腹内疝的临床与影像分析

关于腹内疝的临床与影像分析第1页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三腹内疝(internalabdominalhernia)定义：是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜的正常或异常的孔道、裂隙而异位（特定的解剖基础，疝内容物多为小肠）疝孔：正常解剖结构（如裂孔、隐窝和陷凹）或先天性异常、手术、创伤、感染和循环异常导致肠系膜和脏层腹膜的病理性缺损诱因：导致腹内压突然升高的因素即屏气用力、剧烈活动、外伤（多为腹部挤压伤）等疝口大小及隐窝/裂隙深浅决定疝是否可复第2页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三特点临床少见，表现不典型，且多认识不足——术前早期准确诊断困难进展快，病情险恶，延误病情后果严重临床较为棘手的难题，影像科急诊不常见且容易漏诊和误诊的疾病早期影像学检查并及时、正确诊断至关重要人民卫生出版社，2003：411．AJR,2006,186(3):703-717.国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329．中华普通外科杂志,2007,22(5):350-352.中国医学影像学杂志,2013,19(3):226.第3页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三分型先天性(CIAH)和获得性疝(AIAH)先天性发育缺陷与缺血有关获得性腹内疝为主要类型，多有手术、腹内炎症、损伤、腹内压上升及医源性因素，其发病率随着手术的广泛开展逐年上升。年龄偏大、住院时间偏长、容易发生肠坏死、术后死亡率偏高为其特点假疝（无疝囊）:指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的先天性腹内疝与后天性腹内疝国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329．RadioGraphics，2005，25：997-1015．第4页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三分类（按部位）十二指肠旁疝(paraduodenalhernia，53％)；盲肠周围疝（pericecalhernia，13％)；网膜孔疝或Winslow孔疝(foramenofWinslowhernia，8％)肠系膜裂孔疝(transmesenterichernia，8％)；乙状结肠周围疝(sigmoidrecesshernia，6％)；吻合口后方疝(5％)；大网膜裂孔疝(omentalsachernia，1％~4％)；此外尚有膀胱上疝、子宫阔韧带疝、Douglas窝疝等。国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329．RadioGraphics，2005，25：997-1015．第5页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三临床表现大多数以急腹症就诊，有急性或间歇性肠梗阻表现先天性腹内疝典型表现为童年时期即已开始的慢性间歇性腹痛体查：视诊可及胃肠型、蠕动波；听诊可有肠鸣音亢进、气过水声等，后期肠鸣音减弱或消失；触诊可有腊肠状或位置固定的压痛性包块，压痛、反跳痛、板状腹等腹膜刺激征，甚至感染性休克表现；若出现肠坏死时，腹腔穿刺可有血性腹水。中华放射学杂志,2007,41(6):619-622.第6页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三影像学检查方法：腹部B超、X线和CT腹内疝主要表现为肠梗阻征象，影像表现依内疝发生的部位不同、疝入组织不一样、时间的短长而异超声相比于X线检查对肠梗阻的诊断具优势（如评价部位、原因及并发的肠缺血/肠坏死、动态观察肠管蠕动、腹腔积液及其量和性质）Blachar等报道CT敏感性和特异性分别为63％和76％文献报道腹腔镜在疾病探查及手术过程中以其高效的诊断及微创的优势成为腹内疝诊断和治疗的首选中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6(1):30-33.第7页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三影像诊断要点腹内疝征象：肠管异位征象、肠梗阻征象、占位征象、鸟嘴征（疝口处肠管受压呈“鸟嘴状”狭窄）、缆绳征/漩涡征（肠系膜及血管牵拉、纠集、移位并充血水肿）绞窄性小肠梗阻征象：①直接征象：肠系膜血管闭塞、不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈“云雾征”；②间接征象：肠壁明显增厚呈“靶征”，肠壁强化不均、弱强化或不强化，肠腔血性渗液，肠壁、肠系膜出血（甚至形成血肿）；③并发症征象：肠壁间/肠系膜积气征、肠系膜静脉和(或)门静脉气栓征、腹水（血性腹水）和(或)气腹。第8页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三一、十二指肠旁疝（paraduodenalhernia）是指肠管等结构疝入十二指肠旁左侧的Landzert’s隐窝或右侧的Waldeyer’s陷窝，分左、右两型，左侧多见，占75％左侧十二指肠旁疝：疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间右侧十二指肠旁疝：疝囊位于十二指肠降段后下方，可达右侧结肠系膜深面第9页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三Case1

