正确选择胃癌胃切除的重建术

浅议胃癌的治疗(zhìliáo)策略河南省肿瘤医院普外科谢建国(jiànguó)

第一页，共三十三页。整理课件现代(xiàndài)外科治疗概念病人的全身状态病期早晚(zǎowǎn)肿瘤生物学特点合理(hélǐ)治疗方案+规范术式(D2●D3手术)第二页，共三十三页。整理课件制定(zhìdìng)合理方案的依据全身状态—手术安全的基础(jīchǔ)病期早晚—制定方案的原则生物学特点—个体化治疗的条件第三页，共三十三页。整理课件胃癌现代(xiàndài)外科治疗的特点一般的胃大部(dàbù)切除术→以清除淋巴结为目的的根治术以解剖为基础的手术→以解剖学+肿瘤生物学+免疫学只重视手术的安全性→根治性、安全性、机能性统一只重视切除肿瘤→切除肿瘤+清除淋巴结+消灭ECC单一的手术→以手术为主的综合治疗第四页，共三十三页。整理课件手术分类(fēnlèi)（日本胃癌研究会）绝对性治愈：没有腹膜和肝转移，没有累及浆膜(jiānɡmó)，淋巴清扫超出转移范围。相对性治愈：同上，淋巴清扫与转移相同。相对性非治愈：完全切除所见肿瘤，但未达到治愈标准。绝对非治愈：有癌残留。第五页，共三十三页。整理课件胃癌现代外科(wàikē)治疗的进步手术(shǒushù)切除率↑根治切除率↑5年生存率↑手术(shǒushù)死亡率↓术后并发症↓第六页，共三十三页。整理课件胃癌治疗成绩(chéngjì)的时代性变化

1881-1950年胃大部切除术阶段(jiēduàn)。手术风险极大,术后死亡率很高1950年后日本开展了胃癌规范化手术,胃癌治疗成绩发生(fāshēng)了时代性变化第七页，共三十三页。整理课件早期胃癌的淋巴结转移规律(guīlǜ)及手术的扩大与缩小早期(zǎoqī)胃癌的淋巴结转移率日本(rìběn)10.8%(全国）我国12.4%（1147例）第八页，共三十三页。整理课件淋巴结转移规律(guīlǜ)与相关病变类型(lèixíng)病变部位类型(lèixíng){隆起型20.8%凹陷型10.1%sm癌{隆起型33.3%凹陷型14.7%m癌{隆起型0%凹陷型3.9%部位{体部→大弯淋巴结下部→大小弯No⑥→No⑦、⑧、⑨}△第九页，共三十三页。整理课件早期(zǎoqī)胃癌Pen型（穿凿(chuānzáo)型）→sm癌→血、淋巴转移↑→扩大手术super型（浅表扩大型）→m癌→血、淋巴转移↓→切除范围早期(zǎoqī)胃癌基本术式：D1+No.⑦第十页，共三十三页。整理课件进展期胃癌的生物学特点(tèdiǎn)及治疗方案的设计第十一页，共三十三页。整理课件

过去，临床医生仅能根据术后病理报告分型，无益指导外科治疗。40年来，我们一直(yīzhí)从事胃癌生物学行为的研究，力图使外科医生在术前、术中能判断胃癌类型，选择合理术式。

Borrmann（1923）为病理(bìnglǐ)分型。外科分型是适用于临床(línchuánɡ)应用的分型Borrmann分型外科分型限局型浸润型12345胃癌类型1.胃癌外科分型第十二页，共三十三页。整理课件胃癌浸润(jìnrùn)生长方式分型1964年张荫昌等提出(tíchū)团块状、巢状、弥漫1977年Ming提出膨胀型、浸润型团块状＝膨胀型弥漫(mímàn)状＝浸润型

※※※是当今国际上公认的反映胃癌病理生物学特性的良好分型

外科分型与生长方式分型结合，能更好地反映胃癌的生物学行为第十三页，共三十三页。整理课件

胃癌(wèiái)浆膜分型

基于癌肿前沿生长活跃，能代表其生物学特性的原理通过术中大体观察、术后扫描电镜、病理(bìnglǐ)形态学、生长方式与临床应用的研究，确立了六种类型：

正常型反应型突出结节型扁平结节型多彩弥漫型腱状型第十四页，共三十三页。整理课件}浆膜(jiānɡmó)型扫描电镜大体型(tǐxíng)生长(shēngzhǎng)方式正常反应突出结节扁平结节腱状多彩弥漫临床意义缩小手术标准根治（效佳）标准根治（效佳）扩大手术根治+杀灭ECC+综合（效差）第十五页，共三十三页。整理课件根治性手术的基本(jīběn)原则充分切除原发病变彻底清除胃周淋巴结完全消灭腹腔(fùqiāng)游离癌细胞第十六页，共三十三页。整理课件胃下部癌手术(shǒushù)方案的设计ⅠbD2手术(shǒushù)

