急性髓系白血病诊疗常规

成人急性髓系白血病(AML)诊疗常规采集病史和查体：年龄；职业暴露及环境暴露；此前有无血液病史（主要指MDS、MPD等）；是否为治疗相关性白血病（包括放疗、化疗）；有无胸骨压痛；有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）；有无髓外浸润（主要指CNSL）。检查项目（主要针对初诊患者，复治患者酌减）：三大常规、血型、肝功能、肾功能、血糖、电解质及心肌酶谱；有发热患者查CRP。乙肝两对半、抗HIV、HCV-Ab、梅毒血清学实验，肝功异常、HBs-Ag、HBc-Ab、HBe-Ag、HBe-Ab阳性者加查乙肝病毒DNA定量。凝血四项＋D-二聚体、FDP、3P试验等。细菌学检查（视感染部位酌情）：咽、鼻拭子培养；皮肤、粘膜破溃炎症处，应做局部拭子培养；疑肛周感染者，行肛拭子培养；下呼吸道感染者做痰培养；泌尿系及肠道感染者做尿、粪培养；寒战、高热原因未明者，应做外周血或导管血培养2～3次，且宜在使用抗菌素前抽取。骨髓穿刺明确白血病MICM分型：骨髓涂片细胞学检查；留取肝素抗凝标本3管各5ml（肝素盐水:骨髓液≈1:3），分别行流式细胞术、染色体核型分析、FISH；留取EDTA抗凝（血常规管）标本1管行PCR检查。（上述标本送血液科实验室，具体项目请示上级医生决定）腰穿查脑脊液压力、留标本送常规、生化、细胞学检查（送血液科实验室），无中枢神经系统损害表现者，从诱导缓解后开始第一次腰穿。心电图、胸片（尽可能行胸部CT）、腹部B超（必要时行MRI、超声心动图等检查）。诊断诊断应包括：结合FAB分型、免疫分型、细胞遗传学分型、分子遗传学分型或分子生物学分型，复治患者应写明疗效。例：急性非淋巴细胞白血病-M5b（伴淋系抗原表达）、t(9;11)、MLL（＋）、CR1。预后和分层因素（一）AML不良预后因素年龄≥60岁；此前有骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性疾病病史；治疗相关性或继发性AML；高白细胞（≥100×109/L）；合并CNSL；伴有预后差的染色体核型或分子生物学标志；诱导化疗2个疗程未达完全缓解。（二）根据细胞遗传学和分子学异常的预后分级指标预后等级细胞遗传学分子学异常预后好inv16或t(16;16)t(8;21)，t(15;17)正常核型伴有NPM1突变或孤立的CEBPA突变，且无FLT3预后中等正常核型＋8，t(9;11)其他异常t(8;21)，inv16，t(16;16)伴c-KIT突变预后差复杂核型（≥3种）-5，5q-，-7，7q-11q23，除外t(9;11)Inv3，t(3;3)，t(6;9)，t(9;22)正常核型伴有FLT3-ITD突变，且无NPM1突变根据年龄、前驱血液病史及预后等级制定化疗方案具体方案及流程见附图、附表。AML患者中枢神经系统白血病(CNSL)的预防和治疗AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病(ALL)，发生率一般<3％。不建议在诊断时即对无症状的患者行腰穿检查。有神经系统症状或体征的患者应先行CT/MRI检查，排除神经系统出血、感染、创伤或原发中枢神经系统肿瘤。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞数量的措施解决。此后在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰椎穿刺。（一）诊断时有神经系统症状、体征患者的处理1．影像学检查未发现肿块形成的患者可行腰穿检查，脑脊液检查阴性的患者可以观察；如症状持续应复查腰穿。脑脊液检查阳性的患者应鞘注化疗药物，每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共用4～6周。2．影像学检查发现肿块形成或有颅内高压表现的患者应首先明确病变性质，确诊神经系统绿色瘤的患者强烈主张首先采用放射治疗，继以鞘注化疗药物，每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共4～6周。(二)第1次完全缓解后脑脊液检查阳性但无症状患者的处理对无症状但脑脊液检查阳性的患者应给予化疗药物鞘注，每周2次，直至脑脊液正常。若患者即将接受大剂量Ara-C治疗，可于化疗完成后开始药物鞘注，直至脑脊液恢复正常。(三)第1次完全缓解后脑脊液检查阴性患者的处理WBC≥100×109/L或AML-M4和M5或双表型患者，每个疗程鞘注化疗药物l～2次，共4～6次（采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰椎穿刺次数）。其余患者不再特别强调腰椎穿刺、鞘注化疗药物的次数。七、支持治疗1、感染的防治：依据当地微生物流行和耐药情况，以及患者的自身状况来选择合适的抗生素。和氟康唑相比，泊沙康唑可以显著降低真菌感染的发生率，同其他阿唑类（如伏立康唑）、棘白霉素类、二性霉素B疗效相似。因为阿唑类药物能影响其他药物代谢、增加毒性，故在使用蒽环类和吉西他滨化疗时，应尽量避免使用。2、集落刺激因子：老年患者化疗结束后可考虑应用集落刺激因子，需要注意的是，此类药物应用后会干扰骨髓检查结果，因此在评估骨髓缓解情况前，至少要停用GM-CSF或G-CSF7天。3、血制品：（1）、应输注去白细胞的血液制品，接受免疫抑制剂治疗（福达拉滨、HSCT）的患者应输注辐照血或应用白细胞滤器；（2）、输血指征：Hb≤80g/L或有贫血症状时可输注红细胞；血小板≤10×109/L或有出血体征时应输注血小板；（3）、拟行HSCT的患者应筛查血制品的CMV；（4）、提倡积极互助献血。