精神科临床路径及病历书写

关于精神科临床路径及病历书写第1页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三江苏省住院病历质量缺陷判定标准1.基本规则；2.首页；3.主诉；4.病史；5.体格检查；6.诊断；7.治疗；8.病程记录；9.其他要求；10.护理文件第2页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三基本规则第3页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三基本规则第4页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三病案首页第5页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三第7页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三第8页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三出院（死亡）记录第12页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三其他第13页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何把好病历质量

新的检查标准和以前不一样，特别在扣分上，不像以前每项扣完为止，现在按每项里面每点扣分，扣完为止，而且存在重复扣分的地方，也就是说出现丙级病历的可能性大大增加，这要求每位医生做每项工作要认真负责，并且做了就要有记录第14页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三基本规则基本规则要重视，其中有4项重度缺陷，而且扣分多处是单项扣分病历书写应真实，及时、完整、规范、整洁原有7项，合并1项，总的增加到11项其中增加1项为缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷第15页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做要依法执业态度端正，如实客观反映疾病的全过程，按规定24小时完成病历书写，及时完成首次病程记录的书写，8小时以内。各项记录单齐全，按时完成，检查单必须与医嘱相符，字迹端正、整洁；特别提醒书写过程中不要用地方方言对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单要重视认真书写入院记录、住院病历、不能由非执业医师书写入院记录、首次病程录上级医师查房时要及时和正确的修改住院医师书写的病历或相关的各种与病历有关的记录不要过度使用粘贴和复制第16页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三首页使用部办标准；按要求填写；主要诊断选择正确第17页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做每个空项按要求填写，不能有空项，诊断必须是出院时的最后诊断，特别在住院期间更改了入院时的诊断，次要诊断不要遗漏，重视药物过敏栏第18页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三住院病历及时、客观、正确、完整、无误，反映医疗、护理的全过程第19页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三主诉简洁明了，不超过20字；完整：症状+部位+时间；能导致第一诊断第20页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做对病史要全面客观真实的了解，在这基础上，高度提炼出病史的精华而作为主诉，所以在写主诉时最好在完成现病史书写以后进行，主诉中不用症状学的名称，而应该是客观的描述，精神病的主诉大多数应该是发病形式+症状+时间，如果能做到这样，主诉与第一诊断也就相符合第21页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三病史现病史：应与主诉紧密结合，有鉴别诊断资料；能反映主要疾病的发展变化过程，简要记述入院前的诊疗过程及效果；重点突出、层次清楚、概念明确过去史、个人史、家族史记录详细、齐全第22页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做对病史要全面客观真实的了解，现病史要围绕主诉展开，并且需要必要的鉴别诊断的资料（如已做过的相应检查，躯体状况以及其他医院就诊情况和以往用药治疗等）。疾病的时间变化对疾病的影响，从最初疾病的开始，是急性还是慢性起病，到病人来就诊时的状态疾病的症状发展过程，是缓慢还是进行性加重或间断性出现等，层次一定要清楚第23页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做如病程较久、多次发作，不论既往愈否，依病程顺序写至本次发病，叙写时应贯彻“厚今簿故”的原则，要重点突出，层次清楚；如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述；如系多次发病、多次住院患者，则发作间隙期有无残留症状，治愈病例社会功能如何；对患者自身及周围环境的不安全行为等，均应重点交代。第24页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做与本次疾病有关的以往检查和治疗经过以及疗效等情况。人称要统一，以第三人称书写重视既往史和药物过敏史的询问和记录，特别与本次疾病可能相关的内容“三史”（个人史、婚育史、月经史、家族史）必须每项填写清楚，而且填写规范。