正确使用呼吸机

正确(zhèngquè)使用呼吸机Things“I”wishIknewwhenIwasanInternAmitGupta,MDInternalMedicineNorthMississippiMedicalCenter第一页，共四十三页。整理课件机械(jīxiè)通气插管和通气(tōngqì)的指针机械通气的原则辅助通气的类型呼吸机并发症脱机问题处理动脉血气第二页，共四十三页。整理课件插管和通气(tōngqì)的指针1.考虑插管：紧急或选择2.“Actofweakness?”3.呼吸机和气管导管(dǎoguǎn)的作用4.紧急或选择性通气的指针你都知道吗？第三页，共四十三页。整理课件机械通气(tōngqì)的目的改善肺内气体交换

纠正低氧血症，急性(jíxìng)呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫

减少氧耗和呼吸肌疲劳改变压力-容量关系 1.防治肺不张2.提高顺应性 3.阻止进一步损伤促进肺和气道的恢复防止并发症

第四页，共四十三页。整理课件通气(tōngqì)标准呼吸机参数通常通气肺保护通气InflationV吸气量10-15ml/kg5-10ml/kg吸气末压PeakPr峰值压<50cmH2OPlateauPr平台压<35PEEP呼气末正压必需时

保证FiO2<0.65-15cmH2OABG血气正常,pH7.36-7.44允许性高碳酸血症，pH7.2-7.4第五页，共四十三页。整理课件可监测(jiāncè)的肺参数气道近端压力(吸气末压，end-inspiratory)1.Pk峰值压对抗(duìkàng)肺和胸壁的回缩力+气道阻力作用:吸气容积

2.Pl平台压在吸气末阻塞呼出道的压力=对抗肺和胸壁的回缩力作用：对抗弹性阻力第六页，共四十三页。整理课件气道压力(yālì)的应用Pk升高PI不变气管导管(dǎoguǎn)阻塞分泌物阻塞气道急性支气管痉挛Rx:吸痰或气管扩张剂第七页，共四十三页。整理课件气道压力(yālì)的应用Pk和Pl都升高:气胸肺不张急性肺水肿ARDSCOPD（慢阻肺）合并气促，自动PEEP（Auto-PEEP）腹内压升高人机对抗(duìkàng)，呼吸不同步第八页，共四十三页。整理课件气道压力(yālì)的应用Pk下降:系统(xìtǒng)漏气:导管脱开,套管漏气Rx:人工通气（气囊给氧）,找出漏气部位过度通气:足够的胸内负压使气体进入肺内可以降低Pk.第九页，共四十三页。整理课件顺应性Compliance静态肺顺应性(Cstat):Cstat=Vt/Pl肺和胸壁的扩张性正常值:50-80ml/cmH2O对肺病(fèibìng)患者进行疾病严重程度的估计。动态肺顺应性Cdyn

:Cdyn:Vt/Pk应减去PEEP测量用呼气潮气容量计算第十页，共四十三页。整理课件辅助(fǔzhù)通气模式A/C辅助控制(kòngzhì)模式IMV间歇指令通气PCV压力控制通气PSV压力支持通气呼气末正压通气CPAP持续气道正压通气第十一页，共四十三页。整理课件A/C辅助控制(kòngzhì)模式容量控制肺吸气(xīqì)患者能触发每次机械呼吸，或呼吸机控制按预设呼吸频率提供机械呼吸保持吸呼比（I:E）在1:2到1:4.加大峰值流速，将使肺吸气时间缩短并提高保持吸呼比（I:E）

I:E<1:2可能导致过度通气byairtrapping在ACV时膈肌持续收缩会增加呼吸做工第十二页，共四十三页。整理课件A/C辅助控制(kòngzhì)模式反作用:对于气促患者>>导致过度(guòdù)通气和严重的呼吸性碱中毒>>充气过度和Auto-PEEP（内源性PEEP）>>导致电机械分离第十三页，共四十三页。整理课件IMVSIMV第十四页，共四十三页。整理课件IMV间歇(jiànxiē)指令通气在自主呼吸(hūxī)之间给予固定预设频率和容量控制的机械呼吸(hūxī)很少引起碱中毒和过度充气S

