原发性胆汁性肝硬化(PBC)课件

原发性胆汁性肝硬化（PBC）1a原发性胆汁性肝硬化（PBC）1aPBC特有表现①乏力②瘙痒（相对特异症状，晚上更剧烈）③门脉高压④代谢性骨病⑤黄色瘤⑥脂溶性维生素吸收不良⑦尿路感染⑧恶性肿瘤⑨脂溶性维生素缺乏2aPBC特有表现①乏力2a伴随疾病①甲状腺功能障碍②干燥综合征③CREST综合征④雷诺氏综合征⑤类风湿关节炎⑥脂肪泻⑦炎症性肠病3a伴随疾病3a辅助检查

(1)生化检查：ALP、γ-GT明显升高最常见；ALT、AST可轻度上升，通常为正常值上限的2－4倍。(2)自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标，通常呈现高滴度（≥1:40），尤其是M2亚型的特异性可高达95%。抗核抗体（ANA）也是诊断PBC的重要标记之一。

4a辅助检查

4a辅助检查

(3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA通常正常；(4)影像学检查：有胆汁淤积但B超提示胆管系统正常，一般不需要进行胆管成像。

5a辅助检查

5a病理学主要的病理学特征：慢性非化脓性破坏性胆管炎6a病理学6a病理学

组织学分期：Ⅰ期(胆管炎期)：门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；Ⅱ期（胆管增生期）：门脉周围炎伴胆管增生；Ⅲ期（纤维化期）：可见纤维间隔和桥接坏死形成；Ⅳ期（肝硬化期）：肝硬化期。7a病理学7aPBC的诊断标准PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：1.存在胆汁淤积的生化学表现，主要为ALP水平升高；2.特异性自身抗体：⑴AMA滴度>1:40，阳性率超过90%；AMA对于诊断PBC的特异性超过95%，尤其是M2型AMA；(2)特异性ANA抗体：抗Sp100或gp210抗体;3.组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏。8aPBC的诊断标准PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：鉴别诊断酒精性肝病病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征原发性硬化性胆管炎药物导致的胆汁淤积综合征9a鉴别诊断9a10a10aPBC的治疗熊去氧胆酸(UDCA)糖皮质激素其他免疫抑制剂其他药物肝移植对症处理11aPBC的治疗熊去氧胆酸(UDCA)11aUDCAPBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细胞内潴留疗效主要取决于胆汁中的UDCA的浓度。

12aUDCAPBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在UDCA主要作用机制①拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆管细胞和肝细胞；②促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内源性胆汁酸的浓度；③抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用；④免疫调节作用13aUDCA主要作用机制①拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆UDCA优势UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓门静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可能对瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。

14aUDCA优势UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓UDCA用法及应答情况对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长期治疗，剂量为13-15mg/(kg·d)分次或1次顿服。如果同时应用考来烯胺散（消胆胺），二者应间隔4h以上。疾病早期或治疗1年后取得生化学应答患者预后较佳（Paris/Barcelona）；标准方案治疗超过10～20年可提高长期生存率。

15aUDCA用法及应答情况对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长UDCA

广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性肝病。禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙化患者等。

16aUDCA广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性糖皮质激素有实验研究UDCA[10mg/(kg·d)]+泼尼松龙10mg/d联合治疗的疗效，和单用UDCA相比，联合治疗9个月对Ⅰ-Ⅲ期PBC肝脏组织学改善有一定疗效；但是可诱发或加重骨质疏松，对于肝硬化患者可使血浆水平显著升高，可能发生门静脉血栓等严重的不良并发症。17a糖皮质激素17a其它免疫抑制剂硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤等都被证实对PBC疗效甚微或无效，长期应用有许多不良反应，不推荐作为标注药物。18a其它免疫抑制剂18a肝移植肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期移植指征：难治的瘙痒、乏力症状；终末期肝病，即疾病导致严重营养不良或骨质疏松、顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发难治的食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征或发生小肝癌（直径<5cm,数目<3个）；生化指标：血清胆红素>150umol/L或血清白蛋白<25g/L。19a肝移植肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期19a对症处理瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)消胆胺利福平阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮其他：苯巴比妥、舍曲林20a对症处理瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)20对症处理骨质疏松：每日需从食物或额外补充1000-1200mg元素钙，并且每日至少400-800IU维生素D；吸收不良者需更大剂量的钙剂和维生素D；

21a对症处理骨质疏松：21a对症处理高脂血症一般不需降脂药，UDCA可降低血清胆固醇水平，消胆胺在治疗初期也降胆固醇；合并其他心血管危险因素，可应用他汀类或苯扎贝特治疗，用药过程中密切检测，警惕药物性肝损害可能。22a对症处理高脂血症22a对症处理脂溶性维生素缺乏

