:原位癌、乳头状癌和浸润性癌。膀胱镜或活体标本:有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。扩散主要是向深部浸润。转移以髂淋巴结、腹主动脉淋巴结为主，晚期少数可经血转移至肺、骨、肝等。第一百一十二页，共一百八十三页。112/183整理课件Jewett-Marshall分期(fēnqī)O期:限于粘膜；A期:粘膜下层，但未及肌层。B1期:浅肌层。B2期:深肌层，但未侵及肌层外。C期:全肌层及膀胱周围脂肪组织。D1期:膀胱周围及盆内器官，局部(júbù)腹主A以下淋巴转移。D2期:腹主A周围LN、远处转移。第一百一十三页，共一百八十三页。113/183整理课件TNM分期(fēnqī)膀胱癌浸润深度是肿瘤临床和病理分期(fēnqī)的依据。Tis原位癌Ta乳头状无浸润T1限于固有层T2浸润浅肌层T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁T4浸润前列腺或膀胱邻近组织第一百一十四页，共一百八十三页。114/183整理课件临床表现血尿:首发症状是无痛性血尿，间歇性，全程(quánchéng)血尿，自行停止或减轻，容易“治愈”或“好转”。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度可不完全一致。膀胱刺激症状:肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及形成感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等。其它:排尿困难甚至尿潴留。肾积水。贫血、浮肿、下腹部肿块等，腰骶部疼痛和下肢浮肿。第一百一十五页，共一百八十三页。115/183整理课件诊断(zhěnduàn)40岁以上、无痛性血尿，特别是终未血尿者，首先应考虑膀胱肿瘤的可能。膀胱区有无压痛，肛指检查双手合诊有无肿块及活动情况。尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞。膀胱镜可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可活检以明确诊断。膀胱造影(zàoyǐng)可见充盈缺损。B超(0.5cm)、CT扫描、静脉肾盂造影。第一百一十六页，共一百八十三页。116/183整理课件膀胱(pángguāng)镜第一百一十七页，共一百八十三页。117/183整理课件TURBt第一百一十八页，共一百八十三页。118/183整理课件膀胱癌尿沉渣涂片(túpiàn)图注:癌细胞大小不等，外形不规则。胞浆呈嗜多色性，边缘不整。核形不规则，染色质粗点网状。可见(kějiàn)核仁。第一百一十九页，共一百八十三页。119/183整理课件治疗(zhìliáo)手术切除为主。电灼或电切法:经尿道行肿瘤电灼或电切术，对多发表浅肿瘤可切开膀胱(pángguāng)施行电灼及电切术。适用于Tis、Ta、T1。膀胱部分切除术:适用于T2、T3。切缘距肿瘤不少于2cm，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术。膀胱全切术:肿瘤位于三角区。适用于T2、T3。膀胱切除后尿流改道，如直肠膀胱术、回肠膀胱术、输尿管皮肤造口，可控性膀胱术等。术后2年50～70%复发，每3个月膀胱镜检。第一百二十页，共一百八十三页。120/183整理课件非手术适用于T4。放疗:用钴60或电子加速器治疗。化疗:经髂内动脉灌注和经膀胱灌注化疗。膀胱内灌注方法:丝裂霉素20mg～40mg加生理盐水或蒸馏水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液保留(bǎoliú)2～3小时，每周一次，共8次，以后改为2周一次，再灌4次，共12次。其它还有噻替派、喜树硷、5-Fu、阿霉素、顺铂等。免疫治疗:卡介苗、IL-2、干扰素。其它:如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注射。第一百二十一页，共一百八十三页。121/183整理课件阴茎(yīnjīng)癌与包茎或包皮过长有密切关系。主要是鳞状上皮癌，分乳头型和结节型，乳头型向外生长，穿破包皮；阴茎癌很少浸润尿道海绵体，故一般不影响排尿。35岁以上。最初表现为阴茎头丘疹、疣样新生物或硬结，直至出现溃疡及溃烂(kuìlàn)。有痒感，恶臭的脓性分泌物渗出，直至包皮溃破穿孔，肿瘤外翻似菜花状。腹股沟淋巴结肿大。活检，可确诊。阴茎部分切除术，切线距肿瘤2公分之外。阴茎全切除术，尿道开口会阴部，蹲位排尿。放疗、化疗。第一百二十二页，共一百八十三页。122/183整理课件睾丸(ɡāowán)肿瘤20～40岁，右侧＞左侧，隐睾高20～40倍。96%起源于睾丸(ɡāowán)的生殖上皮细胞。精原细胞瘤分化最好，绒毛膜上皮癌分化最差，恶性程度最高。精原细胞瘤以淋巴转移为主。睾丸肿大硬实而就诊。治疗以手术切除为主。精原细胞瘤对放疗敏感，非精原细胞肿瘤，对放射线不敏感，手术后尚须进行腹膜后淋巴结清扫术。第一百二十三页，共一百八十三页。123/183整理课件前列腺癌CarcinomaofProstate60岁以上老年男性。中国(zhōnɡɡuó)发病率明显低于欧美。病因:年龄、遗传、高脂肪、输精管切除、吸烟、接触重金属镉、不适当的性生活及性病。98％为腺癌，常从外周发生，多病灶。分四期:Ⅰ期，没有症状，尸检或标本中发现。Ⅱ期，局限于包膜内。Ⅲ期，已侵犯包膜。Ⅳ期，局部淋巴结或远处转移。临床表现:尿频、尿急、尿潴留、排尿时有辛辣的感觉、难以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨头疼痛。晚期骨髓压迫症、骨瘤转移、副肿瘤综合症、含钙量高、疼痛、高尿酸、胸膜渗漏、腿部肿胀。诊断检查:直肠指检。前列腺特异抗原(PSA)。直肠超声、放射性核素、CT、MRI。穿刺活检最可靠。第一百二十四页，共一百八十三页。124/183整理课件前列腺癌的治疗(zhìliáo)Ⅱ期手术。前列腺癌根治术，包括腺体及包膜；盆腔淋巴结清除术；经尿道前列腺切除，主要用于解除膀胱(pángguāng)颈部梗阻。Ⅲ、Ⅳ期内分泌去势:主要方法。雌激素类药物；抗雄激素药物；促性腺释放激素类似物；抗肾上腺药物。手术去势:睾丸切除术、肾上腺切除术和垂体切除术。预防:凡50岁以上，每半年至一年作一次直肠指诊或超声波，发现前列腺结节应立即活检。第一百二十五页，共一百八十三页。125/183整理课件尿石症尿路结石(urolithiasis)多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石继发于肾结石，尿道结石是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。男女3:1，上尿路结石多见于20～50岁的青壮年，占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。长江以南地区发生率较高。近年来膀胱结石的发生率明显下降(xiàjiàng)，上尿路结石有上升趋势。第一百二十六页，共一百八十三页。126/183整理课件尿石形成(xíngchéng)基本要素尿内晶体饱和度:尿内含有形成结石(jiéshí)的晶体，主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结晶，以致尿石形成。晶体聚合抑制因子:尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。第一百二十七页，共一百八十三页。127/183整理课件尿石形成(xíngchéng)诱因全身性因素新陈代谢紊乱:如甲旁亢，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高。饮食与营养:缺乏(quēfá)动物蛋白，易发膀胱结石，动物蛋白、维D过多、B6缺乏易患上尿路结石。长期卧床:骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、感染，易形成尿石。第一百二十八页，共一百八十三页。128/183整理课件全身性因素(yīnsù)生活(shēnghuó)环境:可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。精神、性别、遗传因素:职业紧张状态的结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石较男性为低，与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石。第一百二十九页，共一百八十三页。129/183整理课件局部(júbù)因素尿路感染:菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌特别是变形杆菌、葡萄球菌，产生脲酶，分解尿素产氨，使尿液硷化pH＞7.2，有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀(chéndiàn)形成结石。尿路慢性硬阻:尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积使晶体沉淀、聚合成石。异物:尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。第一百三十页，共一百八十三页。130/183整理课件尿结石理化(lǐhuà)性质尿石成分以草酸盐、磷酸盐、磷酸镁铵、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。肉眼(ròuyǎn)观察，草酸盐结石为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石为灰白色，质脆，表面粗糙，存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线也不易透光；尿酸盐结石为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。90%以上尿石含钙，95%尿石X线可显影。第一百三十一页，共一百八十三页。131/183整理课件病理(bìnglǐ)生理直接损伤:尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激可癌变。梗阻:尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张。梗阻致平滑肌痉挛出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难(kùnnɑn)或尿潴留。感染:尿石→梗阻→感染，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。结石→梗阻→感染→感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。第一百三十二页，共一百八十三页。132/183整理课件尿石预防(yùfáng)

