医疗-教学讲解课件

ppt课件1第二周期医院评审暨综合评价标准医疗管理部分的补充意见ppt课件2增加临床路径管理的检查和要求

从2011年开始，省厅将临床路径管理纳入二级以上医院“十大指标”宏观监管考核内容，实行责任目标管理。实施临床路径管理病种指标为：

三级综合医院≥30个病种（承担卫生部试点的三级医院≥50种）

三级专科医院≥10个病种

二级综合医院≥20个病种

二级专科专科医院≥5个病种凡未开展临床路径管理工作的单位，不得申报等级评审，并取消当年评先评优资格ppt课件3增加临床路径管理的检查和要求

按照要求，推行临床路径管理诊疗模式：河南省转发卫生部办公厅

《关于印发临床路径管理试点工作评估方案的通知》

（豫卫医[2010]82号）（卫办医政发[2010]56号）

《河南省卫生厅关于进一步推进临床路径管理试点工作的通知》

（豫卫医〔2011〕33号）

ppt课件4增加临床路径管理的检查和要求

医院成立由院长任组长、分管院长任副组长、各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的临床路径管理工作领导小组，制定工作目标和实施方案及相关管理制度，完善工作机制ppt课件5增加临床路径管理的检查和要求

按照卫生部下发的临床路径标准，结合本院试点专业和工作实际制定切实可行的临床路径实施标准，提高临床路径实施成功率，减少出径率，控制退出率建立内部监督机制，加强对患者从入院到出院全过程的环节监控，严格按照既定临床路径，按时实施诊查、治疗、护理方案和措施建立临床路径管理评估制度，每月对实施病种进行评估，对各专业病种临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性进行评价，及时修正、补充和完善临床路径表单ppt课件6增加临床路径管理的检查和要求

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临床科室结合实际情况，建立健全临床路径管理工作制度，将临床路径管理纳入本科室医疗质量管理体系

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严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明

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定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析ppt课件7增加临床路径管理的检查和要求

（二）临床非手术科室质量管理第5项（三）手术科室质量管理第7项查阅非手术科室和手术科室各两个病种的各4份纳入临床路径管理的病历，一份病历不达标扣1分ppt课件8增加首次病程记录的书写要求

（一）基础环节医疗质量第4项第2小项中增加；按照病历书写基本规范要求书写首次病程记录，病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三部分内容详实具体，不符合要求者为首次病程记录不规范，一份扣1分ppt课件9增加首次病程记录的书写要求病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排ppt课件10强调三级和四级手术均需进行术前讨论

（三）手术科室质量管理第2项查阅5份运行病历，核对中增加三级以上手术是否进行术前讨论，发现一份三级或四级手术未进行术前讨论扣1分ppt课件11增加手术病历中关于

手术风险评估和手术安全核查

（三）手术科室质量管理第3项第1小项中增加重点核查手术风险评估表和手术安全核查表的填写是否完整真实，缺少一份记录扣1分，一份填写有缺陷扣0.5分ppt课件12增加及时更新医疗安全规章制度

（三）手术科室质量管理：第2项中增加对手术分级管理制度的核查第3项中增加对围手术期患者安全管理制度的核查无相关制度或制度未及时更新一项扣1分ppt课件13增加门诊辅助科室应急设备与人员

急救技术水平检查

（五）急诊医疗质量管理第3项第3小项中增加对门诊辅助科室如输液大厅、放射科、超声检查室等科室的急救设备和人员急救技术水平的检查一处缺少一种急救设备如吸氧、吸痰、简易呼吸气囊和抢救药品扣0.5分，一人不会应用上述急救设备急救、进行胸外心脏按压和通知急诊医师者扣1分ppt课件14增加介入治疗按手术模式管理要求

（七）介入科（室）诊疗质量管理第3项中增加查阅介入治疗（包括心血管介入治疗）病历2份无术前讨论记录、手术记录、手术安全核查记录等一项扣0.5分ppt课件15河南省医疗机构医疗核心制度河南省卫生厅王秀萍ppt课件16《医院工作制度与人员岗位职责》

卫生部医疗服务监管司二○一○年九月ppt课件17第二章临床部门工作制度急诊科工作制度抢救科室工作制度急诊观察室制度门诊工作制度处方制度病历书写制度查房制度医嘱制度医疗质量管理制度查对制度会诊制度转院、转科制度病例讨论制度值班与交接班制度手术室管理制度围手术期管理制度（试行）麻醉科工作制度麻醉恢复室管理制度（试行）医疗安全（不良）事件自愿报告制度（试行）医疗技术管理制度（试行）患者评估管理制度手术（有创操作）分级管理制度（试行）危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）首诊负责制（试行）约束器具使用制度（试行）急危重患者抢救及报告制度（试行）血液净化室工作制度（试行）住院病历环节质量与时限基本要求（试行）预防保健科工作制度中医科工作制度重症医学科（ICU）管理制度（试行）重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度（试行）ppt课件181.首诊负责制度2.医师查房制度3.医嘱制度4.处方制度5.医疗查对制度6.医师值班和交接班制度7.病历书写与管理制度8.医患沟通和知情同意告知制度9.患者身份和腕带识别制度10.临床危急值报告制度11.临床诊疗管理制度12.围手术期患者安全管理制度13.手术分级管理制度14.手术安全核查制度15.手术风险评估制度16.病例讨论制度17.会诊、转科和转院制度18.危重患者抢救制度19.侵入性诊疗操作管理制度20.医疗技术准入和管理制度21.抗菌药物分级应用22.临床输血管理制度ppt课件19《医患沟通和知情同意告知制度》《患者身份和腕带识别制度》《临床危急值报告制度》《临床诊疗管理制度》《手术安全核查制度》《手术风险评估制度》《侵入性诊疗操作管理制度》《医疗技术准入制度》《抗菌药物分级应用制度》《临床输血管理制度》ppt课件20《首诊负责制度》

第一次接诊的医师为首诊医师，首诊医师对接诊患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等负责ppt课件211、门诊医师首诊负责制度患者到门诊就诊，确认为多科疾病或非本科疾病时，首诊医师完成本专科疾病的诊疗后，负责告知患者到相关专科就诊患者在诊疗过程中需再次复诊，首诊医师负责告知自己的坐诊时间和患者的复诊时间《首诊负责制度》ppt课件22老弱或需要特殊照顾的患者需要化验检查、住院诊疗时，首诊医师负责联系医务人员护送。患者出现病危或特殊情况时，首诊医师及时处置，向门诊办公室报告，必要时陪同患者前往急诊科或入住病区《首诊负责制度》ppt课件23