家族史以父系和母系为系列，一般以三代为准，特殊情况例外，如有家族史的最好要描述清楚，在第二次住院时，如家族史无变化，可以写同前次住院病历第25页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三体格检查一般项目齐全；个系统检查有序、齐全；阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录；有专科或重点检查第26页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做精神科医师要重视体格检查，有时往往可以发现家属或病人未注意到的一些问题精神检查应按系统进行，不要采用先入为主和诱导式的询问方法，在实践中掌握自己的检查方式第27页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三诊断诊断确切、依据充分、主次排列有序；应有实验室检查、器械检查及时、齐全第28页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做可靠的病史、正确的精神检查、体格检查、鉴别诊断的依据和实验室检查是诊断正确的可靠保证，并且依据作出主要诊断和次要诊断等，在治疗过程中，根据疾病进展演变，应及时修正，并且有充分依据第29页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三治疗正确、及时、合理和规范第30页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做首先是诊断要明确对不同疾病的治疗方法要清楚态度要端正，业务要过硬，对不同药物的药理特性、疗效、副作用要清楚加强与病人和家属的沟通，提出合理的建议，在病人或家属知情的情况下选择合适的治疗及时发现可能的副作用，及时处理或更改在治疗方案第31页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三重视第一次的医患沟通记录内容可包括：疾病的可能诊断意向；需要做的相关检查；治疗的选择；在治疗中可能出现的副作用；针对可能出现的副作用怎么预防和及时发现及处理；可能的费用；冲动和不合作病人的干预（对其行为的约束）；其它相关事宜。在以后的治疗过程中根据病情的变化而作相应的沟通，并且在医患沟通书和病程记录上记录第32页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三病程录首次病程录应注明时间，有诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划；病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断；有能反映上级医师按时查房记录；三级查房记录内容符合规范要求；患者病情变化及时记录；抢救病历有抢救记录；有疑难、术前、死亡病例讨论等讨论记录并符合规范要求；会诊及时并有记录；诊疗操作当日有记录；实验室及器械异常的检查结果有记录、有分析；有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录；出院前一天有病程记录第33页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做在诊疗过程中所做的一切在记录中均要有反映首次病程记录要及时完成,上级医师及时审核和签名病程记录的形式要按规定时间进行，前三天每天记录，根据病情的变化可以每三天记录一次，如遇特殊情况（如病情的变化、躯体不适有症状和体征、特殊的治疗、检查的明显异常、和家属的特殊沟通---告知情况、病情的补充等、重要的治疗更改和在抢救病人过程中等）均要及时记录病程记录要及时真实可靠，不要是流水帐第34页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三第35页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做为了记好病程记录，应在记录前做到“三看，一查，一沟通”，一看医嘱和治疗单、二看检查报告单、三看护理记录（因为护理记录是24小时观察病人的记录），一查是查病人，包括精神检查和躯体检查，这样就可以全面的了解病人的情况，如实可靠做好病程记录，对检查、治疗等要有记录，对异常的检查结果要有分析，对每项治疗的结果要有分析和确定疗效，一沟通是与家属的沟通，并且要及时记录第36页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做重视上级医师的查房（三级医师查房），需做好完整的记录，住院期间要有定期和不定期的查房记录对治疗的变更要说明原因和记录病程记录由负责具体床位的医师完成，上级医师可以修改或自己记录检查情况每月需有一次阶段小结，具体内容主要是一般情况、诊断，特别是强调近一个月来的病情的变化、治疗的反应和更改、检查的结果以及上级医师查房有无新的内容补充等第37页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做更换管床医师要有交接班记录，一般必须在24小时内完成，可以代替一次阶段小结，内容基本与阶段小结，但比之要更详细会诊记录要及时，记录的内容主要有参加人员、职称、地点、会诊医师检查结果和病史的补充以及对疾病的分析和处理意见等。多科会诊时按要求记录。第38页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三主诉“间歇性情绪低或兴奋七年，冲动易怒三月”第39页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三躁狂，不伴精神病性症状

