神经外科护理诊断与措施方案

常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断 护理措施一、脑常 、保。[相关因]血梗塞、、等关

2、抬部15～°,、线迫、。如克。、素。、：下的影升化。、染加。、制,。、入胀使的H浓高加制压高。、降：迫失调,施。二、有颅内压升高、脑疝的危险

、息吸、排外。头°—3°。[相关因]⑴肿大。⑵血。⑶脑缺氧,造成脑水肿。⑷护理不当,造成颅内压升高。

、征化每2时1次,录。3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一等况,理。、氧〔-Lmi肿,。5、遵医嘱按时予脱水治疗,并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱、用。、避当高。、者。1/12三、碍[相关因]⑴脑水肿致脑组织发生功害。⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。⑶颅内压升高致脑血循环

1、监志以GCS评分应每0.5-1时1次。2、适背每2小时1次。、畅。4、伤。⑴以床栏、人,防止坠床⑵吞咽、咳嗽反射碍不食炎者滴眼天3次,晚1次,炎。5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的障。 床床。⑶翻身。断护理措施四、〔效[相关因]⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用,使咳嗽、排痰。⑵因意识障碍而不能自行排。⑶后组颅神经损伤致咳嗽碍。⑷积。

、嗽、痰。2、保、温18-2度湿度50%0,。、、色、每1时1次。4、每4时1。5、保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间<15秒,时,时1次,入每4-8时1次,洗液⑸、者,气者作理⑺饲头,食1人道〔8时氧度。2/12五、症染素：⑴头皮损伤使屏障功能破坏。

1、施〔1控探数〔2勿引袋,〔3脑脊塞。、燥料垫。、密、识瞳化。⑵伤。4、加强脑脊液外漏的护理：〔1密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味,并做好记录。〔2⑶漏。头30°6°,3清、垢,流。〔4定、庭毒洗〔5不经鼻吸痰、插胃管,以免导致逆行感染。〔6避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击,以免六、系染素：⑴长。⑵降。⑶管。

加伤〔7便高内〔8护理,每天3次,以〔9监温,每6小时1次,直至停止3后染。、遵。1、留置尿管要保持引流通畅,防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确,可以旁管、染。2、封闭的集尿器只在必要时打开,打开之前先碘伏消毒连接处,并定期更换引流管和集尿袋,置管1换1次宜、颜变换。3、长期留置导尿者应定期更换导尿管,普通导尿管一周更换一次,气囊导尿管一月更换一次。、防流液放2。袋放尿口,然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管,病人翻身、下床、搬动时,尿袋不得高于〔。、不主张使用消毒或抗菌物的理盐水行膀胱洗或注来预泌尿感染,但块时,。、间。、生,。、本集。、性管。断 护理措施3/12七、潜症化血[相关因]。

、搏化。表现,师救。、息位人理,静。、路液。、嘱疗。、物,洁,理人。、质、量,,。、、便、现。、。9、做好饮食指导：急性出血期应禁食,恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。八、痫[相关因素]中枢神经系统病电

、密切观察无癫再发作。如有发作应时通知生予以处理,记抽的间、程度。2、按医嘱服用抗癫痫药,严格遵循服药时间及药量,不可自行停药或减量。酌情运用镇静剂。生。、床、垫伤栏床,理。4、发生癫痫时,立即以牙垫垫在上下臼齿之间,头偏向一侧,加大氧流量,保持呼吸道通畅,不体折。4/12九、舒：痛[相关因素]颅内出血、水

、安人理,心。、因痛,释肿。颅。 疾、程,合。、提、适光境激痛。、术、全、等。、进柔。、尽员间。、〔如、剂。、解,师。、质、、等录报告。护断 护理措施5/12十、高 1、监温每1-4小时1次。[相关因] 、体>3以上施⑴温38-39℃时温>3℃时,⑴伤、。⑵中。⑶继发肺部、泌尿系感染。

以30%-50%精200-300mL擦浴帽⑶夏、空调度,被。⑷降温温。⑸物理加温：冰盐水20mLAPC0.42保留胃。、温0分录。4、经上述处理,体温仍不下降者,可用冬眠低温疗法降低体温：⑴用药前注意观察病人生命体、呼、低物⑵配合使用物理降温。⑶降温速度不宜过快。⑷定时测体温并观察全身情况,降温以肛温324℃为宜,以免发生并发症。⑸病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时,应暂时撤除冰袋,待加用镇静剂后再用。⑹由于机体代谢率降低,胃肠功能减弱,一般不从胃肠进食,液体输入每天不宜>1500L。⑺冬眠低温治疗时间不宜过长,一般为35天,以防肺部感染冻、时温被褥,物。5、意：⑴胸、后颈及腹部,性慢；酒精过敏者,不可醇浴。⑵醇浴时头部置冰袋,足部置热水袋。⑶热水袋,冰袋应以双层棉布或双层布套包每半小时更换1次部防止烫、冻。随时更换汗湿的衣被,保持床单干燥。十一、营养失调：低于机量[相关因]⑴意碍。⑵高热加。⑶缺。⑷伤后机体修复,需要量增加。