2、急诊科医师首诊负责制度首诊医师负责实施对危重患者的救治，多科疾病的患者负责组织相关科室和人员会诊，或报告职能管理部门组织会诊，决定患者收住的科室和病区《首诊负责制度》ppt课件24急危重患者需到其它科室检查时，首诊医师负责安排医务人员陪同检查；需要住院时，首诊医师负责联系病房，安排医务人员陪同将患者送到病房，缩短在途中的时间需要立即手术的急诊患者，首诊医师负责联系手术室和麻醉科作好手术准备，安排医护人员护送患者至手术室，并与手术医师作好交接工作《首诊负责制度》ppt课件25需转院诊治的急危重患者，首诊医师负责报告上级医师或医院总值班，联系转诊医院，告知患者亲属并签署知情同意书后，安排转院首诊医师按照急诊突发事件、绿色通道和复合伤首诊处理流程报告突发事件，处置复合伤、急性心肌梗死、急性脑血管病、急性肺栓塞、急腹症等患者《首诊负责制度》ppt课件26《医师查房制度》1、临床科室和病区建立三级医师诊治体系，实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度

2、患者住院30分钟内有医师诊查，急诊住院患者立即诊查。住院医师在患者住院8小时内进行查看和诊疗，主管医师在48小时内查看并提出诊疗意见，主任（副主任）医师在72小时内查看患者，对患者的诊断、治疗、处置提出指导意见ppt课件273、住院医师和值班医师随时观察急、危、重患者的病情变化并及时处置，需要时请上级医师诊查指导

4、上级医师查房须有住院医师和进修实习医师参加。主任（副主任）医师查房每周2次，主治医师查房每日1次。住院医师对所诊治的患者实行24小时负责制，每日早晚查房《医师查房制度》ppt课件285、医疗组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房

6、上一级医师查房前，下级医师做好准备工作，如病历、X线片、检查报告及检查器材；上级医师查房时，下级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及需要解决的问题；上级医师查房时对诊断、鉴别诊断、治疗和预后做出明确的指示《医师查房制度》ppt课件297、医师查房内容住院医师查房：重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时查看病情稳定的一般患者；查看化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开具和核对当天的医嘱并确定执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；书写医疗文书，对进修实习医师书写的医疗文书进行修改和签名；询问、检查患者饮食等生活情况，征求患者对医疗、饮食等方面的意见《医师查房制度》ppt课件30主治医师查房：对所诊治患者进行系统查房，尤其对新住院、急、危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见，决定手术及检查治疗；倾听患者的陈述，进行医患沟通和医疗告知；检查住院医师书写的入院记录和重要医疗文书，进行修改、审核和签名；了解患者病情变化，征求患者和其亲属对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院、转院等《医师查房制度》ppt课件31科主任或主任（副主任）医师查房：重点解决疑难问题；审查对新住院、重、危症患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作《医师查房制度》ppt课件328、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师的查房记录每周不少于2次，其中主任（副主任）医师查房记录每周不少于1次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上级查房医师的姓名和专业技术职务，记录中有查房指示，上级医师签名予以确认；由上级医师本人书写的查房记录，签名时须有专业技术职务显示《医师查房制度》ppt课件33《医嘱制度》

医嘱是医师在医疗活动中下达的书面医学指令。医师在医疗活动中需开具医嘱，医嘱内容由护士或医师实施，医嘱执行完毕后由执行者签名ppt课件341、医嘱由主管医师或经治医师在医疗活动前开具，抢救时或值班期间可由值班医师开具。手术中或抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，护士应保留空安瓿并在抢救记录本上记载口头医嘱执行情况，抢救结束后医师即刻根据救治情况补开医嘱

2、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱为需每日执行的医嘱，当医师开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱《医嘱制度》ppt课件353、医嘱内容准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改

4、长期医嘱开具错误时，直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名使其失效；取消临时医嘱时，在医嘱左侧标注红色“取消”字样，并在执行栏内或医嘱右侧用红笔签名《医嘱制度》ppt课件365、长期医嘱超过2页，危重症或特殊患者超过3页时需重整医嘱；重整医嘱时在原长期医嘱终末行下方划一红线，在另页长期医嘱栏首行书写“重整医嘱”，标明开具的日期时间并由医师签名，将未停止的长期医嘱按原开具的日期和时间抄写在长期医嘱单上，其下方接着开具新的长期医嘱

6、手术、分娩或转科后须重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱时在原长期医嘱终末行下方划一红线，在红线下方或另页长期医嘱单上重新开具长期医嘱《医嘱制度》ppt课件377、长期医嘱内每日1次的用药于次日执行，每日2次的用药延迟半日执行

8、手术医嘱和药物皮试开具在临时医嘱栏内，药物皮试单独一行书写。开具检验检查医嘱的同时，须开具相应的检验检查申请单《医嘱制度》ppt课件389、患者住院后及时开具医嘱，手术或转科后及时重新开具长期医嘱，需延迟执行的临时医嘱，在医嘱中注明执行时间并向护士告知清楚

10、患者转科时，需在长期医嘱栏内开具转科医嘱；患者出院时，需在长期医嘱栏内开具出院医嘱；死亡患者可开具“出院”或“死亡出院”医嘱，不得开具“死亡”医嘱

《医嘱制度》ppt课件39《处方制度》

患者在门（急）诊就诊，进行诊断治疗需要用药时，接诊医师须开具处方，患者凭处方划价交费后到药房取药。患者持普通处方可到医院外购药ppt课件401、接诊医师根据诊治需要开具处方，成人患者开具普通处方，急诊患者开具急诊处方，14岁以下患者开具儿科处方。使用电子处方时须同时打印纸质处方，医师签名

2、医师开具的处方在当日有效，特殊情况下经医师签名可延长有效期，处方有效期最长不超过3天《处方制度》ppt课件413、医师开具的处方须做到内容完整，书写临床诊断，开具通用药名、剂型、单药剂量、总量、用法，处方签名与药剂科的留样签名一致

