麻醉专业培训-神经肌肉功能监测

神经肌肉功能的监测没有麻醉的痛苦岁月现代麻醉的里程碑肌松药的应用现代麻醉的新纪元

Griffth&Johnson

蒙特利尔加拿大1942.1.23131例临床应用筒箭毒的报告

（1943Cullen）主要内容肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理神经肌肉功能监测的目的肌松效应监测的原理及方法神经肌肉接头功能监测的临床应用合理安全使用肌松药和拮抗药主要内容肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理神经肌肉功能监测的目的肌松效应监测的原理及方法神经肌肉接头功能监测的临床应用合理安全使用肌松药和拮抗药神经肌肉接头形态储存Ach囊泡线粒体轴索浆可释入Ach囊泡突轴前激活区突触间隙粘多糖，含胆碱酯酶第二间隙丰富受体肌肉第二间隙神经肌肉接头的结构神经肌肉兴奋的传导Ach是神经肌肉传递信息的神经递质神经冲动传递至运动神经末梢，Ach释放Ach与受体结合引离子通道开放钠离子和钙离子内流形成动作电位兴奋收缩偶联乙酰胆碱分解，受体恢复静息状态肌松药的作用机制非去极化肌松药

与Ach竞争乙酰胆碱受体，阻止Ach与受体结合去极化肌松药

与Ach受体结合引肌肉收缩

肌松药占据受体，阻止Ach与受体结合

药物被分解和排泄，受体功能恢复主要内容肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理神经肌肉功能监测的目的肌松效应监测的原理及方法神经肌肉接头功能监测的临床应用合理安全使用肌松药和拮抗药神经肌肉传递功能监测目的： 肌松药用量个体化 根据手术需要调节肌松程度 选择最佳插管时间和拮抗时间 判断术后呼吸抑制原因 诊断II相阻滞 研究比较不同肌松药的临床药效

防止残余肌松作用的危害

建议作神经肌肉功能监测的病人：

肝、肾功能差，全身情况差 重症肌无力、肌无力综合征 支气管哮喘、严重心脏病者

（不宜用新斯的明拮抗） 过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损接近临界水平 ICU长时间反复应用肌松药神经肌肉功能监测的目的确切了解肌肉收缩功能状态确定给予肌松药或拮抗剂的剂量鉴别术呼吸困难的原因主要内容肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理神经肌肉功能监测的目的肌松效应监测的原理及方法神经肌肉接头功能监测的临床应用合理安全使用肌松药和拮抗药监测肌松效应的原理正常情况下，刺激外周运动神经时，只要强度超过阈值，肌肉便会产生最大收缩，且不随刺激电流增加而变化。一旦收缩力降低，表明神经肌肉接受阻刺激可引起局部疼痛和不适感磁性刺激无局部疼痛感，但电容充电需耗时，不能提供短时间连续重复刺激间接机械效应：神经刺激器、肌松监测仪其它方法：

肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌 呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量

X线：横膈的活动监测神经肌肉功能的方法肌松监测仪加速度仪刺激神经引起肌收缩效应：

牛顿第二定律：力=质量×加速度 因此，利用加速度仪测定位移而产生的加速度，可以间接反映肌收缩效应。是目前常用的肌收缩功能的监测方法。神经刺激的种类单刺激(SS)强直刺激(TS)四个成串刺激(TOF)强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)双短强直刺激(DBS)单次刺激单次刺激（singletwichstimulation,SS） 采用刺激频率为0.1Hz或1.0Hz，记录与标准值之间变化的%。定标100%50%25%起效时间无反应期恢复指数OnsetTimesFollowingaSingleED95Dose

ofRelaxantsofIntermediateDuration去极化阻滞非去极化阻滞注药强直刺激强直刺激（tetanicstimulation,TS） 持续刺激采用刺激频率为50Hz，时间为5秒。非去极化阻滞出现衰减，去极化阻滞不出现衰减。强直刺激后易化四个成串刺激四个成串刺激（train-of-four,TOF） 是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.2~0.3ms的矩形波组成的成串刺激，连续时其间距为10~12秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。非去极化阻滞100500Train-Of-Four(TOF)fadingT1T2T3T4去极化阻滞强直刺激后计数强直刺激后计数（post-tetaniccount,PTC）