IMV同步间歇指令通气第十五页，共四十三页。整理课件间歇(jiànxiē)指令通气缺点:提高呼吸做功:自主呼吸时可能出现高的环路阻力解决:增加压力支持

CO心输出量变化:心室(xīnshì)灌注减少，CO减少心室后负荷减少，CO增高左室功能不全的患者变化更显著第十六页，共四十三页。整理课件IMV与A/CV比较(bǐjiào)如下情况需选择IMV模式(móshì):呼吸频率快并有碱中毒和过度充气如下情况需选择ACV模式:呼吸肌无力和左室功能不全第十七页，共四十三页。整理课件PCV压力控制(kòngzhì)通气定压通气,全由呼吸机控制肺吸气过程中吸气流速(liúsù)呈指数减少

(有利点)减少PK峰值压力，改善气体交换(不利点)肺功能参数变化可引起吸气容量的变化适于神经肌肉疾病和肺功能正常者第十八页，共四十三页。整理课件反比(fǎnbǐ)通气PCV（压力控制通气）基础(jīchǔ)上吸气时间延长吸气流速减慢I:E（吸呼比）2:1(有利点)：防止肺泡破裂

(不利点)：过度充气,产生内源性PEEP，心输出量减少作用:ARDS合并难治性低氧血症，或高碳酸血症。可降低死亡率第十九页，共四十三页。整理课件PSV压力(yālì)支持通气压力加强呼吸由患者决定吸气容积，并有利于对呼吸机的耐受(naishòu)作用:自主呼吸时帮助吸气或通过呼吸机环路的克服呼吸时的阻力（脱机时）常用于鼻罩或面罩的无创通气第二十页，共四十三页。整理课件呼气(hūqì)末正压通气呼气末肺泡内压大于大气压:PEEP外源性PEEP内源性PEEP或称自动(zìdòng)产生的PEEP第二十一页，共四十三页。整理课件呼气(hūqì)末正压通气外源性PEEP在呼吸机环路的呼出管有压力限制阀作用：防止(fángzhǐ)呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂减少肺内分流,改善气体交换并提高肺顺应性,减低（吸入氧浓度），减少氧中毒的机会第二十二页，共四十三页。整理课件呼气(hūqì)末正压通气心功能影响:不同水平(shuǐpíng)的PEEP，会显著减少心脏灌注和心输出量（Q）PEEP会增加胸内压力

氧输送量Do2:Do2=QX1.3XHbXSaO2全身O2的输送可以因为

对心输出量的影响而不同第二十三页，共四十三页。整理课件呼气(hūqì)末正压通气最佳PEEP:根据心输出量CO调整另外(lìnɡwài)可根据:VOS（静脉血氧饱和度）如应用PEEP后，VOS降低=意味该PEEP会引起CO减少对大多数应用PEEP的患者可行Swan-Ganz导管（漂浮导管）检测第二十四页，共四十三页。整理课件呼气(hūqì)末正压通气临床用途:防止FiO2过高引起氧中毒(ARDS，非肺炎患者)低容量通气(tōngqì)阻塞性肺疾病(应使外源性PEEP=隐性PEEP)第二十五页，共四十三页。整理课件呼气(hūqì)末正压通气临床误区:用于减轻肺水肿常规给予PEEPCABG（冠脉搭桥(dāqiáo)）术后纵隔出血第二十六页，共四十三页。整理课件CPAP持续(chíxù)气道正压通气自主呼吸患者不需要负压触发(chùfā)吸气CPAP克服内源性PEEP用于:无创通气患者(OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）,COPD)第二十七页，共四十三页。整理课件隐性PEEP又称内源性或自发性或过度充气呼气末肺泡未完全排空(páikōnɡ)呼吸机因素:高吸气容积,呼吸频率快,呼气时间短原发疾病因素:哮喘,COPD（都存在呼气困难）后果:CO减少,肺泡破裂,胸廓顺应性减低,呼吸做功增加.如外加PEEP没有升高Pk,则存在隐性PEEP第二十八页，共四十三页。整理课件机械(jīxiè)通气并发症氧中毒CO心输出量减少肺炎(fèiyán)和败血症心理问题呼吸机依赖第二十九页，共四十三页。整理课件机械(jīxiè)通气并发症化脓性鼻窦炎损伤喉部误吸:需常规气道内吸引气管坏死(压力(yālì)超过20mmH2O)肺泡破裂:气胸,纵隔气肿,皮下、腹膜气肿X-线仰卧位可见肺下合肺底积气第三十页，共四十三页。整理课件脱机（Weaning）脱机Weaning:逐步脱除机械支持误区:耐受越长,越难脱机能否脱机由脱机方法决定