4、每张处方开具的药品不超过5种，药品总量不超过一周；有特殊使用要求的药物，取药后应向患者交待注意事项《处方制度》ppt课件425、有麻醉处方权并在药房签名留样的医师，方能开具麻醉和第一类精神药品处方。医师开具麻醉药品和第一类精神药品时，使用淡红色专用处方

6、医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方时，须按照卫生部《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》，严格掌握用药指征。住院患者使用麻醉和精神药品时，主治医师须开具麻醉和精神药品处方《处方制度》ppt课件437、麻醉和第一类精神药品处方用药量，注射剂处方为一次用量，其它剂型处方不得超过3日用量，控缓释制剂处方不得超过7日用量。盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，限于二级以上医院内使用，盐酸哌替啶处方为一次用量，限于医疗机构内使用《处方制度》ppt课件448、癌性疼痛患者或中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师需建立相应病历，患者或其家属签署相关知情同意书，病历中保存相关的诊断证明（二级以上医院）、患者和代办人员的有效身份证明复印件后，方可开具麻醉和第一类精神药品处方《处方制度》ppt课件459、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量，其他剂型处方不得超过7日用量，控缓释制剂处方不得超过15日用量

10、医师开具第二类精神药品处方时，使用右上角标注“精二”的白色处方，一般不得超过7日用量，急诊开具一般不得超过3日用量，对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但须注明理由《处方制度》ppt课件46《医疗查对制度》

为保证医疗安全，医师在进行医疗活动时，应执行医疗查对相关规定，避免医疗不良事件发生ppt课件471、医师在开具医嘱或在电脑上录入医嘱时，查对患者的姓名、性别、床号、住院号和临床诊断

2、医师在手术前，查对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方式及麻醉用药，对称部位脏器手术时查对患侧与健侧《医疗查对制度》ppt课件483、手术取出的标本，填写病理送检单前与手术巡回护士共同查对标本与手术患者的姓名、性别、手术诊断和住院号

4、进行临床诊疗操作前，查对患者姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、诊疗操作名称和诊疗部位《医疗查对制度》ppt课件495、进行临床诊疗操作时，须查对灭菌包包外化学指示物上的灭菌日期、失效日期和灭菌包内化学指示物的颜色变化，确认诊疗器械的无菌状态；查对所用麻醉药品的名称、质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用

6、临床诊疗操作所获取的标本，送检前须查对化验单上的患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、临床诊断与化验项目《医疗查对制度》ppt课件50《医师值班和交接班制度》

一、急诊科24小时处于工作状态，安排医师值班并执行交接班制度，及时处置各种情况，确保急诊患者医疗安全和诊疗的需要

1、值班医师在值班期间，不得离开工作及值班区域。值班医师到值班室休息时，通知急诊科分诊护士，有急诊或观察患者病情变化时随时到位诊察ppt课件512、遇到疑难问题时，值班医师及时请示上级医师或医院总值班，急诊科上级医师或医院总值班接到请求时，及时解决疑难问题

3、对急诊抢救室和重症监护室的危重患者，值班医师和上级医师定时巡视，及时查看，做到恰当的诊断和治疗《医师值班和交接班制度》ppt课件524、接班医师需准时到达急诊科医疗岗位。接班医师未接班时，交班医师不得离开值班岗位

5、接班医师与交班医师共同巡视抢救室、观察室、重症监护室，做到危重患者床边交班，书写交接班记录，交待未尽事宜

6、急诊科医师参加每日晨间急诊科交班，夜间值班医师向全科人员汇报值班期间情况《医师值班和交接班制度》ppt课件53

二、临床病区安排医师值班和交接班，及时处置患者各种情况，确保病区医疗安全和诊疗需要

1、病区医师值班病区实行24小时医师值班制，可安排连班和夜班或24小时值班。各临床科室须安排本院执业医师值班，进修医师不得单独值班《医师值班和交接班制度》ppt课件54上班时间新收住院和已住院患者的病情变化由主管医师或经治医师负责处置，值班医师负责下班期间和公休日及节假日新住院和已住院患者病情变化的处置和记录，值班的主治医师及主（副）主任医师负责值班期间的科间会诊、急会诊《医师值班和交接班制度》ppt课件55病区安排一线值班医师，病区或科室安排二线和三线值班医师。一线值班医师为取得执业证书的医师，二线值班医师为中高级专业技术职务医师，三线值班医师为高级专业技术职务医师。进修医师和研究生值班时须在本院医师指导下进行医疗工作《医师值班和交接班制度》ppt课件56一线值班医师在诊疗活动中遇到困难或疑问时，及时请示二线值班医师，二线值班医师及时指导处理。二线值班医师不能解决时，请三线值班医师指导处理。遇有需主管医师协同处理的特殊问题，主管医师积极配合；遇有需要行政领导解决的问题时，及时报告医院总值班、科主任或职能管理部门《医师值班和交接班制度》ppt课件57值班医师须坚守岗位，一、二线值班医师夜间在值班室留宿，值班期间认真履行职责，保证诊疗工作不间断顺利进行。值班医师在得到护士关于本辖区患者病情报告时，立即前往，及时诊治，严禁未诊查患者下达医嘱《医师值班和交接班制度》ppt课件58值班医师不得擅自离开工作岗位。如有急诊抢救、会诊等离开病区时，应向值班护士说明去向及联系方式。三线值班医师可住家中，留下联系方式，接到请求时立即前往值班医师不能“一岗双责”，如值班的同时坐门诊、做预约手术等；值班医师做急诊手术时，应安排其他值班医师（如二线、三线值班医师或备班医师）处理病区急诊事项《医师值班和交接班制度》ppt课件592、病区医师交接班接班医师须按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，巡视病房，了解患者情况，接受并完成交班医师和各级医师交办的医疗工作交接班时，接班医师应与交班医师一起巡视病房，对危重患者床前交班，并在交接班本上签名，注明日期和时间。特殊及危重患者病情和处理事项应记入交接班本《医师值班和交接班制度》ppt课件60夜间值班医师负责次日早晨的交班并书写交接班记录，在病区全体医师晨会上报告值班期间病区患者的情况。周日和节假日可行值班医师交接班接班医师未到岗时，值班医师不得离开病区，禁止出现脱班、空岗和值班期间饮酒、娱乐等现象《医师值班和交接班制度》ppt课件61

