中医内科学-胸痹课件

第二节胸痹中医内科学——心系病证胸痹概述定义

胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛：胸痹重证，心痛甚，手足青至节， 旦发夕死，夕发旦死。胸痹特点1.发病特征：中年以上，发病季节多在秋冬或冬春乍 寒乍暖时。2.症状：胸痛胸闷，性质以闷痛、隐痛、刺痛、灼 痛、窒息感为主，甚则心痛彻背，背痛彻 心，喘息不得卧。3.兼证：多伴有气短、乏力、自汗、心悸。4.诱因：常由情志刺激、饮食过饱、感受寒邪、 劳倦过度而诱发。5.疼痛时间：一般为数秒至15分钟之内。胸痹概述文献摘要

最早见于《内经》，《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。治疗胸痹“宣痹通阳”。★★胸痹概述范围

冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死)；心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病；慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。★★★胸痹病因病机寒邪内侵饮食失调情志失节劳倦内伤年迈体虚病因

胸痹病因病机寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振阴寒之邪侵袭

寒凝气滞、胸阳不展血行不畅、心脉痹阻胸痹病因病机饮食失调痰浊久留脾失健运心脉痹阻聚湿生痰痰阻血瘀胸痹病因病机情志失节忧思伤脾

郁怒伤肝

脾虚气结

心脉痹阻肝郁气滞运化失司

郁久化火

津聚成痰

灼津成痰

痰瘀交阻

气滞痰阻

胸痹病因病机劳倦内伤劳倦伤脾积劳伤阳脾失转输心脉痹阻心肾阳微

气血乏源

胸阳不展心脉失养

阴寒内侵血行滞涩胸痹年迈体虚肾阳虚鼓动无力肾阴虚不能滋养心气不足心脉痹阻心阴亏虚血脉鼓动无力脉道失润心阳不振心火偏旺灼聚成痰胸痹病因病机寒邪内侵饮食失调情志失节劳倦内伤年迈体虚病因小

结邪实壅塞，不通则痛气血虚少，不荣则痛胸痹心脉痹阻

胸痹病因病机★病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。★病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；标实：寒凝、气滞、血瘀、痰浊、火邪 相兼为病。★病机关键：心脉痹阻。★病势：轻重缓急、病机转化病机胸痹病因病机轻重缓急

轻胸中气塞，短气。

重不得卧，心痛彻背，背痛彻心。缓渐进而为，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频。急素无不舒之感，或许久不发，遇诱因猝然而发心痛。

危心胸卒然大痛，甚旦发夕死，夕发旦死。（真心痛）胸痹病因病机病机转化

因实致虚

痰踞心胸，胸阳痹阻耗气伤阳，心气不足

阴阳并损

阴寒凝结，日久伤阳

心阳虚衰

瘀血阻络新血不生心气痹阻，心阳不振

因虚致实

心气不足，鼓动不力

气滞血瘀

心肾阴虚，水亏火炎

炼液为痰

心阳虚衰，阳虚外寒

寒痰凝络

胸痹概述胸痹诊查要点诊断依据胸部疼痛或憋闷主要症状：诱发因素：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒，多饮暴食、感受寒冷等中年以上胸痹诊查要点主要症状膻中及心前区，并向左肩臂、咽喉、胃脘部等部位放射闷痛、隐痛、刺痛、窒息感阵发性、时间短、反复发作心悸、气短、自汗，甚喘促部位：性质：持续时间：兼症：胸痹诊查要点诊断依据胸部疼痛或憋闷主要症状：诱发因素：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等中年以上胸痹诊查要点病症鉴别悬饮胃脘痛真心痛痰饮之一，胸膈饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧。——饮流胁下胸痹与悬饮胸痹诊查要点病变脏腑

疼痛部位

发作特点

诱因

兼证

胸痹

心

左胸部，向左肩臂内侧放射

闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解

受寒、饱餐、激动劳累

心系病症-心悸气短

悬饮

肺

整个胸部

胀痛；持续不解；转侧、呼吸时加重

无明显诱因

肺系病症-咳嗽咯痰

胸痹诊查要点病症鉴别悬饮胃脘痛真心痛脾胃系疾病——以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。胸痹与胃脘痛胸痹诊查要点病变脏腑