4、肿瘤溶解的预防：利尿水化，碱化尿液（高磷血症时禁用），别嘌醇。5、大剂量阿糖胞苷：（1）、所有应用大剂量阿糖胞苷的患者应给予盐水或糖皮质激素滴眼液滴双眼，每天4次，直到阿糖胞苷结束后24小时。（2）、接受大剂量阿糖胞苷化疗的患者（尤其合并肾损害者）有发生小脑毒性的风险，故每次应用阿糖胞苷前应进行神经系统评估，包括检测有无眼球震颤、言语不清、辨距困难等。（3）、由于肿瘤溶解导致血肌酐快速升高的患者，应暂停大剂量阿糖胞苷，直到肌酐恢复正常。（4）、发生小脑毒性的患者，应停用阿糖胞苷，以后的化疗不要再尝试大剂量阿糖胞苷。附表1：血液科常用化疗方案及剂量（化疗医嘱须经上级医师审核后提交）标准剂量阿糖胞苷诱导方案：含阿糖胞苷(Ara-C)、蒽环类药物[包括柔红霉素(DNR)、去甲氧柔红霉素(IDA)等]和蒽醌类药物[米托蒽醌（NVT/Mit）]的方案(即3十7方案)：DA方案药物用法时间柔红霉素DNR45～60mg/m2IV或VDd1-3阿糖胞苷Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7IA方案药物用法时间去甲氧柔红霉素IDA8～12mg/m2IV或VDd1-3Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7MA方案药物用法时间米托蒽醌MIT6～10mg/m2IV或VDd1-3Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7Ara-C加高三尖杉酯碱(HHT)方案(HA)HA方案药物用法时间HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7以HA联合其他药物组成的方案。HAD方案药物用法时间HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7DNR30～40mg/m2IV或VDd1-3HAA方案药物用法时间HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7ACL20~40mg/dIV或VDd1-3HAM方案药物用法时间HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7MIT6～10mg/m2IV或VDd1-3HAE方案药物用法时间HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7VP16/VM26100mg/m2VDd1-5含中剂量Ara-C的治疗方案：DNR+MDAC药物用法时间DNR40~45mg/m2IVd1-3Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3ACL+MDAC药物用法时间ACL14mg/m2IVd1-7Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3IDA+MDAC药物用法时间IDA8~12mg/m2IVd1-3Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3HHT+MDAC药物用法时间HHT4mg/m2VD或2～2.5mg/m2VDd1-3d1-7Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3MIT+MDAC药物用法时间MIT6~10mg/m2IVd1-3Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3VP16/VM26+MDAC药物用法时间VP16/VM26150/100mg/m2IVd1-3Ara-C1~2g/m2q12hVDd1-3FA及FLAG方案药物用法时间G-CSF*300μg/d皮下注射d0-5Flu30mg/m2IV（30min内完成）d1-5Ara-C1~2g/m2VD（FLU后4小时开始，维持≥3小时）d1-5*：FA方案中不加G-CSF中大剂量Ara-C单药的治疗方案：HiDAC药物用法时间Ara-C2~3g/m2q12hVDd1-3或d1、3、5小剂量预激化疗方案CAG方案、CHG方案、CMG方案药物用法时间G-CSF300μg/d皮下注射d0-14ACLACLHHTMIT7mg/m2IV或14mg/m2IV或1mg/m2VD或2mg/dIV或VDd1-8d1-4d1-14d1-5或7Ara-C10~12.5mg/m2q12h皮下注射d1-14注：G-CSF在白细胞>20G/L时停用标准剂量Ara-C方案（即3＋7方案）联合鬼臼类药物方案DAE方案药物用法时间柔红霉素DNR45～60mg/m2IV或VDd1-3阿糖胞苷Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7VP16或VM2675～100mg/m2VD或50～75mg/m2VDd1-5d1-5IAE方案药物用法时间去甲氧柔红霉素IDA8～12mg/m2IV或VDd1-3Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7VP16或VM2675～100mg/m2VD或50～75mg/m2VDd1-5d1-5MAE方案药物用法时间米托蒽醌MIT6～10mg/m2IV或VDd1-3Ara-C100~200mg/m2持续IV或VDd1-7VP16或VM2675～100mg/m2VD或50～75mg/m2VDd1-5d1-