三、交接班记录要求

1、急诊科和病区设有专用交接班记录本，每日值班交接记录不少于一页，标明交接的日期和时间

2、病区交接班记录的一般项目包括住院患者数、新住院和转入患者数、手术患者数和危重患者数等

《医师值班和交接班制度》ppt课件62

3、病区需交班的患者包括新住院及转入、病危、当日手术和值班期间病情发生变化的患者，以及主治医师认为需要交班的患者

4、交班患者均需标明患者姓名、性别、年龄、床号和住院号

5、新住院患者记录入院情况、初步诊断和值班期间的病情变化及处理；病危患者记录临床诊断和值班期间的病情变化及处理；手术患者记录术后诊断和值班期间的病情变化及处理；住院患者值班期间出现病情变化时，记录其临床诊断、病情变化及诊治结果《医师值班和交接班制度》ppt课件636、病区交接班记录由一线和二线值班的交班和接班医师分别签名，进修或实习医师书写的交接班记录须有本院执业医师签名

7、急诊科和病区交接班记录保存一年

附件：医师交接班记录本样例《医师值班和交接班制度》ppt课件64《病历书写与管理制度》

一、病历书写

1、按照卫生部《病历书写基本规范》的内容和时限要求，及时完成住院患者的医疗文书记录病历中的首次病程记录、手术同意书、术前小结、术后（产后）记录、抢救记录、有创操作记录、输血治疗同意书等重要记录内容，须由医院执业医师书写或上级医师审核签名。手术记录由主刀手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有主刀手术医师签名ppt课件65入院记录于患者住院24小时内完成，上级医师审核签名在48小时内完成。首次病程记录于患者住院8小时内完成，急诊住院者于2小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明患者住院48小时内有上级医师查房记录，每周有2次上级医师查房记录。非上级医师书写的查房记录，上级医师在48小时内审核签名《病历书写与管理制度》ppt课件66患者住院3天内，每日有病程记录。病危患者每日记有病程记录，病重患者隔日记有病程记录，病情稳定患者至少每3天记一次病程记录。出院当日记有病程记录化验单、报告单、配发血报告单及时粘贴，严禁丢失。外院医疗文书如作为诊断和治疗依据的，须将相关内容记入病程记录，同时将医疗文书附于本院病历中。外院的影像或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，请本院相关专科医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中《病历书写与管理制度》ppt课件672、病历重点内容要求危重病历和死亡病历中有危重医嘱、医师和患者亲属双方签名的病危病重通知书及抢救（死亡情况）记录会诊和转科病历中有会诊医嘱、会诊时间、会诊意见，以及会诊意见在病程记录或转科记录中的显示《病历书写与管理制度》ppt课件68手术病历中有术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录、手术和麻醉同意书，三级和四级手术有术前讨论记录产科分娩病历中有孕妇的产程记录或剖宫产手术记录，新生儿的出生记录、病程记录、医嘱、体温单和出院记录，或新生儿的转科记载《病历书写与管理制度》ppt课件69输血病历中有备血医嘱和输血医嘱、输血治疗同意书、病程记录中有关输血的记载、输血记录单（配发血报告单）及血袋标签；手术中输血病历中有术前备血医嘱和术中输血医嘱，以及手术安全核查记录、手术护理记录、麻醉记录、手术记录及术后记录中有关输血情况的记载《病历书写与管理制度》ppt课件703、应用文字处理软件编辑生成并打印的病历应当符合卫生部《病历书写基本规范》和病历保存的要求按照卫生部《病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名《病历书写与管理制度》ppt课件71统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求编辑过程中按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改《病历书写与管理制度》ppt课件724、电子病历内容按照卫生部《电子病历书写规范》执行，电子病历系统应具有以下功能：为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限。医务人员采用身份标识登录完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名《病历书写与管理制度》ppt课件73设置医务人员审查、修改的权限和时限。医务人员修改时，系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。具有严格的复制管理功能《病历书写与管理制度》ppt课件74

二、病历管理

1、加强运行病历和归档病历的安全保管，防止损坏、丢失、被盗等

2、出院病历在3天内收回病案室归档，特殊病历如死亡病历、典型教学病历的归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案《病历书写与管理制度》ppt课件753、复印病历由患者家属持相关手续和证件到病案室复印。复印病历或复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行

4、病历出现重要缺项的为丙级病历。重要缺项为未在规定时间内完成或缺少手术记录、麻醉记录、入院记录、首次病程记录、术后记录、抢救和死亡记录、死亡讨论记录、手术或输血治疗同意书等重要相关记录者《病历书写与管理制度》ppt课件765、医院设有病历质量管理组织，进行“四级”病历质量控制并定期开展工作一级质控：科主任、病案委员（中高级专业技术职务的医师）、病区护士长组成质控组，负责本科室或病区病历质量检查二级质控：职能管理部门负责对医院门（急）诊病历、运行和归档病历每月进行抽查《病历书写与管理制度》ppt课件77三级质控：病案室专职病历质量管理医师负责对全部归档病历进行检查和评定四级质控：医院病历质量管理委员会至少每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，重视对病历内涵质量的审查

《病历书写与管理制度》ppt课件78《医患沟通和知情同意告知制度》

为建立良好的医患关系，保护双方的合法权益，在医疗服务过程中应按规定进行医患沟通，对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况进行告知，患者在知情的前提下有选择、接受与拒绝的权利ppt课件79

一、与患者或其亲属沟通要求

1、在遵守保护性医疗制度的前提下，直接与患者进行沟通；不利于患者的信息，可与患者指定的亲属沟通；沟通的内容及患者或其亲属的意见及时记录，并请患者或其亲属阅读后认可签名《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件802、下列情况下应进行与患者或其亲属沟通住院时沟通：介绍主管医师，了解患者需求，告知入院诊断、尚需进行的检查项目、费用、前期准备等《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件81诊断不明时沟通：说明未确诊的原因和进一步采取的诊断措施，组织的会诊和进一步检查的项目、意义、风险和费用，检查如果存在人体伤害或痛苦，告知伤害或痛苦的程度及恢复时间确定疾病诊断时沟通（包括增加或修正诊断）：告知确诊疾病的治疗方案、预计疗效、风险、费用及预后等《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件82调换主管医师或责任护士时沟通：交接的医师或护士共同与患者沟通，告知调换的原因，介绍接班的医师或护士，听取患者或其亲属的意见和要求出院时沟通：征求患者意见，进行满意度调查，告知出院后注意事项、复诊或随访时间地点等《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件83

