心脏猝死预警心电图

心脏猝死(cùsǐ)预警心电图赣南医学院第一附属医院心脏(xīnzàng)医学中心谢东明第一页，共六十一页。1整理课件内容(nèiróng)一、心脏猝死概述二、冠心病相关猝死预警(yùjǐnɡ)心电图三、心律失常相关猝死预警心电图四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）第二页，共六十一页。2整理课件内容(nèiróng)一、心脏猝死概述二、冠心病相关猝死预警(yùjǐnɡ)心电图三、心律失常相关猝死预警心电图四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）第三页，共六十一页。3整理课件猝死（SuddenDeath,SD）是指因潜在的自然疾病突然发作或恶化，短时间内突然死亡。从发病到死亡的时间目前尚无公认的统一标准。心源性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）：因心血管系统疾病导致(dǎozhì)的猝死。目前公认为急性症状发作后1小时内的死亡。猝死人群中80%为心源性猝死，心源性猝死80%为恶性心律失常。无创心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命。概念第四页，共六十一页。4整理课件心源性猝死(cùsǐ)（SCD）的特征病魔之首：最可怕发病突然(tūrán)：始料不及高发病率：绝大部分猝死患者死于心脏停搏（CA）。我国每年有54.4万人死于心源性猝死*

*华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果第五页，共六十一页。5整理课件心源性猝死(cùsǐ)（SCD）的特征SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常。冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%，其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及(yǐjí)致心律失常性右室发育不良（ARVD）。10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致。第六页，共六十一页。6整理课件内容(nèiróng)一、心脏猝死概述二、冠心病相关(xiāngguān)猝死预警心电图三、心律失常相关猝死预警心电图四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）第七页，共六十一页。7整理课件1、冠心病相关(xiāngguān)--左主干病变患者女，71岁，反复发作性胸痛，本例患者冠脉造影证实(zhèngshí)：左主干次闭塞本图(běntú)显示多导联ST段下移>0.5mV,提示多支病变近年来的资料证实,同时伴有STaVR抬高＞STV1抬高者，为左主干病变第八页，共六十一页。8整理课件2、冠心病相关(xiāngguān)—AMI超急期ST-T改变急性(jíxìng)心肌梗死超急性(jíxìng)期心电图表现为巨大超急性(jíxìng)期T波，此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发VF或VT，甚至引起心脏性猝死第九页，共六十一页。9整理课件2、冠心病相关(xiāngguān)—AMI超急期ST-T改变第十页，共六十一页。10整理课件赵某，男，42岁，胸疼40分钟2、冠心病相关(xiāngguān)—AMI超急期ST-T改变第十一页，共六十一页。11整理课件2、冠心病相关(xiāngguān)—AMI超急期ST-T改变赵某，男，42岁，胸疼4h男，37岁，因胸痛(xiōnɡtònɡ)持续5h不能缓解急诊科就诊第十二页，共六十一页。12整理课件因急性(jíxìng)ST段抬高31min时,发生了心室颤动猝死于家中2、冠心病相关(xiāngguān)—AMI超急期ST-T改变第十三页，共六十一页。13整理课件

缺血性J

波的猝死高危预警作用缺血性J波出现提示：心肌外膜与内膜

复极1相与2相初存在明显电位差复极的这种离散度是心脏电活动不稳定(wěndìng)标志易发生致命性心律失常RonT室性早搏引起(yǐnqǐ)室颤3、冠心病相关(xiāngguān)—缺血性J波第十四页，共六十一页。14整理课件

患者，男性，53岁。因持续性胸痛、气短3h入院，既往体健。5min后突发室颤，经电除颤后恢复(huīfù)为窦性心律，复查ECG如上图3、冠心病相关(xiāngguān)—缺血性J波第十五页，共六十一页。15整理课件3、冠心病相关(xiāngguān)—缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易发生(fāshēng)心源性猝死第十六页，共六十一页。16整理课件

急性心肌梗死出现(chūxiàn)明显J波（选自郭继鸿《心律》）

（1）单纯缺血性J波，（2）缺血性J波伴ST段抬高

3、冠心病相关(xiāngguān)—缺血性J波第十七页，共六十一页。17整理课件除ST段抬高外，可见明显缺血性J波3、冠心病相关(xiāngguān)—缺血性J波第十八页，共六十一页。18整理课件3、冠心病相关(xiāngguān)—缺血性J波第十九页，共六十一页。19整理课件4、冠心病相关(xiāngguān)--墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄多伴有多支冠脉血管病变(bìngbiàn)前壁心肌梗死多见预后差

