肠外营养在pivas的配置

关于肠外营养在pivas的配置第1页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三一、PIVAS的成立第2页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三肿瘤药准备区的空气检测---对芝加哥地区三个药物准备区进行空气抽样调查“检测结果显示，经过320小时的监控，检测出空气当中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)，环磷酰胺(370ng/m3)80小时”**NealAD,WaddenRA,ChiouWLAmJHospPharm1983,40:597-601第3页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三非洁净环境微生物污染热原污染微粒污染

第4页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三药物危害操作人员第5页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三传统输液配液模式存在问题在非洁净环境下冲配药物易被污染不合理用药现象较普遍危害药物对环境、配药人员的伤害临床药学发展和作用被忽视药品损失危害性

第6页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三法律依据

2002年1月，《医疗机构药事管理暂行规定》

第二十八条医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心（室），实行集中配制和供应。

2010年4月，《静脉用药调配质量管理规范》2011年1月30日，《医疗机构药事管理规定》。第二十九条肠外营养液、危害药品静脉用药应当实行集中调配供应。第三十条医疗机构根据临床需要建立静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。静脉用药调配中心（室）应当符合静脉用药集中调配质量管理规范，由所在地设区的市级以上卫生行政部门组织技术审核、验收，合格后方可集中调配静脉用药。

第7页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三

静脉用药调配中心

英文名称

PharmacyIntravenousAdmixtureServices简称

PIVAS

世界上第一个PIVAS：1969年，美国俄亥俄州立大学医院

1999年上海静安区人民医院建立中国第一个PIVAS

第8页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三二、PIVAS的布局和设备第9页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三PIVAS基本功能区及净化级别功能区

主要功能

净化级别

一次更衣间换鞋（戴鞋套）、一次更衣（脱白大褂）、洗手、清洗净化服、存放净化区内清洁消毒用具10万级二次更衣间手消毒、换防护服、戴口罩、帽子、手套1万级调配操作间摆放生物安全柜和垂直流工作台；混合调配药物1万级（操作台100级）审方打印区审核静脉输液处方，确认其正确性、合理性与完整性；打印输液标签

无，控制区

摆药准备区摆放、补充拆除外包装的药品（抗肿瘤药品例外）；根据输液标签准备需要调配的药品无，控制区

成品输液核对、包装区

检查核对成品输液应无沉淀、变色、异物、渗漏等现象；按输液标签内容确定药名、规格、用量、非整瓶（支）的用量等无误；确认签名齐全

无，控制区

成品输液发放区

发放成品输液

无，控制区

二级库房

储存药品、医用耗材和物料无

去外包装区

拆除药品的外包装无

其他辅助工作区办公室、会议室、会客区、生活区、普通更衣室、普通洁具间、机房、冷藏间、推车间等无

第10页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三净化环境与细菌检测相关技术参数

功能区域

检测项目

一更

二更

成品输液室调配室调配成品输液操作台环境洁净级别100000级10000级100级尘埃粒子/m3≥0.5μm≥5μm≥0.5μm≥5μm≥0.5μm≥5μm≤3500000≤20000≤350000≤20003,5000细菌测试沉降菌浮游菌沉降菌

浮游菌

沉降菌

浮游菌≤10/皿≤500≤3/皿≤100≤1/皿≤5换气次数≥15次/小时≥25次/小时静压差≥10Pa≥15Pa20~25P（万级营养间）≥10Pa（万级抗生素间）温度18℃~26℃相对湿度45％－65％，（推荐至少达到70％以下）噪音≤60dB（推荐45dB以下）工作区域亮度≥300Lx（推荐400Lx~500Lx）抗生素间排风量根据抗生素间的设计规模确定第11页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三配置肠外营养液设备超净工作台（水平/垂直层流台）洁净等级100级

0.5um以上微粒小于3500个/m35um以上微粒0个配置不会对人体产生伤害的药物正压第12页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三洁净台区域划分洁净台区域划分内区：最靠近高效过滤器的区域，距离高效过滤器10~15cm，可用来放置已打开的安瓿和其他一些以开包装的无菌物体；工作区：工作台的中央部位，所有的配置应在此区域完成；外区：从操作台外边到15~20cm距离的区域，可用来放置未拆除外包装的注射器等第13页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三清洁与消毒1）每天在操作开始前，提前启动水平层流台循环风机和紫外线灯，30分钟后关闭紫外灯，再用75%乙醇擦拭层流洁净台顶部、两侧及台面，顺序为从上到下，从里向外进行消毒；然后打开照明灯后方可进行调配；

2）在调配过程中，每完成一份成品输液调配后，应当清理操作台上废弃物，并用常水清洁，必要时再用75%的乙醇消毒台面；

3）每天调配结束后，应当彻底清场，先用常水清洁，再用75%乙醇擦拭消毒清洁与消毒第14页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三注意事项

