尿路感染教学课件

尿路感染

urinarytractinfection

河南中医学院第一临床医学院

2019/2/24

1病

例

?女，23岁，尿频、尿急、尿痛半天就诊。

?排尿1次/10分钟，排尿量约20ml/次。

?体检：体温正常，膀胱区轻压痛。

?尿常规：红、白细胞满视野/HP。

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3????????病因和发病机制

流行病学

病理解剖

临床表现

并发症

实验室和其他检查

诊断和鉴别诊断

治疗

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4一、概述

尿路感染(urinarytractinfection)是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。

上尿路感染(主要是肾盂肾炎)下尿路感染(膀胱炎)急性尿路感染

慢性尿路感染

复杂性尿路感染

非复杂性尿路感染

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二、病因和发病机制

（一）病原微生物

常见细菌

＋G

变形杆菌

-G

5-10％

80-90％

葡萄球菌

克雷伯杆菌

大肠埃希菌

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粪链球菌

6（二）发病机制

1、感染途径

?上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染。占尿路感染的95%。

?血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾脏和尿路其他部位。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。<3%。

?直接感染：泌尿系周围器官、组织感染时，少见。

?淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，更少见。

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72、机体防御功能

?尿流的不断冲刷，可使细菌及其毒素被排出体外；

?尿道和膀胱粘膜的抗菌能力：可分泌有机酸和IgA，及通过吞噬细胞的作用来杀菌；

?尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值（约6.5），均不利于细菌生长；

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82、机体防御功能

?男性排尿终未时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用；

?感染出现后，白细胞进入膀胱上皮组织和尿液中，清除细菌作用；

?输尿管膀胱连接处的活瓣，防止尿液反流。

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93、易感因素

?尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等，是最主要的易感因素；

?膀胱-输尿管反流：输尿管膀胱连接处的活瓣功能或结构异常。

?机体免疫力低下：如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、严重的慢性病和艾滋病等；

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103、易感因素

?神经源性膀胱：如脊髓损伤、糖尿病等；

?妊娠：2%-8%，孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管反流及增大的子宫有关；

?性别和性活动:女性生理特点；男性前列腺增生等；

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113、易感因素

?医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆性性尿路造影等；

?泌尿系统结构异常:如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等；

?遗传因素：遗传可致尿路粘膜上皮细胞P菌毛受体数目增多。

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4、细菌的致病力

细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力

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134、细菌的致病力

某些大肠埃希菌菌株

尿

感

P菌毛使菌体吸附力

产生溶血素等

诱导上皮细胞凋亡和脱落

尿道粘膜杀菌力

尿

感

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14三、流行病学

?本病好发于女性，女：男约8：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女(10-12%)多见。

?婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。

?女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。

?老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。

?50岁以后男性尿感发生率增高。

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15四、病理解剖

?急性膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀；粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，重者可有粘膜溃疡。

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16膀胱粘膜充血肿胀，伴出血，溃疡形成。2019/2/24

17四、病理解剖

?急性肾盂肾炎：

1）肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿；

2）肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管腔中有脓性分泌物；

3）肾间质水肿，白细胞浸润和小脓肿形成；

4）炎症剧烈有广泛性出血，愈合后局部形成瘢痕。

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18肾包膜紧张，表面多个乳白色脓点。2019/2/24

19四、病理解剖

?慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘膜粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾间质淋巴-单核细胞浸润等。

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20四、临床表现

一）急性膀胱炎

占尿路感染的60％以上。

?主要表现：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分出现排尿困难;?尿液常混浊,有异味，约30％有血尿;?一般无明显的全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热(T≤38℃）；

?致病菌多为大肠埃希菌，约占75％。

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21二）肾盂肾炎

1、急性肾盂肾炎：育龄女性最多见，急性起病

?全身感染性症状：如寒战、发热(T＞38℃）、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，部分出现败血症；

?泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等，部分不典型或缺乏；

?体格检查：发热、心动过速和全身肌肉压痛，肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛；

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22二）肾盂肾炎

2、慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型

?可有急性肾盂肾炎病史；

?程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现；

?病情持续可发展为慢性肾衰竭；

?急性发作时类似急性肾盂肾炎

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23三）无症状细菌尿

?有真性细菌尿，而无尿感症状；

?超过六十岁的妇女可达10％；

?致病菌多为大肠埃希菌；

?细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。

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24五、并发症

1、肾乳头坏死:是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎。

?主要表现：寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，伴败血症和（或）急性肾衰竭；可发生肾绞痛；