左侧十二指肠旁疝（合并小肠扭转）M，21y下腹部疼痛6+小时（肠管异位与梗阻征、占位征、鸟嘴征、缆绳征）第11页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三取下腹部正中切口长约12cm，逐层入腹，以一次性皮肤牵开器保护切口，腹腔内未见明显积液，腹膜未见结节，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、膀胱未见明显异常。探查见空肠起始段屈氏韧带间隙松弛，并有一约3.0cm×4.0cm大小间隙，除回肠末端50cm小肠外，其余小肠经此间隙疝入结肠脾曲后方，并扭转，观察疝入肠管颜色暗红，将小肠肠管还纳并将扭转复位后，肠管颜色逐渐恢复红润，肠蠕动良好，探查小肠及全结肠未见明显占位性病变。手术记录第12页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三Case2左侧十二指肠旁疝

F,80y腹痛1+周

（合并空肠多发脂肪瘤并小肠型肠套叠）第13页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三Case3右侧十二指肠旁疝

F,56y晕厥伴腹痛1+周第14页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三二、经肠系膜疝（Transmesenterichernia）定义：肠系膜局部先天性或继发性（炎症、医源性、创伤等）致的缺损所引起的腹内疝，无疝囊分小肠系膜疝和大网膜疝CT表现：疝入的肠袢紧邻腹壁无网膜脂肪被覆、“鸟嘴征”、肠梗阻征象、“漩涡征”/“缆绳征”第15页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三Case4小肠系膜裂孔疝

M,77y腹痛3天

（五年前癌根治术食管-空肠Roux-en-y吻合术）第16页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三Case5大网膜裂孔疝F，35y腹痛腹胀1天

疝入的肠袢紧邻腹壁聚集成簇（无网膜脂肪被覆）第17页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三三、肠粘连束带内疝（adhesivebandhernia）是指腹腔内粘连系带和腹、盆壁有多个附着点时就形成了束带状的腔隙，当腹内压发生改变时，蠕动的肠管可以疝入到该腔隙中，形成腹内疝第18页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三Case6肠粘连束带内疝

F，35y腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天，4年前剖宫产术史第19页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三Case7肠粘连束带内疝

M，74y腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1+天（肠管异位与梗阻征、占位征、缆绳征）第20页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三四、盲肠周围疝（Pericecalhernia）盲肠周围疝约占全部内疝的13％，先天或后天性盲肠周围的腹膜皱襞形成4个不同的隐窝：回盲上隐窝、回盲下隐窝、盲肠后隐窝以及结肠旁沟，右结肠旁沟疝最常见CT表现:盲肠及升结肠区域一簇固定扩张的小肠肠袢形成的肠管异位与梗阻征、占位征、鸟嘴征、缆绳征第21页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三Case8盲肠周围疝

F，4y间歇性腹痛伴呕吐1天第22页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三五、网膜孔疝（foramenofWinslowhernia）即Winslow孔疝，多因网膜孔扩大，肠系膜过长或升结肠系膜残存而致的肠襻活动度过大，以及升结肠未与壁层腹膜融合引起疝内容物多为小肠(60％～70％)，其次是回肠末端、盲肠和升结肠(25％～30％)，极少数是横结肠、网膜和胆囊疝孔和疝囊分别为网膜孔和小网膜囊。第23页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三影像表现立位或仰卧位腹平片可于小网膜囊区见圆或弧形肠气影和气液平面，并使胃左前移位，肠梗阻征象可不明显。CT征象：

(1)肠系膜位于下腔和门静脉之间；

(2)肝下间隙可见2个或更多肠攀，小网膜囊内有气液平面,并呈鸟嘴状指向网膜孔；

(3)当疝内容物为升结肠时，右侧腹腔无升结肠；当疝入物为胆囊,胆道造影可显示其移位。第24页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三腹内疝影像诊断要点腹内疝征象

肠管异位肠梗阻征象

占位征象

鸟嘴征（疝口处肠管受压呈“鸟嘴状”狭窄）

缆绳征/漩涡征（肠系膜及血管牵拉、纠集、移位并充血水肿）第25页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三鉴别诊断肠粘连所致的急性小肠梗阻：梗阻部位移行带光滑，无肠袢拥挤、成团、移位等异位与占位征象；增强扫描CTA肠系膜血管走行正常肠扭转所致的急性小肠梗阻：肠扭转没有疝口，没有肠管疝入疝囊或腔隙（腹内疝也可发生肠扭转，两者均有肠袢移位征象）第26页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三治疗方法关键在于早诊断急腹症情况下宜尽早手术治疗，尽早复位，失活肠段应切除，封闭异常裂孔或隐窝，切除粘连带等；同时确保生命体征平稳在条件许可下，早期首选腹腔镜探查、治疗，但肠梗阻部位较低，有大段肠管病变及复杂、广泛致密粘连情况下腹腔镜下手术较困难第27页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期