1）物品放入工作台前，应用75%酒精擦拭其整个外表面，以避免带入微粒及微生物污染；

2）尽量避免在工作台面上摆放过多的物品，大件物品之间的摆放距离应为15cm；小件物品之间的摆放距离应为5cm左右；

3）避免物体放置过于靠近水平层流操作台边缘，所有的操作应在工作区内进行，不要把手腕或胳膊放置在台面上，随时保持“开放窗口”操作模式；注意事项第15页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三开放窗口

工作台面上的无菌物品或配置操作时的关键部位需享受到最洁净的气流，也就是该无菌物品或关键部位与高效过滤器之间应无任何物体阻碍，也就是“开放窗口”的概念。开放窗口闭合窗口第16页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三注意事项

4）避免任何液体物质溅入高效过滤器；

5）避免在洁净间内剧烈的动作，避免大声喧哗，应当严格遵守无菌操作规则；

6）安瓿用砂轮切割和西林瓶的注射孔盖子打开后，应当用75%乙醇仔细擦拭消毒，去除微粒，打开安瓿的方向应当远离高效过滤器；

注意事项第17页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三注意事项

7）每周应当做一次动态浮游菌监测，方法：将培养皿打开，放置在操作台上半小时，封盖后进行细菌培养，菌落计数；

8）每年应对水平层流洁净台进行各项参数的检测。注意事项第18页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三

添加照片

第19页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三SW-CJ-2FD垂直单向流型气流类型：垂直单向流型设备分类：Ⅰ类B型洁净等级：100级工作原理：室内空气经预过滤器过滤，由离心风机将其压入静压箱，再经高效过滤器过滤后从出风面吹出形成洁净气流。洁净气流以均匀的断面风速流经工作区，从而形成高洁净的工作环境。经过顶部高效过滤器过滤，可除去99.99%直径0.3mm以上的微粒，使操作台空间形成局部100级的洁净环境，并确保空气的流向及流速。第20页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三三、PN的操作流程第21页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三全营养混合液

（TotalNutrientsAdministration,TNA）

全营养混合液：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。全合一的优点：各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件，避免了单一营养液输入的一些副作用,使合成代谢处于最佳状态。代谢性并发症减少护理工作量减轻

第22页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营养配方糖第23页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三TPN

每日推荐量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol

钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug

泛酸15mg烟酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug

钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007第24页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三外科病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常至中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤35~402.0~2.590~120:1《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007第25页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三

表7-1电解质生理需要量

电解质标准TPN中含量常用制剂常用制剂的量（mmol）（ml）钠80~10010%NaCL45~60

钾40~6010%KCL30~45

镁8~1225%MgSO48~12

磷10甘油磷酸钠制剂10

钙2.5~510%葡萄糖酸钙10~12

《临床技术操作规范（2007年版）》，肠外肠内营养学分册，中华医学会引自：SobotkaL.临床营养基础.上海：复旦大学出版社，2007第26页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三

营养液配方的审核要点营养支持的底物应由糖、脂肪、氨基酸混合组成处方液体总量≥1500ml采用双能源系统供能，30~50%的非蛋白质热量由脂肪供给热氮比150~200kcal：1g，高应激状况可达到100：1，氨基酸终浓度>2.5%每天补葡萄糖150~200g，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3~23%电解质浓度：10%KCL含量不得超过0.3%单价离子电解质总浓度不高于130~150mmol∕L二价离子电解质总浓度不高于5~8mmol∕L钙磷乘积＜72（Ca2+mmol∕L×Pmmol∕L＜72）在不知药物是否相容的情况下，不应将药物加入混合液中第27页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三PIVAS可选肠外营养药10%或20%脂肪乳注射液（英脱利匹特）(500ml或250ml）20%中/长链脂肪乳注射液（力能）(250ml）8.5%复方氨基酸注射液(乐凡命)（250ml）丙氨酰-谷氨酰胺注射液（100ml）50%葡萄糖注射液（20ml）10%葡萄糖注射液（500ml）10%氯化钠注射液（10ml）10%氯化钾注射液（10ml）25%硫酸镁注射液（10ml)10%葡萄糖酸钙注射液（10ml）暂无：水乐维他（支）、维他利匹特（10ml）安达美（10ml）、格利福斯（10ml）第28页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三贴签摆药与核对

1）摆药前药师或护士应当仔细阅读、核查输液标签是否准确、完整；

2）按输液标签所列药品顺序摆药，将放入药品筐，按病区不同放置于不同的混合调配区内；

3）严格执行双人核对制度，并签名或盖签章；

4）将摆好的药品擦拭清洁后，通过传递窗送入洁净区操作间，按病区码放于药车上。

第29页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三混合调配

（一）调配操作前准备：

１.在调配操作前30分钟，按操作规程启动洁净间和层流工作台净化系统，并确认其处于正常工作状态，操作间室温控制于18℃～26℃、湿度40％～65%、室内外压差符合规定，记录并签名；

２.按更衣操作规程，进入洁净区操作间，首先用蘸有75%乙醇的无纺布从上到下、从内到外擦拭层流洁净台内部的各个部位。第30页，讲稿共36页，