根据病情和实验室检查，及时补充23a对症处理脂溶性维生素缺乏23a问题脂溶性维生素缺乏，根据病情和实验室检查，及时补充，如何判断补充的指标？24a问题脂溶性维生素缺乏，根据病情和实验室检查，及时补充，如何判原发性胆汁性肝硬化（PBC）25a原发性胆汁性肝硬化（PBC）1aPBC特有表现①乏力②瘙痒（相对特异症状，晚上更剧烈）③门脉高压④代谢性骨病⑤黄色瘤⑥脂溶性维生素吸收不良⑦尿路感染⑧恶性肿瘤⑨脂溶性维生素缺乏26aPBC特有表现①乏力2a伴随疾病①甲状腺功能障碍②干燥综合征③CREST综合征④雷诺氏综合征⑤类风湿关节炎⑥脂肪泻⑦炎症性肠病27a伴随疾病3a辅助检查

(1)生化检查：ALP、γ-GT明显升高最常见；ALT、AST可轻度上升，通常为正常值上限的2－4倍。(2)自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标，通常呈现高滴度（≥1:40），尤其是M2亚型的特异性可高达95%。抗核抗体（ANA）也是诊断PBC的重要标记之一。

28a辅助检查

4a辅助检查

(3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA通常正常；(4)影像学检查：有胆汁淤积但B超提示胆管系统正常，一般不需要进行胆管成像。

29a辅助检查

5a病理学主要的病理学特征：慢性非化脓性破坏性胆管炎30a病理学6a病理学

组织学分期：Ⅰ期(胆管炎期)：门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；Ⅱ期（胆管增生期）：门脉周围炎伴胆管增生；Ⅲ期（纤维化期）：可见纤维间隔和桥接坏死形成；Ⅳ期（肝硬化期）：肝硬化期。31a病理学7aPBC的诊断标准PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：1.存在胆汁淤积的生化学表现，主要为ALP水平升高；2.特异性自身抗体：⑴AMA滴度>1:40，阳性率超过90%；AMA对于诊断PBC的特异性超过95%，尤其是M2型AMA；(2)特异性ANA抗体：抗Sp100或gp210抗体;3.组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏。32aPBC的诊断标准PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：鉴别诊断酒精性肝病病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征原发性硬化性胆管炎药物导致的胆汁淤积综合征33a鉴别诊断9a34a10aPBC的治疗熊去氧胆酸(UDCA)糖皮质激素其他免疫抑制剂其他药物肝移植对症处理35aPBC的治疗熊去氧胆酸(UDCA)11aUDCAPBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细胞内潴留疗效主要取决于胆汁中的UDCA的浓度。

36aUDCAPBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在UDCA主要作用机制①拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆管细胞和肝细胞；②促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内源性胆汁酸的浓度；③抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用；④免疫调节作用37aUDCA主要作用机制①拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆UDCA优势UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓门静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可能对瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。

38aUDCA优势UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓UDCA用法及应答情况对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长期治疗，剂量为13-15mg/(kg·d)分次或1次顿服。如果同时应用考来烯胺散（消胆胺），二者应间隔4h以上。疾病早期或治疗1年后取得生化学应答患者预后较佳（Paris/Barcelona）；标准方案治疗超过10～20年可提高长期生存率。

39aUDCA用法及应答情况对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长UDCA

广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性肝病。禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙化患者等。

40aUDCA广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性糖皮质激素有实验研究UDCA[10mg/(kg·d)]+泼尼松龙10mg/d联合治疗的疗效，和单用UDCA相比，联合治疗9个月对Ⅰ-Ⅲ期PBC肝脏组织学改善有一定疗效；但是可诱发或加重骨质疏松，对于肝硬化患者可使血浆水平显著升高，可能发生门静脉血栓等严重的不良并发症。41a糖皮质激素17a其它免疫抑制剂硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤等都被证实对PBC疗效甚微或无效，长期应用有许多不良反应，不推荐作为标注药物。42a其它免疫抑制剂18a肝移植肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期移植指征：难治的瘙痒、乏力症状；终末期肝病，即疾病导致严重营养不良或骨质疏松、顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发难治的食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征或发生小肝癌（直径<5cm,数目<3个）；生化指标：血清胆红素>150umol/L或血清白蛋白<25g/L。43a肝移植肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期19a对症处理瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)消胆胺利福平阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮其他：苯巴比妥、舍曲林44a对症处理瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)20对症处理骨质疏松：每日需从食物或额外补充1000-1200mg元素钙，并且每日至少400-800IU维生素D；吸收不良者需更大剂量的钙剂和维生素D；

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