死亡率高严重心律失常多见泵衰竭多见墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标

第二十页，共六十一页。20整理课件5、冠心病相关(xiāngguān)--巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高最明显的导联R波振幅增大ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度(qīnɡdù)增宽

QRS波、ST段、T波形成单个三角形

常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血易发生室颤、泵衰竭及猝死第二十一页，共六十一页。21整理课件5、冠心病相关(xiāngguān)--巨R型ST段抬高第二十二页，共六十一页。22整理课件5、冠心病相关(xiāngguān)--巨R型ST段抬高第二十三页，共六十一页。23整理课件女，65岁，缺血猝死(cùsǐ)6、冠心病相关—缺血性QRS波群增宽>120ms

（缺血性室内传导(chuándǎo)阻滞）第二十四页，共六十一页。24整理课件7、冠心病相关(xiāngguān)--广泛前壁AMI伴RBBB第二十五页，共六十一页。25整理课件交替出现(chūxiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死。完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室颤动8、冠心病相关(xiāngguān)--AMI交替出现LBBB及RBBB第二十六页，共六十一页。26整理课件T波电交替：

概念：TWA是指在规整心律时，体表心电图上T波形态、极性或振幅(zhènfú)的逐搏交替变化

两种：毫伏级TWA；微伏级TWA9、冠心病相关(xiāngguān)—T波电交替第二十七页，共六十一页。27整理课件9、冠心病相关(xiāngguān)—T波电交替A：正常；B：缺血发作(fāzuò)时（缺血性J波+T波电交替）；C：室速发作第二十八页，共六十一页。28整理课件9、冠心病相关(xiāngguān)—T波电交替第二十九页，共六十一页。29整理课件9、冠心病相关(xiāngguān)—T波电交替第三十页，共六十一页。30整理课件T波电交替是目前公认的对恶性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)事件(室速室颤)最具预测价值的无创电生理指标9、冠心病相关(xiāngguān)—T波电交替第三十一页，共六十一页。31整理课件10、与心肌缺血相关(xiāngguān)--尼加拉(Niagare)瀑布样T波发生机理脑血管意外、阿斯后、急腹症等，交感神经兴奋性增高，大量的交感胺释放入血，直接作用于心肌造成心肌损伤。心外膜冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)痉挛或透壁性心肌缺血，致心外膜复极迟缓特征

1、倒置T波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称2、巨大倒置T波电压≥1.OmV，部分达2.0mV,多出现在左胸导联3、QT间期显著延长，可达0.75～0.95s4、不伴ST段移位和异常Q波5、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等

第三十二页，共六十一页。32整理课件10、与心肌缺血相关(xiāngguān)--尼加拉(Niagare)瀑布样T波第三十三页，共六十一页。33整理课件10、与心肌缺血相关(xiāngguān)--尼加拉(Niagare)瀑布样T波第三十四页，共六十一页。34整理课件内容(nèiróng)一、心脏猝死概述二、冠心病相关(xiāngguān)猝死预警心电图三、心律失常相关猝死预警心电图四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）第三十五页，共六十一页。35整理课件早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏可以突然发生死亡。Dolana等又发现(fāxiàn)RonT现象室性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。Lown等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良1、心律失常相关(xiāngguān)—RonT现象第三十六页，共六十一页。36整理课件RonT现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms内，历时70ms。心室肌处于相对不应期。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，从而有利于激动(jīdòng)在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动1、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—RonT现象第三十七页，共六十一页。37整理课件1、心律失常相关(xiāngguān)—RonT现象第三十八页，共六十一页。38整理课件1、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—RonT现象第三十九页，共六十一页。39整理课件

2、长短(chángduǎn)周期现象

（1）.二联律法则:是指某些期前收缩(shōusuō)(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现;如此重复下去，可形成期前收缩二联律。造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。第四十页，共六十一页。40整理课件2、长短(chángduǎn)周期现象（2）.长短周期现象(xiànxiàng)与恶性室性心律失常第四十一页，共六十一页。41整理课件