养成多饮水的习惯。解除尿路梗阻因素。积极治疗尿路感染。长期卧床病人，应多活动，减少脱钙。调节尿液酸硷度:如尿酸盐、草酸盐结石在酸性(suānxìnɡ)尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。第一百三十三页，共一百八十三页。133/183整理课件尿石预防(yùfáng)防治代谢性疾病，如甲旁亢者应行手术治疗。饮食调节和药物预防:草酸盐结石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出，口服氧化镁。磷酸盐结石(jiéshí)病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液。尿酸盐结石(jiéshí)的病人，宜少进含嘌呤丰富的肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。尿路结石容易复发。第一百三十四页，共一百八十三页。134/183整理课件肾及输尿管结石(jiéshí)

renal＆ureteralcalculi与活动有关的疼痛和血尿。疼痛:较大结石多为上腹和腰部钝痛；较小结石活动，引起平滑肌痉挛而出现肾绞痛，常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。伴面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐(ǒutù)，严重者脉弱而快、血压下降等症状。输尿管末端结石或伴感染，引起膀胱刺激症状。血尿:结石直接损伤粘膜，常在活动或剧痛后出现肉眼或镜下血尿。与损伤程度有关。有时镜下血尿为主。其它:肾积水。肾脏肿大。急性肾盂肾炎、肾积脓。肾功不全、脓尿、无尿、贫血等。第一百三十五页，共一百八十三页。135/183整理课件诊断(zhěnduàn)

