外科学教学课件：手外伤与断肢（指）再植

手外伤与断肢（指）再植

手外伤休息位手处于自然静止状态的姿势.功能位手可以随时发挥最大功能的位置损伤原因常见以下几种:

刺伤锐器伤钝器伤挤压伤火器伤检查与诊断全身情况手部检查亦应系统而全面手部皮肤皮肤损伤的检查:了解创口的部位和性质皮肤缺损的估计皮肤活力的判断皮肤的活力判断:1)皮肤的颜色与温度2)毛细血管回流试验3)皮瓣的形状和大小4)皮瓣的长宽比例5)皮瓣的方向6)皮肤边缘出血状况皮瓣：具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织。手部肌腱肌腱损伤的检查肌腱断裂表现手的休息位发生改变手指的主动屈指或伸指功能丧失出现一些典型的畸形同一关节功能有多条肌腱参与作用者，其中一条肌腱损伤可不表现出明显的功能障碍，如屈腕、伸腕等。屈指肌腱的检查方法

手部骨间肌的功能神经损伤的检查正中神经尺神经桡神经支配手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端，手部外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。正中神经:拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍，手掌桡侧半、拇、示、中指和环指挠侧半掌面，拇指指间关节和示、中指及环指挠侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍。尺神经:骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征桡神经:腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍。血管损伤的检查了解手部主要血管有无损伤、损伤的性质和程度。手部血循环状况和血管损伤手指的颜色弹性温度毛细血管回流试验血管搏动Allen试验骨关节损伤局部疼痛、肿胀及功能障碍者，应疑有骨关节损伤.手指明显缩短、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折。X线片手外伤的常规检查。正侧位、斜位片。

手外伤的现场急救和处理原则现场急救

止血包扎固定转送

1.止血：a、最好的方法---局部加压包扎b、止血带---缚于己敷好衬垫的上臂上1/3处。①控制压力：33.3～40kPa(250～300mmHg)②记录时间：一般不超1小时，松5～10分后再加压③注意：不要用绳、管类止血带止血防止损伤桡神经。2.包扎：用无菌或清洁布类包扎创口。创口内不要用药。3.固定：a、较大损伤无论是否有明显骨折，均应加以固定，以减轻疼痛，避免加重损伤。b、固定范围应达腕关节以上4.转送：速送医疗单位治疗原则1.早期彻底清创a、避免感染，争取一期愈合。b、越早越好，一般争取在伤后6～8小时内进行。c、尽可能保留血管、神经、肌腱等重要组织。a、尽可能修复重要组织。b、伤后超过12小时，损伤广泛，污染严重，缺乏条件者，做清创后可暂不闭合创口。c、骨折、脱位应复位固定，恢复支架。d、影响血循环的血管损伤应立即修复。2.正确处理受损组织a、Ｚ字改形术：防止瘢痕挛缩，影响手部功能。①纵行越过关节者②与指蹼边缘平行者③与皮纹垂直者3.一期闭合创口b、修复缺损皮肤：①游离植皮--无深部组织外露者加压固定。②各种皮瓣--深部组织外露者c、创口延期闭合：污染严重，感染性大者，可暂用油纱、庆大盐水纱布敷盖3～5天后，视情况再次清创缝合。

a、合理包扎：指端外露，指间分开，适当加压。4.术后处理b、石膏托外固定：以组织无张力为原则①姿势：屈腱—屈腕伸指位伸腱—伸腕伸指位②时间：血管—2周肌腱--3～4周关节脱位—3周神经、骨折--4～6周c、抬高患肢，防止肿胀d、应用破伤风抗毒素血清，抗生素防感染e、术后10～14天拆线理疗练习断肢（指）再植完全性离断：断离肢体远侧部分完全离断，没有任何组织相连或虽有残存的组织相连，但在清创时必须切除。不完全性离断：肢体有骨折或脱位，残面相连的软组织少于断面的1/4，残留的皮肤不超过周径的1/8，主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死。

止血包扎保存断肢(指)迅速转送急救包括1.若肢(指)仍在机器中，切不可强行拉出应立即停机，迅速拆机，取出断肢(指)。2.不完全性断肢(指)要将肢体外固定。3.现场距离医院较远，可用干燥冷藏法保存肢体。即先用无菌或清洁敷料包裹断指(肢)，放入塑料袋中，再放入加盖入容器内，其外围以冰块保存。注意一、断指(肢)不能与冰块直接接触，以防冻伤。二、不要把断指(肢)泡入溶液中。三、没条件低温保存时，仅用洁物包裹，速送即可。断肢(指)再植的

适应证

1.全身情况好若有其他重要损伤应先抢救。2.肢体的条件与伤的性质有关锐器伤—再植成活率高，功能恢复好。辗压伤、撕裂伤—成活率低。a.热缺血时间—常温下肢体离断后至血循环重建的时间。一般以6—8或10小时为限。3.再植时限b.冷缺血时间—离断后即开始冷藏保存至血循环重建的时间一般高位断臂和大腿离断，时限要严格控制在10小时以内。低位断掌、断指和断足，时限可延长至12—24小时。a.青少年、婴幼儿的断肢(指)，尽量设法再植。b.老年人伴有多种其他疾病者，应慎重或不再植。4.年龄：5.肢（指）体离断平面肢体离断的平面与再植时限对于术后全身情况的影响及功能恢复有明显关系。

a.患全身慢性疾病，或有出血倾向。b.断肢(指)多段损伤及组织挫灭严重者c.断肢经各种液体长时浸泡者d.高温季节，断肢未经冷藏保存者。e.精神病者，本人无再植要求或不合作者。6.不宜再植者断肢再植手术原则彻底清创按序进行一期修复1.按清创术的原则，彻底清除一切损伤严重的组织。2.重建骨的连续性，恢复其支架作用。3.缝合肌腱缝合主要功能腱，切除不重要肌腱可缩短手术时间，减轻术后水肿，减少术后粘连。3.吻合动、静脉恢复血运循环①条件：a.血管不能有张力b.不能有痉挛c.近端顺利喷血②方法：a.缝合法--套接法、端端法等等b.其他--套管法、粘合法③动静脉比：以1：2为宜。一般吻合顺序先为一根静脉，然后一根动脉。④应用器械：显微镜、显微器械、无损伤缝线等4.缝合神经争取一期缝合，用外膜或束膜吻合法。5.闭合伤口争取早期完全闭合伤口，对于张力较大的创缘不要强行闭合，以免压迫血管，影响血运。断肢再植术后处理1、一般护理：室温20-25度、局部烤灯抬高患肢、卧床10-14天、禁烟。2、密切观察全身反应：休克、急性肾衰竭心脑肾中毒。3、定期观察再植肢体血运：对血管危象及时处理。4、防止血管痉