疼痛部位

发作特点

诱因

兼证

胸痹

心

左胸部，向左肩臂内侧放射

闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解

受寒、饱餐、激动劳累

心系病症-心悸气短

胃脘痛

胃胃脘部胀痛为主，局部有压痛；持续时间较长与饮食相关胃部病症-泛酸嘈杂

胸痹诊查要点病症鉴别悬饮胃脘痛真心痛胸痹进一步发展的危重病症。胸痹与真心痛胸痹诊查要点疼痛程度持续时间缓解情况

兼证相关检查胸痹

较轻微

短暂；＜15min休息或服药后可缓解气短乏力，自汗心悸ECG：缺血性ST-T段变化;心肌酶正常真心痛

剧烈伴压榨感持续；＞30min难以缓解面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫ECG：多为心肌梗死图型;心肌酶异常胸痹诊查要点相关检查心电图（ECG）心脏超声心脏X线冠脉造影

明确病变部位及程度。静息ECG、发作ECG、负荷试验、动态监测。胸痹辨证论治胸痹辨证论治辨证要点

★辨标本虚实

标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝本虚：阴、阳、气、血亏虚。胸痹辨证论治

分型症状

标实气滞闷重痛轻，兼胁胀，善太息，憋气，脉弦痰浊窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑寒凝心脉胸痛如绞，遇寒则发或加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细心脉瘀滞刺痛不移，夜间多发，舌暗有瘀斑，脉涩本虚心气不足隐痛，劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代心阳不振绞痛胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干舌淡红，少苔，脉沉细数胸痹辨证论治

持续时间诱因缓解发作次数轻短，瞬息即逝劳累饱食休息或服药后缓解少重长，甚至数日不休，反复发作.无诱因安静或睡眠时发作服药后难以缓解多★辨病情轻重胸痹辨证论治治疗原则

★标实当泻

气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；★本虚宜补

权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，纠正阴阳气血、脏腑偏衰。胸痹辨证论治证治分类

心血瘀阻证气滞心胸证痰浊闭阻证寒凝心脉证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阳虚证胸痹辨证论治心血瘀阻证

主证：心胸疼痛，如刺如绞,痛有定处，入夜为甚, 甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背。兼证：胸闷日久不愈,因暴怒、劳累而加重舌脉：舌紫暗有瘀斑,苔薄,脉弦涩；病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍——活血化瘀柴胡、桔梗与枳壳、牛膝——一升一降，调畅气机

行气活血生地——通血痹，养阴润燥。

甘草——调和诸药。血府逐瘀汤方解★加减：瘀血痹阻重证----乳没、郁金、降香、丹参；气滞血瘀并重-----沉香、檀香、荜茇；寒凝血瘀、阳虚血瘀----桂枝、细辛、良姜薤白、人参、附子气虚血瘀----人参养荣汤合桃红四物汤加减;卒然心痛----含化复方丹参滴丸、速效救心丸.心血瘀阻证气滞心胸证

主证：心胸满闷，胀痛，痛无定处；兼证：时欲太息、兼脘闷，得嗳气、失气则舒, 遇情志不遂诱发或加重。舌脉：苔薄或薄腻，脉细弦。病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。

★常用药：四逆散——舒肝理气。 香附、陈皮——增强理气解瘀之功。 川芎——血中气药，活血理气。★加减：气滞血瘀------失笑散；气郁日久有热------丹栀逍遥散；便秘严重------当归芦荟丸。气滞心胸证

痰浊闭阻证

主证：胸闷重而心痛微,痰多气短兼证：肢体沉重，形体肥胖，倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，阴雨天发作或加重。舌脉：舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑，病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。 栝蒌薤白半夏汤——通阳散结，祛痰宽胸。 涤痰汤——涤痰开窍。

★常用药：栝楼、薤白----化痰通阳,行气止痛. 半夏、胆星、竹茹----清热化痰.

石菖蒲、陈皮、枳实-----理气宽胸.

人参、茯苓、甘草----健脾益气.★加减：痰浊郁而化热----黄连温胆汤加郁金；痰热兼郁火----海浮石、海蛤壳、山栀

天竺黄、竹沥大便干结-----桃仁、大黄。痰浊闭阻证

寒凝心脉证

主证：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，兼证：形寒肢冷；冷汗自出,胸闷气短,心悸，面色苍白 感寒而发或加重。舌脉：苔薄白,脉沉紧或沉细。

病机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治法：辛温散寒，宣通心阳代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 枳实薤白桂枝汤——通阳理气。 当归四逆汤——温经散寒。桂枝、细辛----温散寒邪,通阳止痛.