病史和体检:多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石(jiéshí)。患侧肾区叩击痛，并发感染、积水时叩击痛明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏。化验检查:尿常规可见RBC、WBC或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者为酸性；磷酸盐结石为硷性。感染时出现脓细胞，尿细菌培养阳性，计数＞10万/ml以上。多发性和复发性结石，应测血尿的钙磷值、尿酸值等，必要时作钙负荷试验。第一百三十六页，共一百八十三页。136/183整理课件诊断(zhěnduàn)X线检查:约95%以上的结石可在X线平片上显影。排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化影，如胆囊结石。其它检查:B超可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见(kějiàn)患侧尿路呈梗阻型图形。输尿管肾镜。第一百三十七页，共一百八十三页。137/183整理课件鉴别(jiànbié)诊断右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别(jiànbié)；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石等进行鉴别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。第一百三十八页，共一百八十三页。138/183整理课件肾结石X线侧位平片第一百三十九页，共一百八十三页。139/183整理课件治疗肾绞痛的处理(chǔlǐ)解痉止痛:杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、消炎痛。指压止痛:拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。皮肤过敏区局部封闭:先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭。针刺疗法:取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位内封闭。体外冲击波碎石(ESWL):＜2.5cm。第一百四十页，共一百八十三页。140/183整理课件非手术疗法(liáofǎ)适用于:肾绞痛，结石＜1厘米、光滑、无尿流梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石病人。大量饮水、抗菌素控制感染。调理尿的酸碱度:枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。中西医结合:中草药金钱草、车前子、木通、滑石、鸡内金等可随症加减。针刺肾俞、足三里、水道等。代谢调节:别嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、α-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。适当(shìdàng)活动:经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动。其它:积极治疗原发疾病及饮食调节。第一百四十一页，共一百八十三页。141/183整理课件手术(shǒushù)疗法原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。术前准备(zhǔnbèi):输尿管结石在进手术室前摄尿路平片作结石的最后定位。第一百四十二页，共一百八十三页。142/183整理课件手术(shǒushù)方式肾盂或肾窦切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术:用于肾一极多发性结石。肾切除术:对侧肾功能良好者，可切除患肾。输尿管切开取石术:＞1cm或结石嵌顿→梗阻或感染(gǎnrǎn)。套石术:输尿管中下段结石＜0.6cm。输尿管肾镜取石或碎石:因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL的中下段输尿管结石。超声、气压弹道碎石。经皮肾镜取石或碎石:＞2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。第一百四十三页，共一百八十三页。143/183整理课件输尿管导管(dǎoguǎn)套石术第一百四十四页，共一百八十三页。144/183整理课件膀胱(pángguāng)结石vesicalcalculi多见＜10岁男孩，老年人常为前列腺增生的并发症。临床表现:主要表现为尿路刺激症状，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。诊断(zhěnduàn)检查:金属探条可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄X线平片，B超，膀胱镜检查。治疗:＜3cm的结石可经尿道自行排出，或行膀胱内碎石术:有体外冲击波、液电冲击、弹道气压、超声波及碎石钳碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术。第一百四十五页，共一百八十三页。145/183整理课件膀胱(pángguāng)内碎石术第一百四十六页，共一百八十三页。146/183整理课件尿道(niàodào)结石calculusofurethra

临床表现:主要症状有尿痛和排尿困难。诊断:后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及。尿道造影对尿道憩室内的结石诊断有帮助。治疗:舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针(ɡōuzhēn)钩取。后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。第一百四十七页，共一百八十三页。147/183整理课件泌尿系梗阻性疾病(jíbìng)

分类:按病因分为:机械性梗阻和动力性梗阻。据部位分为:上尿路梗阻及下尿路梗阻。肾盏梗阻、肾盂梗阻输尿管梗阻膀胱(pángguāng)出口梗阻尿道梗阻第一百四十八页，共一百八十三页。148/183整理课件原因(yuányīn)泌尿系结石:肾结石、输尿管结石、胱结石泌尿系肿瘤:肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外肿瘤压迫:腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结转移泌尿系结核:肾结核、输尿管结核、膀胱结核泌尿系畸形:肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等损伤(sǔnshāng)因素:手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致输尿管闭锁炎症因素:反复淋病感染引起尿道狭窄前列腺增生症第一百四十九页，共一百八十三页。149/183整理课件病理(bìnglǐ)生理梗阻以上尿路扩张。初期:管壁增厚；后期:管壁变薄。肾积水时肾盂扩张，肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后(zuìhòu)成为一个无功能的水囊。膀胱以下梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失，导致尿液返流、肾盂积水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成结石