急性心包炎诊疗常规

急性心包炎诊疗常规【概述】急性心包炎(acutepericarditis)是由于心包脏层和壁层急性炎症引起的以胸痛、心包摩擦音为特征的综合征。【临床表现】1．症状(1)胸痛胸痛是急性心包炎最主要症状，多见于急性特发性心包炎及感染性心包炎的纤维蛋白渗出阶段。(2)呼吸困难呼吸困难是心包渗液时最突出的症状，为避免心包和胸膜疼痛而产生呼吸变浅变速。呼吸困难也可因发热、大量心包积液导致心腔压塞、邻近支气管和肺组织受压而加重，表现为面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。(3)全身症状可伴有潜在的全身疾病如结核、肿瘤、尿毒症所致的咳嗽、咳痰、贫血、体重下降等症状。2．体征(1)心包摩擦音为急性纤维蛋白性心包炎特异性体征。(2)心包积液当心包积液达200～300ml以上或积液迅速积聚时出现下列体征。心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音轻而远，心率快。左肺受压迫征：大量心包积液时，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。急性心包压塞征：表现为心动过速、心血排量下降、紫绀、呼吸困难、收缩压下降，甚至休克；如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张，称Kussmul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大而表现脉搏细弱、脉压减小，出现奇脉。【辅助检查】1．心电图急性心包炎时，心包膜下表层心肌受累是心电图变化的病理基础，系列心电图检查对急性心包炎的诊断有重要意义。2.超声心动图可确定包积液和穿刺部位，指导心包穿刺。观察有无心包粘连，若有大量纤维素样物质对预测心包缩窄有意义。3.X线胸片X线检查对渗出性心包炎有一定的价值。4．磁共振显像清晰显示心包积液的容量和分布情况，可分辨积液的性质，如非出血性渗液大都是低信号强度；尿毒症性、外伤性结核性渗液内含蛋白和细胞较多，可见中或高信号强度。5．心包穿刺和心包积液分析在大量心包积液导致心脏压塞时，行心包治疗性穿刺抽液减压，或针对病因向心包腔内注入药物进行治疗。【诊断和鉴别诊断】在可能并发心包炎的疾病过程中，如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和病因不明的体静脉淤血或心影扩大，应考虑急性心包炎可能。在心前区听到心包摩擦音，心包炎诊断即可成立渗液性心包炎心影扩大应与其他原因引起的心脏扩大鉴别。病毒性心包炎的胸痛应与心肌梗死相鉴别。主要病因类型：1.病毒性心包炎(viruspericarditis)是一种浆液纤维蛋白性心包炎，由于病毒直接感染、自身免疫应答(抗病毒或抗心脏)引起的炎症。发病前数周常有上呼吸道感染史，起病急剧。临床特征：剧烈胸痛、发热，约在70％的患者中可以听到心包摩擦音，心包渗液一般为小量或中等量，很少产生严重心包压塞症状。检查常有血沉快、白细胞升高、心电图ST段抬高、X线心影增大。如果心肌受累，可形成急性心肌心包炎。本病可自行痊愈，以对症治疗为主，包括卧床休息、止痛剂及镇静剂等，糖皮质激素可有效地控制症状。2．结核性心包炎(tubereulmspeficarditis)由气管、支气管周围及纵隔淋巴结结核直接蔓延而来，临床上少数患者找不到原发病灶。除结核病的全身表现外，患者有倦怠、体重减轻、食欲不振、低热盗汗、呼吸困难及心包积液体症等，胸痛和心包摩擦音少见。心包积液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或浆液血性。未经治疗的结核性心包炎几乎全部发展为缩窄性心包炎，经过系统抗结核治疗的患者近半数可发展为缩窄性心包炎。【治疗】急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者必须住院观察，卧床休息，胸痛时给予镇静剂、阿司匹林、布洛芬，必要时可使用吗啡类药物。急性心包炎应根据不同病因选择药物治疗。如结核性心包炎应尽早抗结核治疗，一般采用三联药物，足量长疗程，直至病情控制1年左右再停药，避免因治疗不彻底而复发。化脓性心包炎选用敏感的抗生素，反复心包穿刺排脓和心包腔内注入抗生素，疗效不佳时及早行心包切开引流。急性心包压塞时，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施。风湿性心包炎应加强抗风湿治疗，一般对肾上腺皮质激素反应较好。病毒性心包炎的治疗：急性心包炎的治疗包括直接缓解症状、预防并发症、清除病毒。慢性和复发性心包炎的治疗，在明确病毒感染者，给预特殊治疗。①CMV病毒性心包炎：高免疫球蛋白（hyperimmunoglobulin）在第0、4、8天肌肉注射4ml／(kg·d)，在第12和16天肌肉注