、水淡化食,。、加理身。、况识。、根构求。、尽物。、意人后4小食。、人,项。6、监重周1次。、白白、钙。6/12二险[相关因]⑴吞。⑵意。⑶低。⑷。⑸气管

、头。、；,人物。开水,净。、碎。、水。、食物。6、时⑴平卧位头偏向侧时清口腔鼻的分物。⑵床边备吸痰。⑶定时巡视病。护理诊断 护理措施十三.躁动 、密、因。[相关因]⑴、脑表现⑵。⑶物：大渍卧适体

、栏,床。、不束耗。4、适当约束时,约束带不可约束过紧及缠绕肢体,以免造成末梢血液回流障碍,以约束后能宜。、。、妥、道,、出叠。7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣压,冷、。 屑、伤。、修甲套伤。9、消除造成病人躁动的诱因：⑴积极处理脑水肿和颅内高压。⑵及时翻身,防止肢体受压,使病人体位舒适,并注意保暖。⑶尿潴留病人,用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛尿留。7/12四.秘 、增：[相关因]⑴绝对卧床休息,活动量减少。⑵足。⑶饮。

、类菜、向说,动。、恶,香全,食欲。、多。、体：根水1500∽20l。早开⑷便。水,便。、力气,化。、者由遮挡,方开人。、次,动。、非人。、剂肠。、施动,和性。惯。五.大禁： 、时洗,膏刺[相关因]、。、血。

激。、整、、屑肤。、具〔椅拐厕、病旁。、准、、品。、建律便、。、-。8/12、观、,养染。断 护理措施六症崩症[相关因]⑴脑：瘤⑵伤七碍[相关因]⑴因意识障碍,不能有目的体。⑵因疼痛和不适,不愿移动躯。⑶因肢体瘫痪,躯体移动受限。⑷卧。

、准：饮多尿量记合、。、饮食护理入多,少乱因。啡剂。、治理药。后少,水毒,。血。、密情治动重现痛、、望。、。2、翻背每2时1次。3、做。天2；天2次,天1；；阴。、躁、人带,。、保置摩天3次。、分,秘。9/12十八、有压疮发生的危险<有皮肤完整性受损的危险>[相关因]⑴意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位,局部长。⑵躁。

1、部每2小时1。、保、燥整。3、抹澡天1次,冬季日1。持50℃右〔年皮肤感觉障、＜℃、搓粉。、及、,肤理。、者,手。、素液。7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时,抬高病人臀部,不可强行塞⑶被、位。 入、拖。便器置间不过长,＜0钟,以免局部受压。⑶不可使用损器,⑷营养不良、年老、消瘦。⑸局部物理、化学刺激,如尿液、汗液、渗出液等。

伤⑷圈垫裹。、长人单、按理。断 护理措施九危险[相关因]碍

、期位,。2小时更遍,保持轻度屈曲位。在足部置放软垫,平卧时患侧髋、膝屈曲,并使足踏与软垫上,使其蹬实。侧卧位时患侧足下应垫软垫,背部要有依靠,偏瘫侧的膝下垫起,以保持下肢处于功能体旋患者的床每3小时。、四：、动,动做2次作5次动作运动分动。3、离床期：轮椅乘车训练：过了急性期,经医生许可,开始作轮椅乘车训练,每日一次,一次5分钟,间数。考全干者椅。4、练：以象,行2次,板,功10/12位。5、期练将5-6地面间0次为本套,日2。十陷[相关因]⑴、神障碍。⑵。⑶床。⑷耐降下降。⑸舒：痛。一、碍[相关因]⑴。⑵意。⑶文。⑷术。

1、天2次天2次,天1次；时食。、大阴、。3、协、背每2时1。、口鼻、物,。、、人栏带,护。、袋冰征,。、话扬。、息,人。、,的。、练、画,等,始字→语序话。、多流心。断 护理措施11/12二十二、有植物生存的可能[相关因]⑴重症脑外伤后持续昏迷不。⑵脑。⑶持续颅内高压引起严重脑缺、氧。⑷呼吸、心跳骤停复苏

、。、防。3、形〔1按摩体每2时1次次-0钟血液循环〔2行动天3次,膝、、节,位置,防〔3给病人穿丁""部,。4、染〔1管每4松1次每次30钟,能〔2以1：0毒2次,女洁〔3每分1500~2000mL以上,洗尿。后。 5、防止发生便秘。〔1合理饮食,多食含纤维素丰富、润肠的食物,如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。〔2每部3次,每次1~15分钟动〔3保便1次。便肠。、张,7、防〔1保畅物〔2气人强理〔3保、。、成序脉。9、指导并教会病人家属有关护理知识,以利于病人回归家庭生活,如日常生活护理、预防理。二十三、知识缺乏：脑外1、向病人、家属讲解下述知识：〔1头部损伤类型,以了解病情轻重、预后。〔2CT、MRI伤识[相关因]⑴从未接受过相关知识教育。⑵文。

检查结果〔3息合〔4病题。、划。、施：⑴语言沟通训练：①病人有意识时,每项操作都向病人解释,取得最大限度的合作；②有目音音名并进行语句关联训练：如早晨--太阳、晚上--月亮、1+2