膈肌无力是脱机失败(shībài)的常见原因

强有力的营养支持可提高脱机机会

拔除ET（气管导管）可减少呼吸做功第三十一页，共四十三页。整理课件脱机参数(cānshù)参数正常成人脱机范围PaO2/FiO2>400200TV潮气量5-7ml/kg5ml/kgRR呼吸频率14-18/min<40/minMV分钟通气量5-7L/min<10L/min肺活量65-75ml/kg10ml/kg第三十二页，共四十三页。整理课件脱机参数(cānshù)PiMax（最大吸气压）>-90cmH2O(女)>-120cmH2O(男)-25cmH2OR/TV（频率/潮气量）<50/min/L<100/min/L第三十三页，共四十三页。整理课件频率(pínlǜ)/容积比反映浅快呼吸RR/Vt研究表明(biǎomíng):RR/Vt>10595%脱机失败RR/Vt<10580%成功最有价值的预测指标之一第三十四页，共四十三页。整理课件并发(bìngfā)因素DYSPNEA窒息烦躁不安，窒息(小剂量氟哌啶醇或吗啡)CO心输出量左室后负荷增加会减少心输出量,损害膈肌功能，引起肺水肿(用漂浮导管监测CO,可用多巴酚丁胺)电解质紊乱喂养(wèiyǎng)过度第三十五页，共四十三页。整理课件脱机过程(guòchéng)中的问题快速呼吸:检查(jiǎnchá)潮气量（TV）低TV>>重新呼吸支持

TV不低……..检查动脉pCO2动脉pCO2降低>镇静(不安)动脉pCO2不低>重新呼吸支持

第三十六页，共四十三页。整理课件脱机过程(guòchéng)中的问题腹部反常运动(yùndòng)提示膈肌疲劳低氧血症

可能由于心输出量CO减少，以及MVO2减少高碳酸血症通气死腔增加呼吸肌疲劳或CO2生成增多

第三十七页，共四十三页。整理课件拔管成功的脱机并不代表可以拔管如果已经脱机但没有完全清醒或不能有效清除分泌物，暂不能拔管与通常理解不同，拔管后可能还会因为喉水肿(shuǐzhǒng)和分泌物难以排出而增加呼吸做功不能把减少呼吸做功作为拔管的指针第三十八页，共四十三页。整理课件吸气喘(qìchuǎn)鸣拔管后的吸气喘鸣提示(tíshì)严重的阻塞，应立即重新插管儿童出现拔管后喉水肿可能因为雾化吸入肾上腺素所致不应应用激素大多数情况下需要气管切开重新插管第三十九页，共四十三页。整理课件ARDS与低容量(róngliàng)通气ARDS试验:NEJMMay4,2000p1301-08一般情况:潮气量10-15ml/kg,平台压<50cmH2O]低容量通气:TV6ml/kg