卵巢交界性肿瘤课件

卵巢交界性肿瘤

1概述卵巢交界性肿瘤(BOTs)组织学上被定义为无破坏性基质浸润的非典型上皮细胞增殖。最早于1929年，泰勒首次将BOTs描述为一组独立性疾病群体，称为“半恶性疾病”。BOTs具有介于良性和恶性之间的病理学特征和生物学行为，即使存在腹膜受累，也有相对较好的预后。SkirnisdottirI，GarmoH，WilanderE。eta1．BorderlineovariantumoursinSweden1960-2005：trendsinincidenceandageatdiagnesiscomparedtoovariancancer[J]．IntJCancer，2008，123(8)：1897-1901．2卵巢交界性肿瘤占所有上皮性卵巢肿瘤的10％一20％，每10万例妇女每年发病率为1．8％一5．5％。卵巢交界性浆液性肿瘤(sBOT)和卵巢交界性黏液性肿瘤(mBOT)是BOTs主要的2个组织学类型。BOTs的组织学类型分布存在明显的地域差异。在美国、德国、意大利等西方国家，浆液性是最常见的，占所有BOTs的70％以上，但在大多数亚洲国家，黏液性更占优势，在其他一些欧洲国家，两种类型无明显差异。此外，还存在其他不常见的组织学类型，如子宫内膜样、移形细胞(Brenne瘤)、透明细胞样、混合上皮性肿瘤等。SongT，LeeYY，ChoiCH，eta1．Histologicdistributionofborderlineovariantumorsworldwide：asystematicreview[J]．JGynecolOncol，2013，24(1)：44—51．3卵巢交界性肿瘤（borderlineovariantumor，BOT）具有生长缓慢、转移率低、复发迟、预后好的特点。近年来BOT发病呈上升趋势，可能与BOT病理诊断准确率提高及BOT风险因素变化有关，Stewart等研究发现有不孕史的妇女患BOT风险较高，体外受精-胚胎移植（invitrofertilization-embryotransfer，IVF-ET）也会增加患BOT的风险。StewartLM，HolmanCD，FinnJC，etal.Invitrofertilizationisassociatedwithanincreasedriskofborderlineovariantumours[J].GynecolOncol，2013，129（2）：372-376.4BOT的发病年龄较卵巢癌早10年，BOT和卵巢癌在确诊时的中位年龄分别为55.2岁和66.1岁，约1/3的BOT患者确诊时年龄小于40岁[2]。多数BOT患者被确诊时为早期。BOT预后较好，BOT患者5年生存率高。HarterP，GershensonD，LhommeC，etal.GynecologicCancerInterGroup(GCIG)consensusreviewforovariantumorsoflowmalignantpotential(borderlineovariantumors)[J].IntJGynecolCancer，2014，24（9Suppl3）：S5-S85组织学特点BOTs的两个主要的组织学类型是sBoT和mBOT。sBOT分为普通亚型(90％)和微乳头亚型(10％)。sBOT的一些变化可能具有更差的预后特征，包括微乳头结构(MP)、微小浸润、卵巢外种植、淋巴结受累和双侧肿瘤。sBOT中有15％一40％是双侧受累的。普通类型的浆液性和微乳头型浆液性交界性肿瘤出现腹膜种植发生率分别为13％和27％。sBOT腹膜种植分为非浸润性和浸润性种植。大部分为非浸润性，浸润性种植等同于浸润性低级别浆液性癌。即便如此，其长期预后也好于一般卵巢癌，总体生存率在80％以上。auptmannS，FriedrichK，RedlineR，etat．Ovarianborderlinetumorsinthe2014WHOclassification：evolvingconceptsanddiagnesticcriteria[J]．VirchowsArch，2017，470(2)：125-142．6组织学特点mBOT有两种组织学亚型：肠型(85％一90％)和颈管黏液型(10％～15％)。肠型通常是单侧而颈管黏液型多达40％的病例是双侧的。肠型多发生在年龄较大的女性（40～50岁），常为单侧、直径较大（＞19cm）且局限于卵巢的多房囊肿，发现时多为早期（Ⅰ期），预后好。颈管黏液型常发生在较年轻的女性（35～39岁），双侧卵巢受累约占40%，多为肿瘤直径相对较小（8～10cm）的单房囊肿，发现时多为晚期，常伴腹膜种植及淋巴结受累，当双侧卵巢受累时需与消化系统转移癌相鉴别。auptmannS，FriedrichK，RedlineR，etat．Ovarianborderlinetumorsinthe2014WHOclassification：evolvingconceptsanddiag_x0002_nesticcriteria[J]．VirchowsArch，2017，470(2)：125-142．7临床表现和诊断大多数BOTs患者无明显的症状，盆腔检查是可能偶然发现盆腔肿块。有时在常规的妇科超声检查时发现腹部肿块。大约50％一60％的患者表现出非特异性症状，例如腹痛或不适，腹胀或体质量减轻。10％的患者出现异常子宫出血。a8临床表现和诊断超声是发现卵巢肿块的主要方法，但BOT的超声诊断困难较大，因为其与良性及恶性肿瘤的超声特点存在明显的交叉。BOT最典型的超声影像是内部有乳头但无复杂信号的囊肿（如厚间隔），少数BOT患者可有多个间隔存在，然而囊肿内乳头、间隔均不是BOT超声影像的特征性表现。良性肿瘤也可能包含乳头和间隔。CT虽然能显示肿瘤的复杂结构，但对鉴别交界性与良恶性肿瘤的作用有限。MRI是最好的影像检查，Park等¨训报道分隔数目和实质区域是交界性肿瘤重要的MRI表现。