二、患者知情同意告知要求

1、根据诊疗操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或履行患者书面知情同意手续

2、由患者本人或其亲属（监护人）、委托代理人行使知情同意权。对不具备完全民事行为能力的患者，由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件843、医疗机构列出对患者执行书面“知情同意”的目录，由主管医师用易懂的方式和语言告知患者，履行签字同意手续

4、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师告知患者拟施行手术、麻醉的相关情况，由患者或其亲属签署同意手术、麻醉的意见《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件855、新开展的医疗技术、输血以及其他特殊检查治疗前必须签署知情同意书。主管医师向患者或其亲属告知相关情况，由患者或其亲属签署同意诊疗的意见

6、患者对检查治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师在病程中作详细记录，向患者或其亲属做出进一步解释；患者或其亲属再次拒绝接受处理等情况，在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件867、患者或其亲属执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者及其亲属或委托人在知情同意书上签字并注明不同意或拒绝

8、对急危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血及血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续，又无法与亲属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急报告科主任、院总值班或职能管理部门批准《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件879、当患者病情不许可而要求出院，经劝阻无效时，由患者或其亲属签署相关知情同意书，按“自动出院”办理

10、死亡患者进行尸体解剖病理检查前，须有患者直系亲属的签字同意；有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件88

三、患者沟通和知情同意告知记录的管理

1、有需要沟通的情况时，病历中有相应的沟通记录。沟通记录包括时间、地点，参加的医务人员和患者或其亲属姓名，沟通内容和结果，患者或其亲属签名

2、按规定需要患者或其亲属知情同意后才能进行的诊疗处置，在病历中有相应的知情同意告知记录《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件893、知情同意告知记录包括诊疗中的各种风险和发生概率，患者或其亲属签署的意见，包括同意、不同意或拒绝，并由患者或其亲属和医师双方签名，患者亲属签名时应标注亲属与患者的关系

4、医院建立和完善各个医疗环节服务流程的患者沟通和知情同意告知管理机制，保证沟通和知情同意告知的渠道畅通，落实患者沟通和知情同意告知的考核、评价、奖惩措施《医患沟通和知情同意告知制度》ppt课件90《患者身份和腕带识别制度》1、医疗机构应制定准确确认患者身份的制度和程序。在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份

2、确保对正确的患者实施正确的操作。实施手术、介入或有创诊疗操作前，实施者应亲自与患者或其亲属沟通ppt课件913、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间）的患者识别措施，以及在操作、用药、输血等各种诊疗工作时辨识患者的有效手段

4、“腕带”上标明患者的姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、过敏史等信息，并将腕带固定于患者肢体的统一位置《患者身份和腕带识别制度》ppt课件925、“腕带”填入的识别信息需经两个人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两个人核对

6、在诊疗工作前，须对患者、腕带和医嘱信息进行核对，确认准确无误后方可实施

7、对无法有效沟通，如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，必须使用“腕带”作为患者的识别标示。在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科必须实施“腕带”识别制度《患者身份和腕带识别制度》ppt课件93《临床危急值报告制度》1、临床“危急值”是指当这种检验检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则有可能出现严重后果

2、医疗机构建立适用的危急检验检查项目表，制定危急界限值，关注急诊科、重病监护病房、手术室等危重患者集中科室的样本结果ppt课件943、实验室和影像及功能检查科室建立处理、复核确认和报告危急值程序，出现危急值时予以实施，迅速通知急诊科或患者所在病区，并在《危急值报告登记本》上详细记录

4、实验室和影像及功能检查科室危急值的报告登记项目包括：日期与时间、患者姓名、病案号、科室、检验检查项目、危急值结果、临床接收人（接电话人）、报告者签名及备注等《临床危急值报告制度》ppt课件955、急诊科或病区人员接到危急值的报告后，迅速通知值班医师或主治医师，及时进行识别和处置，若所报告危急值与患者临床情况不符，应立即进行复查

6、急诊科和病区应建立《危急值报告接收登记本》，对接收到的危急值的报告日期和时间、患者姓名、检验检查项目、危急值结果、报告者进行登记，接收人和值班医师或主治医师签名《临床危急值报告制度》ppt课件967、值班医师或主管医师对危急值的识别、处置和复查结果在病程记录中有显示

8、医院定期检查“危急值报告制度”落实情况，对与报告和处置危急值有关的医务人员进行培训。对危急值的项目进行总结、修改、删除或增加，逐步建立检验检查医师制《临床危急值报告制度》ppt课件97《临床诊疗管理制度》

为规范临床诊疗过程管理，避免诊疗过度和诊疗不足，保障患者的医疗安全，医师在临床诊疗过程中应遵循以下原则ppt课件98

一、住院患者实行主管医师诊疗管理负责制，主管医师对患者的诊疗负责，当患者在病区内更换主治医师时应有交接记录二、专科疾病患者由专科资质的主管医师进行诊疗；其他专科疾病患者有相关专科医师会诊，主管医师依据会诊意见进行相关诊疗；主要疾病为其他专科疾病的患者，需转往相关的专科进行诊疗；超出医院诊治能力的患者应转往上级医院诊疗《临床诊疗管理制度》ppt课件99

三、危重症患者应收住有救治条件的病房，如抢救室和监护室进行救治；严重疾患或多脏器功能不全的患者需收住重症医学科进行诊疗四、专科疾病患者在诊疗过程中，应遵循相关专科疾病诊疗规范和诊疗指南，超出诊疗规范或诊疗指南时，需在病历中载明原因，并经病区主任医师或副主任医师同意《临床诊疗管理制度》ppt课件100

五、对卫生部已经公布临床路径的病种，应按公布的临床路径进行诊疗管理，如患者不能纳入临床路径管理时，应在病历中说明原因，并有主管医师和患者双方签署的知情同意书六、对临床的重点诊疗环节如手术、输血、产妇和新生儿、侵入性诊疗操作、病例讨论和使用抗菌药物及化疗药物，依照相关临床诊疗规范要求加强医疗安全管理七、医院应对临床诊疗管理情况进行定期检查，每季度公布检查结果并进行通报《临床诊疗管理制度》ppt课件101《围手术期患者安全管理制度》