?IVP：肾乳头坏死区有“环形征”；

?积极治疗原发病，加强抗菌。

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25五、并发症

2、肾周围脓肿：常由重症急性肾盂肾炎直接发展而来，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。

?致病菌常为革兰阴性杆菌；

?肾盂肾炎症状加剧，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧；

?超声、X线腹部平片、CT等检查；

?治疗主要是加强抗感染、局部切开引流。

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27六、实验室和其它检查

一)尿液检查

1、常规检查

????白细胞多显著增加（白细胞≥5个／高倍视野）

白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断）

红细胞可增加，镜下血尿甚或肉眼血尿

蛋白尿多为阴性或微量

2、白细胞排泄率

尿白细胞计数＞3×105/h2019/2/24

283、细菌学检查

尿感确诊的主要依据

????尿标本的收集

尿涂片镜检

尿细菌定量培养

细菌学检查的假阴性与假阳性。

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（1）尿标本的收集

?膀胱穿刺尿作细菌定性培养，很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金标准。

?清洁中段尿作细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程收集尿标本。

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30（2）尿涂片镜检细菌

用油镜或高倍镜找细菌，如平均每个视野≥1个细菌，提示尿路感染。

（3）尿细菌定量培养

尿细菌定量培养的临床意义为：

?≥l05／ml有意义的细菌尿（常为尿感）

?104一105／ml者为可疑阳性（需复查）

?＜104／ml则可能是污染

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31（4）细菌学检查的假阳性和假阴性

假阳性可见于：

?中段尿的收集不合标准，尿标本被白带污染；

?尿标本在室温放置超过1小时才检查；

?检验的技术有错误。

假阴性可见于：

?患者在近7天内用过抗菌药

?尿液在膀胱内停留不足6小时

?收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本

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324、亚硝酸盐还原试验

革兰阴性细菌可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐。

5、其他辅助检查

急性肾盂肾炎：NAG酶升高；

慢性肾盂肾炎：尿比重和尿渗透压下降；肾性糖尿、肾小管酸中毒等。

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33二）血液检查

1、血常规：

急性肾盂肾炎时，血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉增快。

2、肾功能：

慢性肾盂肾炎时可出现GFR下降，血肌酐升高。

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343）影像学检查

?????B超：排除结石和梗阻

X线静脉肾盂造影（IVP）

排尿期膀胱输尿管反流造影

逆行肾盂造影

腹部平片

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六、诊

断

一）尿路感染的诊断

?常不能单纯依靠临床症状和体征

?以真性细菌尿为准绳（在排除假阳性的前题下）：1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.清洁中段尿定量培养≥105／ml，且为同一菌种。

?若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养≥102／ml，为常见致病菌，则可拟诊为尿感。

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36二）尿路感染的定位诊断

?根据临床表现定位

?根据实验室检查定位

?慢性肾盂肾炎的诊断

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37七、鉴别诊断

1、尿道综合征

临床上仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主，但多次检查均无真性细菌尿，多见中年妇女，长期使用抗生素无效。

?感染性尿道综合征：占75%?非感染性尿道综合征：占25%

患者无白细胞尿，病原体检查阴性，与焦虑性精神状态有关

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382、肾结核

A、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状突出

B、普通细菌培养阴性，抗菌治疗无效

C、尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌

D、静脉肾盂造影可发现肾结核X线征

E、部分患者有肺、生殖器等肾外结核病灶

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393、慢性肾小球肾炎

A、多为双侧肾脏受累；

B、肾小球功能受损较突出；

C、常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史。

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八、治

疗

（一）一般治疗

????休息，多饮水，勤排尿。

易消化、高热量、富含维生素饮食；

口服碳酸氢钠片。

积极寻找病因，祛除诱发因素。

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41（二）抗感染治疗

用药原则：

?在未有药物敏感试验结果时，应首选用对G－杆菌有效的抗菌药物，再按药敏调整。

?急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高；肾盂肾炎除尿外，血浓度亦需高，而且最好能用杀菌药。

?选用肾毒性小，副作用少的抗生素。

?必要时联合用药。

?对不同类型给予不同治疗时间。

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421．急性膀胱炎

?单剂疗法：

?短疗程疗法：

停服抗菌药物7天后，尿细菌培养：

?阴性，示细菌性膀胱炎治愈。

?≥105／ml，且为同一致病菌，为隐匿性肾盂肾炎，予14天抗菌治疗，选用敏感抗菌药。

男性患者、孕妇、复杂性尿感、或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用

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432．肾盂肾炎

（1）病情较轻者

?口服有效抗菌药物14天疗程。

?尿菌仍阳性者，应按药物敏感试验结果更改抗菌药。

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44（2）严重感染全身中毒症状明显者

?住院治疗，静脉给药，必要时联合用药。

?热退后继续用药3天再改口服，完成2周疗程。

?72小时无好转，按药敏更换抗生素，疗程不少于2周。

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453．再发性尿路感染

?重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。可用长程低剂量