2、长短(chángduǎn)周期现象（3）.长短(chángduǎn)周期现象与恶性室性心律失常第四十二页，共六十一页。42整理课件机制：1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发Tdp2.长RR间期延长(yáncháng)QT间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）总之：触发→折返发生第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近室早联律间期略长（因TU间期已延长）与短联律间期室早诱发(yòufā)室速不同短：室早增加随后(suíhòu)的复极离散度长：代偿的RR间期长，形成慢频率随后QT长，复极离散度大短：落入离散区，触发TdP2、“短长短”现象诱发尖端扭转型室速（Tdp）RonT第四十三页，共六十一页。43整理课件QT间期延长：并不一定都引起(yǐnqǐ)严重室性心律失常。只有QT间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常长QT间期延长综合征分类：原发性QT间期延长综合征和继发性QT间期延长综合征继发性QT间期延长综合征（获得性QT间期延长综合征）：抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等3、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—长QT间期（LQT）第四十四页，共六十一页。44整理课件短QT综合征（SQTS）：是近年来发现(fāxiàn)的一种以短QT间期为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为：特发性SQTS和继发性SQTS4、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—短QT综合征（SQTS）第四十五页，共六十一页。45整理课件特发性SQTS：是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电疾病）。心室肌细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不应期不均一性缩短，形成短QT间期，短QT间期的同时，增大了M细胞与其他心肌细胞的复极离散度，是促发致命性心律失常的病理基础特发性SQTS的建议诊断标准：

心电图特点(tèdiǎn)：必须具备①QT间期＜300ms；②QT/QTp＜80%；③QTc间期≤320ms。排除可引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因4、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—短QT综合征（SQTS）第四十六页，共六十一页。46整理课件继发性SQTS：是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病因所致的QT间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心律失常继发性SQTS病因：有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自主神经张力失衡等继发性SQTS的建议诊断标准：

心电图特点：必须短暂具备(jùbèi)①QT间期＜340ms；②QT/QTp＜88%；③QTc间期≤340ms。

临床特点：必须具备引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因，可发生严重心律失常，在病因或诱因去除后，QT间期可恢复正常或延长4、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—短QT综合征（SQTS）第四十七页，共六十一页。47整理课件Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病临床特征：①心脏结构正常；②特征性右胸导联（V1－V3）ST段呈穹隆型（covedtype）或马鞍型（saddlebacktype）抬高，伴有或不伴有类似右束支阻滞；③致命性室性快速性心律失常猝死。多数发生于青年(qīngnián)男性，常有晕厥及猝死家族史5、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—Brugada综合征第四十八页，共六十一页。48整理课件Brugada综合征的细胞电生理机制是由于动作电位2相折返引起的触发(chùfā)活动，可能引起联律间期极短的室早，诱发环形折返激动，产生心室颤动5、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—Brugada综合征Brugada波Brugada波第四十九页，共六十一页。49整理课件5、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—Brugada综合征

Brugada综合征诊断标准(biāozhǔn)1+1/51+1/5=I型心电图+下述5个条件之一本人家族1、室颤或多形性室速1、45岁以下猝死的家族史2、有晕厥或夜间濒死样呼吸2、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变3、电生理检查诱发室速第五十页，共六十一页。50整理课件5、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—Brugada综合征Brugada综合征诊断(zhěnduàn)标准Ⅰ型ECG+室颤或多形性室速45岁以下(yǐxià)猝死的家族史家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变程序刺激引发室速有晕厥或夜间濒死样呼吸第五十一页，共六十一页。51整理课件

1型2型3型J波幅度≧2mm≧2mm≧2mmT波倒置直立或双向直立ST段形状穹隆型马鞍型马鞍型ST段（终末部分）逐渐下降抬高≧1mm抬高<1mm5、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—Brugada综合征Brugada波心电图分型第五十二页，共六十一页。52整理课件第五十三页，共六十一页。53整理课件女性(nǚxìng)，78岁，突然全心停搏6、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)相关—严重心动过缓心脏起搏可有效(yǒuxiào)地预防因停搏诱发的猝死第五十四页，共六十一页。54整理课件内容(nèiróng)一、心脏猝死概述(ɡàishù)二、冠心病相关猝死预警心电图三、心律失常相关猝死预警心电图四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）第五十五页，