心力衰竭课件-参考

（HeartFailure）心力衰竭1定义：是由于心脏任何结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体（肺淤血和外周水肿）2心血管疾病发展的不同阶段危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段

（中间终点）

高血压 左室肥厚冠心病(MI、心绞痛)心力衰竭血脂异常 颈动脉增厚肾脏损害肾功能衰竭糖尿病微蛋白尿脑卒中卒中后功能障碍吸烟血管斑块形成血管顺应性及弹性降低3心血管疾病流行病学研究

全球每年有1700万人死于心脏病和其他心血管疾病，约占全球死亡人数的1/3。

----世界卫生组织在2004年9月26日第5个“世界心脏日”日内瓦公报-----中国心血管病报告20064心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.2年，女性为5.4年。5心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456诊断后存活年6病因（Causes）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原发性心肌损害

2.心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%; 其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志2003,30(1):24-277诱因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluidoverload）4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动（PhysicalandEmotionalExcesses)5.环境、气候的急剧变化（EnvironmentalExcesses)6.心脏负荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当（Inappropriatetherapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等8心力衰竭的病理生理一、代偿机制Frank-Starling机制(前负荷)心肌肥厚（后负荷）神经体液的代偿机制二、心力衰竭时各种体液因子的改变三、心脏舒张功能不全四、心肌损害和心室重构9心衰的病理生理心肌受损左室射血功能↓心脏毒性外周循环血管收缩血流动力学改变心脏重塑和左室功能进行性恶化心衰症状发病率和死亡率激活交感神经系统、RAAS系统、内皮素以及其它内分泌系统10心力衰竭时各种体液因子的改变心钠肽（ANP）脑钠肽（BNP）精氨酸加压素（AVP）内皮素（endothelin）11临床类型（FormsofHeartFailure）1.

根据发展速度

分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根据发生部位分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根据发生机制可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）4.根据心排血量可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根据症状

可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）

12急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制急性/慢性心力衰竭13左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征单纯右心衰主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之出现为全心衰左心衰/右心衰/全心衰14收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环/体循环淤血的表现舒张性心衰指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血收缩性/舒张性心力衰竭15慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）16左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.肺循环淤血为主的症状(1)

呼吸困难（RespiratoryDistress,Breathlessness）

劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状

主要为疲乏无力(Fatigueandweakness)、发绀(Cyanosis)等。3.体征：(1)心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律（Gallopsounds）(3)肺罗音（PulmonaryRales）包括湿罗音（bubblingrales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉（PulsesAlternates）(5)原有心脏病的体征17右心衰竭

主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。体征：

(1)

颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，HepatojugularReflux肝颈返流征

(2)充血性肝肿大（CongestiveHepatomegaly）和压痛

(3)水肿（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音18全心衰竭

左、右心衰的临床表现同时存在。

当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。19实验室检查(LaboratoryFindings)

1.X线检查（ChestRoentgenogram）

2.超声心动图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。

3.血脑利钠肽

3.心电图（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振显像（MagneticResonanceImaging）

5.运动试验（Exercisetesting）

6.创伤性血液动力学检查(InterventionalCatheterization）20实验检查

超声检查心脏结构心脏功能21超声心动图1、心腔大小、瓣膜结构与功能2、估计心功能收缩功能：射血分数（EF值）舒张功能

E峰：舒张早期心室充盈速度最大值

A峰：舒张晚期心室充盈最大值正常人E/A值>1.2，舒张功能不全E/A值<1.2

2223实验检查X线检查心影大小及外形肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状24

D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.25血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别实验检查26NT-proBNPBNP（Brain-typeNatriureticPeptide）：脑型利钠肽（脑钠肽）NT-proBNP：氨基末端脑钠肽前体Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18min室壁应力t1/2=60-120min27BNP和NT-proBNP急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：

BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL阴性预测值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良

心衰标志物

28诊断和鉴别诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据病因-诱因-症状-体征-实验检查29诊断及鉴别诊断[鉴别诊断]1、左心衰竭引起的呼吸困难：支气管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水肿：肾性水肿心包积液、缩窄性心包炎肝硬化30心功能分级（FunctionalClassification） NYHA分级（1964年修订）Ⅰ级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II级体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。31HF分级/期分级定义预后Ⅰ级无症状，活动不受限5年死亡率20％Ⅱ级日常活动轻微受限1年死亡率3％-25%Ⅲ级轻微日常活动即出现明显症状1年死亡率10％-45％Ⅳ级休息时即出现心衰症状1年死亡率40％-50％*PalliativeCareforPatientsWithHeartFailureJAMAVol.291No.20,May26,2004纽约心脏学会(NYHA)分级与预后*32（NYHA）心功能的分级和心衰的分度心功能分为四级，心衰分为三度：