围手术期是指自确定手术开始至手术后机体功能基本恢复的一段时期，包括术前、术中和术后三个阶段ppt课件102

一、术前安全管理

1、需要手术的患者，医师按照手术适应症要求，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）《围手术期患者安全管理制度》ppt课件1032、手术前手术医师和麻醉医师须亲自查看患者，掌握患者的临床情况，选择合适的手术和麻醉方式；并向患者及家属或授权代理人履行告知义务，包括患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得同意并由患者或授权代理人签字遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录《围手术期患者安全管理制度》ppt课件1043、三级和四级手术均进行术前讨论，并需有手术医师参加。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等，由科主任主持术前讨论，制订手术方案。依照手术分级管理要求确定有相关手术资质的医师，重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师、主任医师担任手术医师，并上报医务处备案

4、严格病房和手术室的交接、腕带识别制度落实等，准确核对患者的身份、拟行手术和手术部位，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况《围手术期患者安全管理制度》ppt课件105

二、术中安全管理

1、在麻醉前、手术前和手术结束时，由手术医师、麻醉医师和手术巡回护士三方，依据手术安全核查项目进行逐项核查并填写手术安全核查表

2、手术过程中，手术医师对患者负有完全责任，助手需按照手术医师要求协助手术。手术中发现疑难问题时，手术医师及时请示上级医师或科主任。麻醉医师严密监测处于麻醉状态下患者的生命体征《围手术期患者安全管理制度》ppt课件1063、手术中确须更改手术方案、更换手术医师或决定手术前未确定的脏器切除，以及使用贵重耗材等情况时，及时请示上级医师，并再次征得患者、家属或委托代理人同意并签字后实施

4、手术中对需手术切除的病变器官或组织进行认真核对，切除的病理标本须向患者、家属或委托代理人展示，并按要求及时处理，在标本容器上写明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单《围手术期患者安全管理制度》ppt课件1075、手术中需做快速冰冻切片时，手术医师和手术巡回护士对切除的标本和申请单进行核对；由手术室专人及时送达标本和取回病理报告，并经手术医师确认，保证手术范围和手术方式选择正确

6、参加手术的医务人员，要严格执行各项医疗技术操作常规；术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》《围手术期患者安全管理制度》ppt课件1087、在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后，手术巡回护士和器械护士共同对手术所用器械和敷料进行核查，并在手术护理记录单上分别签字。手术中植入的假体材料、器材的条形码及植入型器械的相关标识应贴在手术记录单的背面或专用粘贴单上

8、手术过程中麻醉医师和巡回护士要即时书写麻醉记录和手术护理记录单；手术结束时，手术医师、麻醉医师和巡回护士及时完成手术记录、麻醉记录和手术护理记录单的书写《围手术期患者安全管理制度》ppt课件109

三、术后安全管理

1、麻醉医师对麻醉后患者进行评估。对全麻术后患者，麻醉医师依照麻醉恢复标准确定患者去向（术后麻醉恢复室、病房或ICU）。由麻醉医师负责对全麻患者进行苏醒前的监测，确保麻醉恢复期的安全

2、麻醉医师、手术室护士与病房护士和值班医师进行交接和记录，确认各种引流管和填塞物安全有效，确认患者输注的液体、药品和血液及相关制品准确无误《围手术期患者安全管理制度》ppt课件1103、手术医师对术后需要特殊观察的项目及处置，如各种引流管和填塞物的处理，要明确记载于术后首次病程记录中

4、三级和四级手术或手术患者病情复杂时，手术医师应在术后24小时内查看患者，针对术后情况及时采取相关诊疗措施，保证患者的顺利康复

5、通过手术后监护及相关治疗和护理措施，保证手术恢复期的安全。对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行《围手术期患者安全管理制度》ppt课件111《手术分级管理制度》

根据手术的风险性和难易程度，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限一、依据《医疗技术临床应用管理办法》将手术分为四级ppt课件112一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术《手术分级管理制度》ppt课件113

二、根据手术医师的专业技术职务（或受聘职务），结合手术分级，规定不同级别手术医师的手术范围如下《手术分级管理制度》ppt课件114

住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术低年资副主任医师（担任副主任医师3年以内）：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术《手术分级管理制度》ppt课件115

高年资副主任医师（担任副主任医师3年以上）：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术主任医师：熟练完成各类手术，特别是开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术

所有手术医师均依法取得执业医师资格，且执业地点须在所属医疗机构，或按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）办理相关邀请手续《手术分级管理制度》ppt课件116

三、手术审批权限在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主治医师应当机立断，争分夺秒，在向上级医师和医院总值班汇报的同时积极抢救，以免延误抢救时机《手术分级管理制度》ppt课件1171、正常手术：三级和四级手术经科室进行术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批

2、特殊手术：经科室进行术前讨论，科主任审核签字后，上报职能管理部门备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。下列情况为特殊手术：

—

手术可能导致毁容或致残的

—

同一患者因并发症需再次手术的

—

高风险手术

—

本单位新开展的手术

—

无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术

—

患者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等

—

邀请外院医师会诊手术的《手术分级管理制度》ppt课件118

四、手术分级目录与手术医师的手术范围

1、医院对各科室开展的手术列出手术分级目录并定期进行修订和公布

2、医院对各科室的手术医师进行手术范围的资格认定并定期进行修订和公布《手术分级管理制度》ppt课件119《手术安全核查制度》1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术间前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创诊疗操作可参照执行

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查

4、手术安全核查由麻醉医师或手术医师主持，三方共同进行核查、逐项填写《手术安全核查表》，并分别签名ppt课件1205、实施手术安全核查的内容及流程麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对：

—

患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）

—

手术方式—

知情同意情况

—

手术部位与标识—

麻醉安全检查

—

皮肤是否完整—

术野皮肤准备

—

静脉通道建立情况—

患者过敏史

—

抗菌药物皮试结果—

术前备血情况

—

假体—

体内植入物

—

影像学资料《手术安全核查制度》ppt课件121手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行，并向手术医师和麻醉医师报告患者离开手术间前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容《手术安全核查制度》ppt课件1226、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室巡回护士与麻醉医师共同核查

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保存，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年《手术安全核查制度》ppt课件1239、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人

10、医疗机构相关职能管理部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实附：手术安全核查表样例《手术安全核查制度》ppt课件124《手术风险评估制度》