PET虽然准确性高于其他影像学检查，但较少作为初选的检查。a9临床表现和诊断影像学联合血清肿瘤标志物能提高BOT诊断的准确性。研究表明，BOT与卵巢良性肿瘤及卵巢恶性肿瘤的鉴别中CA125、CA199、癌胚抗原（CEA）有一定的价值。血清CA125对诊断BOT有临床意义，部分BOT患者术前血清CA125升高，升高的数值多介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间。S-BOT患者以血清CA125升高多见，M-BOT患者则以血清CA199升高多见。a朱珏，张珂，马胜林.CA125单项与多项肿瘤指标联合检测在卵巢癌诊断中的比较[J].国际妇产科学杂志，2015，42（5）：591-593.10临床表现和诊断术中快速冰冻切片诊断BOT的准确率较低。一项研究表明，在诊断为BOT时，术中冰冻切片的一致性仅有79%，其中S-BOT及MBOT的一致率分别为92%和62%①。黏液性及肿瘤体积较大的BOT的冰冻切片准确率低。当术中冰冻切片判断为BOT时，约20%～30%的病例术后石蜡病理检查结果为卵巢恶性肿瘤，约5%的病例为卵巢良性肿瘤②因此，根据术中冰冻切片病理检查结果决定手术范围是不准确的，术中选择术式时应谨慎，特别是对于M-BOT患者，应在术前与患者及家属充分沟通。充分沟通。①UreyenI，TuranT，CirikDA，etal.Frozensectioninborderlineovariantumors:isitreliable?[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，2014，181：115-118.②SeidmanJD，ChoKR，RonnettBM，etal.Surfaceepithelialtumorsoftheovary[M]//KumanRJ,EllensonLH,RonnettBM.Blaustein′spathologyofthefemalegenitaltract.US:Springer,2011:679-784.11治疗1.根治性手术BOTs的全面分期手术是进行彻底的全腹腔探查、全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、网膜切除术和腹腔冲洗液细胞学检查，并切除所有肉眼可见的可疑腹膜病变和多点腹膜活检；对于黏液性BOTs患者，应同时行阑尾切除术。无生育要求者行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术。分期手术尽管能提高肿瘤分期，但目前尚无证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术可提高生存率，2017年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南已删除全面分期手术推荐，淋巴结评估可在个别病例的基础上考虑。12治疗1.根治性手术乳头型sBOT淋巴结切除是推荐的。同时对是否行子宫切除也存在一些争议，因BOTs患者子宫受累较少见，但在子宫内膜样BOTs行子宫切除是强烈推荐的。13治疗2.保留生育功能手术2016年NCCN指南推荐，对于有生育要求的I～Ⅳ期卵巢交界性肿瘤患者，均可行保留生育功能的全面分期手术。对于肿瘤局限于一侧卵巢的BOTs，可行单侧输卵管卵巢切除术或单侧卵巢囊肿剥除术。不推荐常规对对侧卵巢进行活检，因为它可能会对卵巢储备造成不必要的损害和／或腹膜粘连。对于双侧卵巢受累的患者，可行单侧或双侧卵巢囊肿剥除或单侧输卵管卵巢切除及对侧卵巢囊肿剥除术。14治疗2.保留生育功能手术50％的BOTs患者保留生育功能的手术后可自然妊娠，其余可能需要排卵诱导怀孕。一些研究认为体外受精(IVF)中促排卵药物增加卵巢肿瘤尤其是交界性肿瘤的复发①，而Bjomholt等Ⅲ1和Zhao等②则认为促排卵药物不增加BOTs患者的总体风险。目前多数专家认为早期BOTs保守治疗后促排卵是安全的，但对于促排卵与卵巢癌变的关系尚不明确。对于晚期或微乳头型BOTs不建议应用促排卵及辅助生殖治疗，以免加速疾病进展。因此，术后应首先尝试自然受孕，在必须进行辅助生殖时，需要密切的随访观察。①ewartLM，HolmanCDJ，FinnJC，eta1．Invitrofertilizationisassociatedwithallincreasedriskofborderlineovariantumours[J]．GynecolOncol，2013，129(2)：372—376．②ZhaoJ，LiY，ZhangQ，eta1．DoesovarianstimulationforIVFin—creasegynaecologicalcancerrisk?Asystematicreviewandmeta-a·nalysis[J]．ReprodBiomedOnline，2015，31(1)：20-29．15治疗2.保留生育功能手术在完成生育后，是否切除保留的卵巢取决于组织学类型、FIGO分期、保守治疗的手术方式以及患者的意愿。16治疗3.术式。BOT的术式可选择经腹或腹腔镜进行，开腹手术手术切口大，延长住院时间长、住院费用高等弊端。腹腔镜手术目前已广泛应用于妇科手术，BOT好发于育龄期妇女，腹腔镜手术对保留生育功能有利。杨菁等研究发现，腹腔镜手术与传统开腹手术有相似的疗效及安全性，但腹腔镜手术术中出血少、术后并发症少、住院时间短、恢复快，可减少盆腔粘连，更利于之后受孕。杨菁，徐英，邢辉，等.交界性卵巢肿瘤保留生育功能手术的临床研究[J].生殖医学杂志，2016，25（4）：336-340.17治疗

4.辅助治疗多数学者认为辅助治疗的并不能降低复发率及死亡率，同时伴有不良反应及细胞毒作用。18预后与复发

交界性瘤恶性程度低、预后好，复发晚，复发率随时间推