I级、II级、III级、IV级

I度、II度、III度33HF分级/期分级定义预后Ⅰ级无症状，活动不受限5年死亡率20％Ⅱ级日常活动轻微受限1年死亡率3％-25%Ⅲ级轻微日常活动即出现明显症状1年死亡率10％-45％Ⅳ级休息时即出现心衰症状1年死亡率40％-50％*PalliativeCareforPatientsWithHeartFailureJAMAVol.291No.20,May26,2004纽约心脏学会(NYHA)分级与预后*34治疗（Management）

治疗原则

1.去除充血性心衰发生发展的始动机制—

原发病的治疗

2.避免适应不良—

拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大

3.缓解心功能异常—

减轻心脏负荷，增加心排血量

治疗目的

1.缓解症状

2.提高运动耐量，改善生活质量

3.防止心肌损害进一步加重

4.降低死亡率35心力衰竭：治疗模式的转变收缩力下降和泵功能障碍治疗使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄心肌进行性重构、心功能受损治疗使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂、ARBs常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗植入式心脏复律除颤器(ICDs)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助装置(LVADs)、各种泵1950’s-1960’s1980’s-血液动力学模式神经内分泌模式36二、治疗方法（一）病因治疗（二）减轻心脏负荷

休息控制钠盐摄入

利尿剂的应用

注意：水电解质紊乱

血管扩张剂的应用

制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（AT1）、哌唑嗪37冠脉介入治疗心脏瓣膜置换术基础心脏病的治疗38（三）正性肌力药物

洋地黄类药物非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂（四）ACEIARBs

全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限期的终生应用。39（五）ß受体阻滞剂NYHAII-III级应给予β受体阻滞剂（六）醛固酮受体拮抗剂安体舒通---螺内酯阻断醛固酮效应402014年心衰治疗指南药物推出“金三角”（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）41慢性心衰治疗药物可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）（5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）42可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者（1）利尿剂（Ⅰ，C）：（2）地高辛（Ⅱa，B）43可能有害而不予推荐的药物：（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。442014年指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤

第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。45467.其它血液超滤双心室起搏除颤器心室辅助装置：主动脉内球囊反搏，经皮心肺支持系统心脏移植47双心室起搏除颤器治疗心衰48器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）

49心衰患者的临床评估临床评估临床状况评估治疗评估心脏病性质及程度判断心力衰竭的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价治疗效果的评估疾病进展的评估预后的评定505152急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）急性左心衰竭53基本概念急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为表现的临床综合征发病前可以有或无基础心脏病史起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重通常危及患者的生命，需紧急处理

54急性心衰的流行病学1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。55急性左心衰竭的常见病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等56急性左心衰竭的常见病因

3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)57临床表现（ClinicalManifestations）主要表现为急性肺水肿

1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。

2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。58急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图

Q波2、胸部x线检查心影可以不大3、超声心动图

EF可以正常4、动脉血气分析

5、心肌坏死标志物

TNT等有无心肌坏死6.、心衰标志物

BNP鉴别呼吸困难59BNP和NT-proBNP急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：

BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL阴性预测值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良

心衰标志物

60病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NT-proBNPNT-proBNP<300pg/mLNT-proBNP灰色区域

NT-proBNP>450pg/mL--<50岁>900pg/mL--50-75岁>1800pg/mL-->75岁充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭可能,其他检查充血性心力衰竭高度可能Bayes-GenisA.RevEspCardiol200561急性左心衰竭的诊断流程6262治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救（一）抢救措施（二）确定并治疗诱因（三）基本病因的诊断和治疗63抢救措施1.体位：病人取坐位，两腿下垂

2.吸氧：高流量氧气吸入（10～20L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）

3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护

4.

吗啡静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（5～10mg）

645.

快速利尿速尿（呋塞米，静注20～40mg）6.血管扩张剂

硝普钠12.5-25g/minivdrip

硝酸甘油10g/minivd