慢性髓系白血病(CML)诊疗常规

慢性髓系白血病(CML)诊疗常规病史采集患者多有乏力、低热、多汗或盗汗、腹胀、腹部包快、体重减轻等症状；少数病人以急变为首发表现，一般状况较差，有重度贫血、血小板减少、巨脾；二、查体1．全身检查：体温、脉博、呼吸、血压、神志、有无贫血、胸骨压痛、肝脾淋巴结肿大；当白细胞显著增高时，可有呼吸困难、阴茎异常勃起(男性患者)、眼底充血及出血；

2．重点：脾脏触诊（手法轻柔）。检查项目：三大常规、肝肾功能、血糖、心肌酶谱、电解质六项血型、术前八项及凝血四项骨髓细胞学检查、中性粒细胞碱性磷酸酶染色（必要时骨髓活检检查）4、染色体核型分析，FISH、Q-PCR检测BCR–ABL融合基因5、若进入加速或急变期需行免疫分型、ABL激酶区点突变检测。6、影像学检查（腹部B超及胸部X线，必要时胸部CT检查）、心电图。诊断分期及预后分组1、诊断标准:典型的临床表现，有ph染色体或有bcr-abl融合基因阳性2、分期：⑴慢性期：周血或骨髓中原始细胞<10%;没有达到诊断加速期或急变期标准。⑵加速期：符合下列任何一项：外周血或骨髓中原始细胞在10%-19%；外周嗜碱细胞≧20%，与治疗无关的持续血小板减少（<100×109/L）或治疗无效的持续性血小板数增高（>1000×109/L）；细胞遗传学有克隆演变；治疗无效的进行性白细胞数增加和脾肿大。⑶急变期：外周血或骨髓有核细胞中原始细胞占≧20%；骨髓活检原始细胞聚集；髓外原始细胞浸润。诊断书写：应包括3个方面：病名、分期、评分；例：慢性粒细胞白血病-慢性期3、预后评估：初诊病人应行Sokal评分=EXP[0.0116×(年龄－43.4)+0.0345×(脾－7.51)+0.188×〔(血小板/700)2－0.563〕+0.0887×(原粒－2.10)

]相对危险度：积分总和＜0.8为低危；

0.8-1.2为中危；

>1.2为高危WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphiodTissue.2008.治疗CML慢性期的诊疗2.CML-AP或BC初始治疗二代TKI的选择：3.异基因干细胞移植适应症（符合下列情况者可考虑行HSCT）：①新诊断的CML儿童和青年患者，成人初诊患者强烈要求行移植者；②慢性期患者，如果Sokal评分高危而移植EBMT风险积分≤2；③对于标准的伊马替尼治疗失败的慢性期患者：3个月时未达到血液学缓解；6个月时未达到任何细胞遗传学反应；12个月时未达到部分细胞遗传学缓解；18个月时未达到完全细胞遗传学反应；或治疗过程的任何时候丧失原来的血液学或细胞遗传学反应；④在伊马替尼治疗中出现T315I突变的患者⑤对二代TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有患者⑥加速期或急变期的患者4.干扰素适应症及方案适应症：TKI耐药、不耐受且不适合SCT的CML-CP患者；由于经济原因无法承担TKI治疗的，包括一线治疗选择和TKI治疗后二线治疗患者。方案：干扰素-a3～5×106U/m2·d±阿糖胞苷15～20mg/m2·d，每月7～10天;或羟基脲(据血象调整剂量)；或高三尖杉酯碱2.5mg/m2·d，每月7-14天治疗。干扰素治疗监测：5.妊娠期间确诊CML的患者：CML患者妊娠管理女性患者：①在伊马替尼治疗期间应避孕并避免哺乳；②意外妊娠患者：应立即中断服用伊马替尼，采取白细胞分离术（适用于妊娠全程）和/或INF-α（妊娠3个月后）等治疗，直至分娩，避免哺乳，尽早重新开始服用伊马替尼；孕3个月以上者继续服用伊马替尼并继续妊娠，同时严密监测胎儿发育情况，一旦发现异常终止妊娠。男性患者：①男性患者应用TKI期间为使配偶受孕，无需停药，但有报道伊马替尼可使精子减少，可在开始TKI治疗前冻存精子；②计划妊娠前，男女双方应首先除外影响受孕的男科或妇科疾病。急症治处理白细胞瘀滞症处理：①白细胞单采;②并用羟基脲，1-2gTIDPO，碳酸氢钠注射液125ml-250mlQDVD，别嘌醇片0.1TIDPO，加强补液，嘱患者多饮水（大于2000ml/天），保持尿量2500ml/日以上，据血象调整羟基脲用量。阴茎异常勃起处理：局部冰敷，泌尿外科会诊；应尽可能地在24h内采取包括外科处理、化疗及血细胞分离等有效手段解除病理性勃起状态；勃起时间超过24小时，应立即手术。CML-CP治疗反应的定义:完全血液学反应(CHR):WBC<10×109/L,PLT<450×109/L

;外周血中无髓系不成熟细胞，嗜碱细胞<5%；骨髓中原始细胞<5%；无疾病症状、体征，可触及的脾肿大消失；细胞遗传学反应（CyR）完全细胞遗传学反应(CCyR)

Ph阳性率＝0%部分细胞遗传学反应(PCyR)

Ph阳性率＝1%～35%微小细胞遗传学反应(MCyR)

Ph阳性率＝36%～90%无反应：Ph阳性率>90%主要分子遗传学反应(MM