通草-----通经脉.

白芍、当归-----养血和营活血. 大枣、甘草----益气健脾,调和诸药.当归四逆汤枳实薤白桂枝汤栝蒌、薤白——化痰通阳,行气止痛枳实、厚朴——理气通脉桂枝——温经散寒，通阳止痛气阴两虚证

主证：心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，兼证：伴倦怠乏力,声息低微,易汗出，舌脉：舌淡，苔薄白，脉虚细缓或结代。病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。 生脉散——益心气，养心阴。 人参养荣汤——补气养血，安神宁心。人参养荣汤四君汤、黄芪、----大补元气，通利经脉 肉桂----温通心阳；

五味子----收养心气；四物汤(去川芎)-----养血活血；

陈皮----行气健脾化痰；

远志----宁心安神。心肾阴虚证

主证：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐兼证：腰酸膝软，头晕耳鸣,口干便秘。舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。病机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。 天王补心丹——养心安神。 炙甘草汤——养阴复脉。

天王补心丹生地、玄参、麦冬、天冬——滋阴清热；当归、丹参、——滋心阴，养心血；人参——补益心气；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁——安养心神五味子——收敛心气；桔梗——引药上行。炙甘草汤生地——滋阴养血。人参、炙甘草、大枣——补益心气。阿胶、麻仁、麦冬——滋心阴，养心血,

充血脉。桂枝、生姜——温心阳，通血脉。

心肾阳虚证

主证：心悸而痛，胸闷气短，动则甚,兼证：自汗，面色恍白,神倦怯寒,四肢不温或肿胀。舌脉：舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。病机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。 参附汤——大补元气，温补心阳。 右归饮——温助肾阳，补益精气。附子----温补真阳；肉桂----振奋心阳； 熟地、山萸肉、山药、枸杞子----滋阴补肾， 填精补髓。 杜仲----补肝肾健腰膝。炙甘草----益气复脉。右归饮胸痹证治分类

证型症

状舌

脉治

法方

药心血瘀阻证气滞心胸证痰浊闭阻证寒凝心脉证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阳虚证胸痹胸痹预防调护预防

★注意调摄精神，避免情绪波动；

★注意生活起居，寒温适宜；

★注意饮食调节；

★注意劳逸结合，坚持适当活动。

胸痹调护

★发作期：立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；

★缓解期：要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。

胸痹胸痹结语

临床特征：胸部闷痛，甚胸痛彻背，喘息不得卧。病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚。 病位在心，与肝脾肾有关。病机：本虚标实。 本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞、火邪相兼为病 病机关键：心脉痹阻治则：补其不足，泻其有余。治法：实证---活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；

虚证---益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。

胸痹胸痹临证备要及前沿动态

★胸痹治疗应以通为补，通补结合

★活血化瘀法的应用

★芳香温通药的应用

★注意益气化痰

★治本以补肾为主

胸痹以通为补，通补结合

特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。病机：本虚标实。治法：通法---芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等补法---补气血法、温肾阳、补肾阴

胸痹活血化瘀法的应用

病机：本虚标实特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。临床应用：1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；2、选用养血活血之品；3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。胸痹芳香温通药的应用

病机：寒邪内闭临床应用：1、芳香走窜、温通行气类中药；2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。胸痹注意益气化痰

病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因素相关。治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与气虚轻重加减。注意：补气之品用量不宜太大。胸痹治本以补肾为主

病机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、脾、肾 等脏腑气血阴阳亏虚，其本在肾。临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。滋肾阴、补肾气、温肾阳等。胸痹附—真心痛附真心痛

胸痹附—真心痛概述

定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚至危及生命。特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，难以忍受，范围广泛，持续时间长，伴恐惧、濒死感。胸痹病因

★病因：年老体衰、七情内伤、饮食劳倦、寒邪侵袭等因素有关。★病机：发病基础--本虚，发病条件--标实。★小结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标实，急性期以标实为主。胸痹寒凝气滞，血瘀痰浊

心脉闭塞，气血中断闭阻心脉胸痹

真心痛(心肌梗死)（心绞痛）胸痹心气不足

心血亏虚运血无力心动悸，脉结代(心律失常)气血运行不利心脉瘀阻胸痹心肾阳虚水邪泛滥心悸、水肿、喘促(心力衰竭)凌心射肺胸痹阴阳俱脱阴阳离决（心源性休克）亡阴厥脱亡阳厥脱