5年生存率80%↑（日本）ⅡD2手术5年生存率80%（日本）ⅢaD3手术5年生存率50%（日本）ⅢbD3手术限局型较浸润型好Ⅳ联合切除疗效差↓第十七页，共三十三页。整理课件胃底贲门癌：

全胃切除(qiēchú)5年生存率45%。近端胃切除33.9%。（中国医大）全胃切除5年生存率43.6%。近端胃切除29.2%.（福建医大）第十八页，共三十三页。整理课件周围脏器联合(liánhé)切除1.大、小网膜的切除价值：早期没有必要，T3进展(jìnzhǎn)期为标准术式。2.脾切除：是否脾切除引起免疫功能抑制，存在争议。3.胰腺远端切除：近1/3胃癌淋巴结转移至脾动脉周围，脾脏+胰腺切除为标准术式。目前多数学者认为保留胰腺，切除脾脏。第十九页，共三十三页。整理课件主动脉旁淋巴结清扫(qīngsǎo)单独D2淋巴结切除与加主动脉旁淋巴结清扫术比较结论：不能提高可根治性胃癌病人的存活率。

2008新英格兰医学杂志日本国立(ɡuólì)癌症中心胃外科。第二十页，共三十三页。整理课件胃切除造成(zàochénɡ)解剖与消化功能的损害1.胃容减小或无胃食管-贲门直线化、His角（图1）变钝或消失(xiāoshī)，膈肌食道韧带切断、消失或损害了防止食道-胃逆蠕动功能；胃蛋白酶↓或（－）；铁、钙吸收不良（贫血、骨代谢）。图1

胃His角第二十一页，共三十三页。整理课件2.食物通过非生理结构与途径小肠旷置或切除胃、十二指肠内胃泌素分泌区损伤或丧失食物排出变快盐酸、胰液、胆汁分泌↓，与食物混合欠佳（促进胆石症形成）3.胃周神经被切除或损伤迷走神经(mízǒu-shéngjīng)肝支受损→胆汁淤积→胆囊炎→胆石症腹腔支受损→肠道功能紊乱（腹泻、腹胀等）4.联合切除胃周脏器第二十二页，共三十三页。整理课件胃切除(qiēchú)后常见并发症1.倾倒综合征早期：饭后30′以内发生，常见，占10~40%（血容量↓）原因：综合因素——胃排出快，肠蠕动快，扩张(kuòzhāng)循环血量减少体液因素神经因素晚期：饭后2~3h，5%↓（血糖↓）原因：高血糖食物迅速入肠→一时性高血糖→胰岛素↑→低血糖第二十三页，共三十三页。整理课件2.返流性食管炎发病率：全胃切除（Schlatter术）30~40%远侧大部胃切除20~30%近侧部分胃切除，对端吻合80%↑Roux-y型，空肠间置明显减少，且轻原因：远侧大部胃切除贲门切迹钝化(dùnhuà)，胃泌素减少全胃切除贲门切迹消失，切除食管下近侧胃切除皱襞、括约肌、食管周围韧带结果形成：消化液返流入食管内（主）返流物排出延迟（次）第二十四页，共三十三页。整理课件3.残胃炎、残胃癌原因：BillrothⅡ式重建术（Polya,Moynihan,Eiselsberg法）后，80~100%胆汁、胰液等明显返流入残胃内。旋绕后进入空肠，部分滞留于残胃内。检测：残胃内24hPH7.0↑食道内24hPH4.0↓HP（+）率高病理：粘膜鲜红、水肿、肥厚，呈“旭日状”；

继之，粘膜萎缩、糜烂、隆起、出血、溃疡等；久之(jiǔzhī)，肠化、中、重度不典型增生、息肉、腺瘤、残胃癌。第二十五页，共三十三页。整理课件胃癌切除选择(xuǎnzé)重建术的三原则1.把癌的根治性放在首位，避免(bìmiǎn)切除不充分、癌残留切断缘癌残留原因：癌肿广泛，估计不足，便于重建，切除不充分。2.预防并发症，提高生活质量

预防近期倾倒综合征、返流性食管炎远期残胃炎、残胃癌、胆囊炎、胆石症骨代谢紊乱、贫血第二十六页，共三十三页。整理课件3.重建术结构与操作方法不应贪求过简，亦应避免过繁如全胃切除：食管-十二指肠吻合术，过简（图1）。食管炎发生率极高且严重。

Dziadeck’s代胃术，过繁（图2）。三腔代胃术，过繁（图3）。远侧大部(dàbù)胃切除术：Moynihan等，简化，弊大。图1食管(shíguǎn)-十二指肠吻合术图2Dziadeck’s代胃术图3三腔代胃术第二十七页，共三十三页。整理课件推荐(tuījiàn)几种重建术1.胃体部节段切除，胃对端吻合术（图5）适应(shìyìng)证：胃体部较大（>4cm）M癌图4胃节段切除术第二十八页，共三十三页。整理课件a.Roux-y法适应证：癌近或侵及幽门(yōumén)，横结肠系膜短缩，胃切除4/5↑结肠(jiécháng)前Roux-en-Y端侧吻合法