病历书写基本要求

马林红卫医院病历处方书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所内容迹清、无错字、造字严禁涂，严采用、粘、、擦、涂方法除原的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与程记录不致，一扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录容互相盾，一扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、以缺的：1、首页；2、出院记录死亡录）；3、住院志；4、次；5记手术记录11手理录；12、病检报告单13、特殊检查、疗知情意书；14、医嘱单15、单者“栏”职填“民”扣分准：染病报扣11；项或错项后0.5分住病首页空白扣10分出院小结或死亡记录要求：内容填写完整，且均要由本院经治医师签名扣分准：容缺项扣1分缺本医师名或签扣5分缺出院记或死亡录为丙病历住院志要求：写,，组二、诉体症状（位）+间与一断相，以业语，不超过20字三、病史格写要求100字以上，应包括发病原因或诱因，主要症状，伴随症状，鉴别诊断有关阴性症状，诊疗情况；患者一般情精神、饮食、大小便、睡眠，体力、体重）要分段书写，不含在100字以内四、院不能项，“他”这一项如果没有均写“无”五、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果扣分标准：一、缺重要项目如主诉、现病史、体检、病史小结等扣11分二、陈者字扣5分（10分，签时扣5分三、未按时完成扣1分首次病程记录要求应在患入院8小内完，疗计中善检需体到查项目，药具体药品称扣11扣1扣3无扣3扣1扣10分病程记录一、三级医师查房：第二和第三天上级医师查房要记录患者当天的病情二、重要医嘱的修改在病程记录中记载并说明理由；重要辅检结果在病程记录中要有分析三、手术前一天要求有病程记录，主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录扣分标准：1、未按时间要求书写、缺一次扣3分，缺三次扣11分2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2记录一处扣2分3、抢救记录不及时，未在6小时内补记扣5分4、缺上级医师首次查房记录一次扣5分；上级医师查房记录无冠签一处扣1分5、手术前一天无病程记录扣1分疑难病例讨论记录疑难病例一般是指入院1周至10未确诊患疑病讨内包括病情析诊意见进步查见、疗案疗效析及后评估。可另书，可记在程录中扣分标准：疑难病例讨论不及时扣3分未按要求记录一处扣1分术后首次病程记录术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，扣分标准：术后未时书病程录扣11分三天缺次录扣2分三天内缺手术者或主治医师的查房记录加扣1分手术记录手术记录由术者或第一助手书写，不允许代写，第一助手书写的要求手术者签名，液“液”量术麻醉果有无醉外、合口前点术械和物品术中所使用的特殊医用器材的说明贴在手术记录备查扣分标准：手术经和客观见叙述清扣5分；其他医师代写扣11分无手者名例扣3分未按时完成记录扣1分扣分标准：缺交接班记录扣11分未按时完成扣2分描述准确漏项处扣1分交接班记录交接班记录交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似交接记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24完成扣分标准：无有创操作记录或未在操作结束后24小完，扣10分描述准确漏项处扣0.5分会诊记录会诊意见应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录,并在病程录中日期后面注会诊记”多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写扣分标准：缺会诊记录单扣11分会诊记录在病程中记录次扣3分；会诊单未述会诊申理由及的，扣5分无会诊见或在发申请后48小完，扣10分辅助检查1、住院8小时上要有尿常化验结果查H项时应用自愿原，不意检的应医双方明签字3、对患者诊断，治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项4、手术病历一要有病检查报告5、各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失扣分标准住院48小时无缺血常规化结果扣1分输血的病历中无医患双方注明并签字的情况下，缺一项输血前相关检查扣2分缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣5分已查报告遗失份扣1分拒绝查无名扣5分化验单粘贴1、单据之相一厘。2、沿粘贴线贴。3、贴至与左侧线的底部平齐后不再往下贴，需换页，要标页码4、输血的单据单独贴一张，以利于下次输血5、检查结果是阳性还是阴性可以不写在眉头上医嘱1、重整医嘱、术后医嘱在其下划单红线、划整线2、每组嘱均写速3、医嘱间式如12/19:30Am4、长期医嘱停药一整组停，不能单停其中某一种药1体钟2、医嘱开出后需取消时用红色标注取消并在相应格内签名3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线4、实习医师开医嘱时带教医师及时冠签，字迹清晰重整医嘱重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医师签名对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止变更或者是停用的医嘱不再书写停止日期、时间和签名扣分标准：医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分医嘱和签名不能辨认，一处扣0.5分未冠签一处扣5分缺医嘱单扣10分门诊病历考核标准要求：一般项目齐全：封面姓名、性别尽量要求患者本人或者其近亲属填写；急诊就诊时间填写具体到分钟有药物过敏史应写明具体药物名称诊疗过程中新发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名扣分标准：一项不符合要求扣1分未填写药物过敏史扣5分诊疗过程中发现药过敏，未要求增补药物名称扣3分首诊记录要求：主诉：症状、部位、时间完整，不超过20字现病史：简述疾病发展经过，诊疗过程，及重要的鉴别诊断既往史：与本次就诊相关的疾病史与家庭史复诊记录在初诊的基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效记载重要的检查结果。疑难病例同一医师接诊同一病症患者三次未能确诊的，须请上级医师或专科医师会诊并记录扣分标准一项不完整扣5分主诉超过20字扣3分不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分叙述层次不清楚扣3分缺既往史扣5分属疑难病例未按要求请上级医师会诊扣10分体格检查要求：简要记录阳性体征和重要的阴性体征；复诊体检：重点记录阳性体征及体征变化。扣分标准：无体格检查记录扣20分缺漏影响诊断的重要体征1处扣5分辅助检查要求：记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结果扣分标准：缺1项记录扣2分初步诊断要求：诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范；诊断难以确定的、应在诊断名称后加？”扣分标准：诊断不确切，依据不充分扣5分主次排列颠倒扣1分诊断用语不规范扣2分未在难以确定的诊断名称后加“？”，扣5分诊断意见要求：根据初步决定需要进行的检查治疗处理意见所用药物的剂型剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝检查或治疗应予注明，必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及复诊要求。扣分标准书写不合理、不正确、不及时1处扣5分患者拒绝检查或治疗未注明扣5分名要求：清晰可辨认，签全名。试用期医务人员签名须有上级医师冠签。扣分标准：签名无法辨认扣3分无上级医师签名扣5分

不签全名扣3分不签名扣5分特殊查治）及门（急诊术情意书要求：门、急诊手术、特殊检查（治疗）前，须履行知情谈话制度。要求患者（或代理人）在知情同意书上签字。扣分标准无相关资料扣30分相关资料项目不全1处扣1分缺登记1例扣5分特殊检查（治疗）或手术前无知情同意谈话及签字扣5分留观、抢救记录留观、抢救记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，由进行观察的护士医师书写并签名急诊抢救病人应随时记录抢救情况包括职后6救名扣分标准：无留观记录扣10分无签名扣5分签名不全或上级医师无冠签1处扣3分留观记录不完整1项扣2分未及时记录抢救情况扣10分记录不完整1项扣2分无医师签名扣5分签名不全扣3分处方考核标准一、基本要求1、处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰、药品易辨认2、麻醉处方书写由有麻醉处方资格医师书写3、处方中修改、增加、减少之处均需医师签名扣分标准不具备处方资格医师签署的处方扣10分字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分修改、增减之处无签名式签名不全一处扣2分一般项目要求：1、门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别2、住院处方：姓名、性别、年龄、日期、