病例书写的规范和要求

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条助整。第三条西、。第四条需中。第五条记，，写出正确的文字，每页的错别字若超过3伪。第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名各项病历记录需要医师患者或家属签名时必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。第二节病历书写人员的资质要求第一条者必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。第三节病历书写的时限要求第一条“首次病记录”在患者院8小时内完成“入院记录“死亡记录”应在24小时内完成。第二条“门诊病历的班。第三条“交班记录“转出记录“出院记录“术前小结“手术同意书以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等均要求事先完成。第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。第五条住院病要求患者出后48小时内完成档，一内科任完成首页署。第四节病历阅改的要求第一条改。第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录并负责病历质量正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。第五节病历书写使用的标准及规范第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文西医疾病诊断及手术名称依照国照《中华人民共和国药典；中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：1.《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分；2.《中医病证分类与代码3.《中医病证诊断疗效标准；4.《中医急症诊疗规范；5.《中医护理常、技操作程。以上标、规和药均要以最版本准。第二条简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布《简化字总表为准。第三条病历中的数字按1995年12月13日家术局布出版物数用规书。第四条病历中计量位按国《中华民共国法计量位《常用人体验数新旧算法新旧强单换算》使。第五条病历书写中的标点符号以1995年12月13日国家术督局布的《准符用法为准。第六节其他要求第一条 住院病历应该体现三级医师查房制度。病历书写中涉及的中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗过程应当遵循辨证论治的原则。第二条 使。第三条病历按规定序列标有码以保病完整在每页规定部位准确填写患者姓名及病案号。病历要保持整洁，不得有污染及页面破损。第四条门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存不少于30年。第五条有工。第二章门（急）诊病历书写要求及内容第一节门（急）诊病历书写要求及内容一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告、医学影像检查资料等。婚。过。。阳。格。另起一行记录前次治用3续3级师。。写。求.式X页： 年月日 ： ：： ： ： ：婚况： 职业： 身份证号：工作单位： 电话： 邮编：家庭住址： 电话： 邮编：药物过敏史：科别 就诊日期中医诊断西医诊断医师签名 备注2.门诊病历初诊记录书写格式与要求XXX医院门诊病历姓名： 性别： 年龄：岁 门诊病历号：门诊记录年 月 日 ：：XXX性别：X 年龄XX岁职业：XX 门历：主诉：求记。现病史诉本发间主变来前治经目等。既往史要史史敏该于。（TPRP专的阴性体征。舌苔、脉象、以及望、闻、问、切四诊合参获得的资料。辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊疗措施：1．中医治疗（1）XX法 方称：XX汤加减XX

（行四味，右下角量，右上角注明法）煎服及注事项（2）非物治方法（如针灸、摩等）2．西诊疗案其他查项及治措施。药物称、量、法、间。3．有检查签署情同书操作有记。重病要有代病情的记及患或家的意，要时有患或家的字认。4．饮起居忌、理原、诊及诊要等。5．开诊断明及假证应录在。医师全名：3．门诊手册格式门诊初诊记录（手册式）： ：主诉：现病：：：：： ：：1．2．3．：：门历册要据症个医病即，括注中候诊按写中书。4求XX医院急诊病历姓名： 性别：年龄： 门诊病历号：急诊初诊记录XXXX年XX月XX日XX时XX分 科别：XX姓名：XXX 性别：X 年龄：XX岁职业：XX 婚况：XX住址： 联系人： 电话：主诉：要求同入院记录。现病及。既往。（T、P、R、P脊鉴。。。：断断：：1．有待进步检查辅助检项目2．中医治：XXXX法 XX汤加减XX

（行四味，右下角量，右上角注明法）煎服及注事项3．西治疗详细录各诊措施实施时间用名称剂量使用方等。4．向者及属交病情记及患或家的意，要时有患者或家的签认可。5．饮起居忌、理原、诊及诊要等。6．开诊断明及假证应录在。医师名：XXX5．急诊表格病历格式XXX医院急诊初诊表格病历时间： ： ： 转归观院住院院亡他： ： ： ： ：： ：系： ： ：主：病：往：敏：体检查： R： P： P： ： ：□□轮推□神□□□□辅检查：西诊断： ：中诊断：医生：急诊医生提示您：病。第二节急诊留观记录书写内容及要求1．留观记录要另页纸张书写。2．急诊患者因病情不能离院又不能立即住院而需要留院观察治疗时，应该书写急诊留观记录时间应具体到分钟记录内容及要求同入院病历的病程记录。3急诊留观记录要求留观患者在院24小时内完成每天应有2次查房记录，患者留观24小时内应有主治医师查房记录，48（72）小时内应有副主任医师及以上医生的查房记录。病情变化时，随时处置并书写记录。4．留观患者需要会诊时，应及时完成会诊记录（参照会诊记录书写格式及要求，并请会诊医师签名以示负责。5．急诊留观记录应注明患者的最终去向（收住院、死亡、转院、病情好转回家、自动离院等，应记录患者离院时的病情及随诊要求，必要时请患者及家属签名。第三节急诊抢救记录书写内容及要求急诊抢救记录是针对患者来院即病情紧急或危重需要立即进行抢救的诊疗记录要求详细记录抢救经过及病情变化情况时间应具体到分钟如因抢救危急重症患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。具体包括以下内容：1．一般项目：姓名、性别、年龄，因(主诉)于×年×月×日×时×分收入急诊抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。2、。3．各种化验检查结果。4．中医诊断、西医诊断。5．抢救计划及经过。（1况的等)。（2）详细记录用药(包括特殊用药)名称、剂量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。（3记录上级医师在抢救过程中的指示及会诊医师意见并注意标注时间。（4）向患者家属交代病情，记录与患者家属谈话的内容