为了保障手术患者生命安全，手术医师、麻醉医师和手术巡回护士应根据患者临床资料，对拟施行手术风险与利弊进行综合评估，以保证手术效果，使患者得到及时、科学、有效的治疗ppt课件1251、所有手术患者都应进行手术风险评估

2、术前手术医师、麻醉医师、巡回护士对拟手术患者按照手术风险评估表内容逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名《手术风险评估制度》ppt课件126《手术风险评估制度》手术切口清洁程度：手术切口按照清洁程度分为四类

—Ⅰ类手术切口（清洁切口）

—Ⅱ类手术切口（清洁—污染切口）

—Ⅲ类手术切口（污染切口）

—Ⅳ类手术切口（感染切口）

ppt课件127麻醉分级（ASA分级）：

—P1（正常的患者）

—P2（患者有轻微的临床症状）

—P3（患者有明显的系统临床症状）

—P4（患者有明显系统临床症状且危及生命）

—P5（如果不手术患者将不能存活）

—P6（脑死亡）六级《手术风险评估制度》ppt课件128手术持续时间：分为手术在标准时间内完成组和手术超过标准时间完成组手术类别由麻醉师在相应部位标记《手术风险评估制度》ppt课件1293、手术医师根据评估内容计算手术风险分级。依据术前讨论结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，并做好术前知情同意告知，包括手术方案和手术可能面临的风险，由患者或其委托人同意签字

4、手术风险评估分级≥2级时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科后方可实施手术《手术风险评估制度》ppt课件1305、患者入院经手术风险评估，本院不能手术治疗或手术治疗效果不能肯定时，应及时与患者或其委托人沟通，做好必要的知情告知，协商在医院或转院手术治疗

6、急诊手术在相应部位标记。切口愈合与感染情况在患者出院后24小时内由主管医师填写附：手术风险评估表样例《手术风险评估制度》ppt课件131《病例讨论制度》

为保证医疗安全，须对术前病例、临床疑难病例和死亡病例进行会诊讨论。可组织病区、全科或院内讨论，必要时可邀请院外专家参加讨论ppt课件132

一、术前病例讨论

1、讨论病例由主管医师提出，或由科主任、职能管理部门指定。对过程较复杂、难度较大的三级手术和风险高、过程复杂、难度大的四级手术、新开展的手术和特殊手术必须进行术前病例讨论

2、术前病例讨论由科主任或上级医师主持，手术医师、护士长及有关人员参加，可请麻醉医师和手术护士参加《病例讨论制度》ppt课件1333、手术医师报告病例摘要，履行手术同意书签字情况，术前各项准备工作的完成情况和患者情况与要求

4、讨论内容包括术前诊断及其依据，手术适应证，手术方式、手术要点及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，麻醉方式的选择，手术室配合要求，术后注意事项《病例讨论制度》ppt课件1345、参加讨论医师在查看患者、查阅病历及相关资料后发表讨论意见，主持人进行总结性发言，确认经讨论达成的术前诊断、手术治疗等小结意见

6、主管医师负责安排书写讨论记录。在术前小结中，按术前病例讨论的小结意见进行记录。如未能及时手术，则将术前病例讨论的小结意见记录在病程记录中《病例讨论制度》ppt课件135

二、疑难病例讨论

1、讨论病例由主管医师提出，或由科主任、职能管理部门指定。住院后一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及特殊院内感染的患者须进行病例讨论

2、讨论由科主任或上级医师主持，主管医师、科内医师和有关人员参加《病例讨论制度》ppt课件1363、主管医师报告病例摘要，讨论医师查看患者，询问病情，进行体格检查，查阅相关资料，亦可在讨论前由医师各自查阅病历和查看患者

4、参加讨论医师对患者的诊断治疗及相关情况发表意见，主持人进行总结性发言，确认经过讨论达成的诊断、检查和治疗等小结意见内容

5、主管医师负责安排书写疑难病例讨论记录。在病程记录中，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况进行记载《病例讨论制度》ppt课件137

三、死亡病例讨论

1、住院患者（包括住院不足24小时）死亡，须在患者死亡后一周内进行讨论。特殊病例（包括存在医疗纠纷的病例）须在24小时内进行讨论。尸检病例待病理报告发出后1周内进行讨论

2、讨论由科主任或上级医师主持，科室医护人员和参与诊治的人员参加，必要时邀请职能管理部门派人参加《病例讨论制度》ppt课件1383、主管医师汇报病例摘要、诊治及抢救经过、初步认定的死亡原因及死亡诊断等，参加抢救的医师报告患者救治情况

4、参加讨论医师对死亡病例诊断治疗的合理性和经验教训发表意见，主持人进行总结性发言，对需要汲取的经验教训发表意见，并确认经过死亡病例讨论达成的死亡诊断和死亡原因等小结意见

5、主管医师负责安排书写讨论记录。在死亡记录中按照死亡病例讨论小结意见记录死亡诊断和死亡原因，并将死亡诊断和死亡原因记录在病案封面的出院诊断栏内《病例讨论制度》ppt课件139

四、病例讨论记录内容、格式与管理

1、病例讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持和参加人姓名和专业技术职务。讨论病例的患者姓名、住院号和病例摘要。分段记录讨论医师的发言，标出医师的姓名和专业技术职务。记录主持人小结意见。记录者和主管医师或主持人签名

2、参加讨论的医师不少于3位，不得仅表示“同意以上医师意见”，出现争议时由主持人进行协商

3、病例讨论记录一式两份，一份保存于住院病历中，一份保存于病例讨论记录本内

《病例讨论制度》ppt课件1404、三级和四级手术均需进行术前病例讨论，二级手术依据主治医师或科主任要求进行术前病例讨论，每个病区每月术前讨论不少于2次。三级医院非手术病区每月进行疑难病例讨论不少于2次，二级医院每月不少于1次。所有死亡的住院患者均须进行死亡病例讨论，当月无死亡病例时在死亡病例讨论记录本中予以标明

5、医疗机构可有选择性地对死亡病例、纠纷病例等进行全院学术性、回顾性、借鉴性的病例讨论，原则上每年不少于2次，由职能管理部门主持，医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员参加《病例讨论制度》ppt课件1416、病区设有专用的病例讨论记录本，记录本封面有病区名称、讨论病例的名称和使用起始至终止日期