PTC的组成是先为50Hz的强直刺激持续5秒钟，间隔3秒后用1Hz的单刺激15次，观察SS出现的次数。 在TOF没有反应时使用。双重爆发刺激双重爆发刺激（doubleburststimulation,DBS）：是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激志组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波。手感或目测来监测肌张力的恢复。与TOF有较好的相关性。非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个弱。采用DBS用手触可提高TOFR分辨率至0.6水平。通常有经验者仅能分辨<0.4。

神经刺激器电极和刺激部位合适和持续稳定的刺激条件是神经肌肉兴奋传递功能结果正确和可靠的保证。

1、刺激是否符合的接近生理要求

2、刺激种类能否达到目的刺激电极皮肤表面电极

电阻较大，受皮肤表面油脂、

毛发的影响皮直针形电极 电阻小、需电流小，但易损伤刺激神经部位前臂近腕侧刺激尺神经，观察拇内收肌的反应。腓骨头处刺激腓神经，引起足背屈。刺激面神经（紧靠耳屏部）观察额肌、眼轮匝肌的收缩反应。临床应用 在围术期应用神经刺激器监测神经肌肉兴奋传递功能，应根据围手术期不同阶段和不同监测目的而选用不同的刺激种类和方式。监测不同肌松药的阻滞性质去极化阻滞的特点：

1.有肌纤维成束收缩

2.强直刺激和TOF后无衰减

3.无强直衰减后易化

4.为非去极化肌松药所拮抗

5.不为抗胆碱酯酶药所拮抗和逆转非去极化阻滞的特点：

1.没有肌纤维成束收缩

2.强直刺激后出现衰减

3.强直衰减后出易化

4.为去极化肌松药所拮抗

5.TOF刺激出现衰减

6.为抗胆碱酯酶药所拮抗和逆转监测不同肌松药的阻滞性质不同性质阻滞作用的特点特点非去极化阻滞去极化阻滞Ⅱ相阻滞阻滞起效前肌纤维成束收缩无有强直刺激时肌力出现衰减有无有强直刺激衰减后出现易化有无四个成串刺激出现衰减有无有拮抗药物去极化肌松药抗胆碱酯酶药非去极化肌松药抗胆碱酯酶药不同刺激种类在围术期中的应用术前

1.0Hz的SS确定超强刺激

0.1Hz的SS或TOF定标(对照值) SS或TOF连续监测起效时间术中

SS和/或TOF连续监测 腹部手术SS10%或TOFT1

对要保持膈肌活动消失者 PTC1~2

咳嗽消失PTC0个术后 使用TOF，TS，DBS。

TOF的T4出现表示肌松恢复将开始 可用拮抗药加速恢复

TOF仅出现两个应小心使用拮抗

TOFR达0.9时术后无残余肌松

DBS触感能辨出衰减，约TOF为0.6临床表现与TOF的关系：

TOFR0.40：潮气量已基本恢复正常

TOFR0.60：肺活量和吸气力低于正常 睁大眼睛，伸舌，抬头3秒

TOFR0.70~0.75：抬头5秒，握力较低肌张力充分恢复的临床表现： 睁眼、伸舌、有效咳嗽、握力不减、抬头5秒以上，VC15~20ml/kg，吸气压20~25cmH2O。围术期各类刺激的应用刺激种类围术期应用SS确定超强刺激（1.0Hz）气管插管时肌松程度监测（0.1）TOF气管插管时肌松程度监测维持术中肌松和恢复期监测术后恢复室肌松消退监测PTC肌松无效应期维持深度肌松预测SS和TOF出现的时间DBS术后肌松消退的感观判断单次刺激的肌颤搐高度与肌松程度的关系与对照值比较（％）肌松程度100无肌松现象50轻度肌松，VT与VC减少40轻度肌松，可施行不需充分肌松的手术25中度肌松，腹肌松驰，可施行腹部手术5横膈无活动，下