7、病区的病例讨论记录本指定专人保管，除科室医师以外，未经医院和科主任同意，任何人不得查阅、摘录和复印病例讨论记录。病例讨论记录本在科室或病区保存2年附件：病例讨论记录本样例《病例讨论制度》ppt课件142《会诊、转科与转院制度》

为了保证医疗质量和医疗安全，患者所患疾病超出专科诊治范围时，应邀请其他专科医师进行会诊。患者主要疾病明确为非本专科疾病时，需转入相关专科诊治。患者所患疾病超出医院诊治能力时，需转入上级医院进一步诊治ppt课件143会诊制度1、会诊类型科间会诊：需要其他科室协助诊疗患者时，进行科间会诊。会诊由主管医师提出，开具会诊医嘱和会诊单，会诊单送交被邀请科室，应邀科室派中高级专业技术职务医师会诊科间急会诊：急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师或值班医师提出急会诊请求，开具急会诊医嘱同时电话通知相关科室；相关科室在接到急会诊通知后，派出高级专业技术职务医师会诊ppt课件144科间点名会诊：患者病情需要其他专科某位医师会诊时，由主管医师提出并与被点名会诊的医师联系同意后，开具会诊医嘱，填写会诊单，会诊单内写出邀请医师的姓名，被邀请的医师进行会诊全院会诊：病情疑难复杂需要多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者可全院会诊。全院会诊由科主任提出，职能管理部门安排。会诊科室将会诊患者的病例摘要、会诊目的和邀请人员报告职能管理部门，由职能管理部门通知有关科室医师参加会诊制度ppt课件145远程会诊：应下级医院要求，上级医院可安排相关专科的中高级专业技术职务医师应用电子视频进行网上会诊院外会诊：根据患者病情需要，医院可邀请院外医师会诊或派本院医师到院外会诊，院外会诊需有邀请函，经医院职能管理部门同意后进行会诊会诊制度ppt课件1462、会诊要求

会诊医师应为中高级专业技术职务医师，会诊时由主治医师介绍病情，陪同查看患者，听取会诊意见。会诊后由会诊医师在会诊单内填写会诊意见、会诊日期、签名并标注专业技术职务。急会诊时签署的会诊时间应具体到分钟会诊制度ppt课件1473、会诊管理病区设有会诊签收本，对会诊单的送达进行记录，会诊单送达时由应邀科室接收者签名，并注明接收时间常规会诊（科间会诊和点名会诊）的会诊单，由病区安排人员送到相关科室或病区，科间会诊和科间点名会诊在48小时内完成科间急会诊电话通知时，通知人和接话人互报姓名和通话完成时间，在会诊签收本上记录，会诊单上须标注“急”字和会诊邀请时间，应邀科室派出医师在10分钟内到达会诊，并在会诊结束后即刻完成会诊记录院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行会诊制度ppt课件1484、会诊记录会诊医嘱：会诊前均需开具会诊医嘱，写明邀请会诊的科室名称会诊记录书写要求：会诊记录应另页书写。邀请科室医师写出患者姓名、性别、年龄、床号、住院号，患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，科室名称、医师签名和注明日期；应邀科室医师写出会诊意见，医师签名并标注专业技术职务和签署日期。急会诊时应注明会诊具体时间申请会诊医师须将会诊意见和执行情况记载于当日或次日的病程记录中同时参加会诊的医师达3人以上时，按照病例讨论记录格式进行记录会诊制度ppt课件149转科制度1、患者需转科诊治时，首先经相关专科医师会诊，确定诊断并同意转科

2、转科前由转出病区经治医师或值班医师书写转出记录，开具转科医嘱

3、转科时，由转出病区医务人员护送患者到转入病区，向值班人员交接患者病情，并将住院病历送交转入病区ppt课件1504、危重患者转科，需向患者家属告知转科时的风险并签署同意书，做好患者转科途中的应急救治措施

5、转科后，转入病区的经治医师或值班医师及时查看患者，开具医嘱；经治医师于患者转入后24小时内完成转入记录

6、根据患者疾病诊治需要，由转出和转入科室或病区协商转科，特殊情况由职能管理部门协调确定，任何病区不得推诿患者拒绝转科转科制度ppt课件151转院制度1、患者需转院诊治时，由主管医师提出，经科主任审核，报医院总值班或相关职能科室批准

2、患者转院需经患者或其亲属同意，并签署知情同意书后进行

3、患者转院时，由患者亲属或医院联系上级医院，主管医师开具出院医嘱和转院诊断证明，书写病历摘要或出院小结随患者转出

4、危重患者转院时，医院应派医护人员护送，采取相应措施，保证患者途中的生命安全。患者在转院途中可能加重病情或死亡的，应暂留院内处置，待病情稳定后再行转院ppt课件152《危重患者抢救制度》

医院对危重患者做到及时抢救，尽可能挽救患者的生命，不断提高救治水平

1、医院制定有突发公共卫生事件应急预案，科室制定有常见危重病症抢救技术规范

2、对危重患者积极救治，上班时间由患者的经治医师负责，非上班时间或特殊情况（如经治医师做手术、门诊值班或休息等）由值班医师负责，重大抢救由科主任、职能管理部门或院领导进行组织和协调ppt课件1533、经治医师或值班医师根据患者的病危（病重）情况，及时与患者的亲属或关系人进行沟通，书面告知病危（病重）并由医患双方签名确认病危（病重）通知书。进行紧急抢救时，可先行口头告知，待病情稳定后再行书面病危告知及签名，并将口头告知情况记载于抢救记录内

4、抢救危重症患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员密切配合；抢救时医师可下达口头医嘱。抢救过程中做到边抢救边记录，记录时间具体到分钟。因抢救未能及时记录的，有关医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明《危重患者抢救制度》ppt课件1545、病区抢救室设备齐全、性能良好。抢救车和抢救用物及药品定期检查，保证可随时使用

6、抢救危重患者需要相关科室协助时，接到急会诊请求的科室（如心电图室、麻醉科、重症监护室）和抢救所需的化验、药品和急救设备需及时到位

7、辅助科室备有吸氧吸痰装置、简易呼吸气囊和急救药品，出现危重患者时及时抢救，同时呼叫急诊科或相关科室进行救治《危重患者抢救制度》ppt课件155《侵入性诊疗操作