心境的高涨与个体所处环境不协调，表现可从无忧无虑的高兴到几乎不可控制的兴奋。心境高涨同时伴有精力增加和随之而生的活动过多，言语迫促（Pressureofspeech），以及睡眠需要减少。正常的社会抑制消失，注意不能持久，并常有显著的随境转移。自我评价膨胀，随意表露夸大或过分乐观的观念。也可出现知觉障碍，如：觉得色彩特别生动（并且往往是美的）；专注于物体表面或质地的精微细节，主观感到听觉敏锐。病人可能着手过分和不切实际的计划，挥金如土，或变得攻击性强、好色，或在不恰当的切合开玩笑。某些躁狂发作中，不出现心境高涨，而代之以易激惹和多疑。首次发作还常见于15至30岁，但也可发生在从童年后期直至六、七十岁的任何年龄。诊断要点发作至少应持续一周，严重程度达到完全扰乱日常工作和社会活动。心境改变应伴有精力增加和上述几条症状（特别是言语迫促、睡眠需要减少、夸大、过分乐观）。第40页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做重视三级查房工作查房不要是为完成形式而进行对新病人的查房主要注重病人的诊断、鉴别诊断和治疗以及该种疾病的研究在病因、治疗和预防上有无新进展，预后情况。主治医师在48小时完成，副主任医师以上人员在一周内完成，对急危重病人及时到场，组织抢救和提出诊断和处理意见对在院的病人查房注重疑难的，包括诊断不明确、难治性疾病、严重的副作用、需要更改治疗方案的；病情有突然变化的或其他无法解决的事项管床医师要及时完整客观如实记录上级医师的查房记录第41页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三如何做对病人或家属告知的内容要详细在病程记录中反映出来，必要时要签字特殊的治疗和有伤害性检查要及时完整的记录死亡病例讨论要及时，一般在1周以内完成第42页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三出院指导1、出院时的病情状况及风险评估；2、嘱患者坚持服药的重要性和长期性，尽量不要自己随便减少服药的剂量；3、定期门诊随诊，定期做血常规、心电图、肝功能等检查；4、加强监护，避免负性的不良刺激，避免独居，给予家庭的关怀和支持，同时要学会关心别人；5、可据患者的具体用药告知其药物的可能副作用和处理对策及其应注意的其它事项（如服药期间不要饮酒和减少抽烟等）；6、生活要有规律，加强运动；7、尽早回归社会，恢复工作和学习等；8、如病情波动或出现明显的药物副作用尽早到医院门诊或与经治医生联系；9、如患者同时合并有躯体疾病，应同时交代相关躯体疾病需注意的事项。第43页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三其他要求附属或教学医院需要有教学查房记录，可以另附页记录内容医护描述必须一致，检查医嘱与报告单必须一致使用法定计量单位；凡切除的组织均应送病检，并有病理报告；各种检查报告单书写符合规范要求；医嘱内容准确、字迹清楚，有医嘱时间及医师签名；法定传染病有疫情报告记录第44页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三护理文件体温单---生命体征及其他客观记录的数据、单位、符号准确、清楚；记录内容真实，与实际相符医嘱单---执行时间与实际相符；执行护士签全名并清晰可认护理记录单---护理记录单记录内容客观、真实；记录符合规范要求，特别对入院第一天的病人做好相关的介绍，病情变化随时记录；手术护理记录单中敷料、器械数量清点核对记录准确、清楚、签名清楚可认；有一般患者、危重患者、手术患者的护理记录单，并符合要求第45页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三精神科临床路径第46页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三定义临床路径（Clinicalpathway)

-针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序-一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南来促进治疗组织和疾病管理的方法-最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用第47页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径的特点相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读适用于多学科多部门具体操作（医疗、护理、康复、检验等辅助科室）针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性注重治疗的结果注重时间性第48页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径管理的实施意义保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制缩短住院周期，降低费用第49页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径的起源历史背景：20世纪80年代末，美国人均医疗费用上涨到1710美元，较60年代增加了20多倍。美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用率，以法律的形式实行了以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs－PPS)。1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRGs中的某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重视，逐步得到应用和推广。后来人们将这种模式称为临床路径（Clinical

pathway

，CP）。第50页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径流程临床路径包含以下内容或执行流程：-疾病的治疗进度表-完成各项检查及治疗项目的时间、流程-治疗目标-有关的治疗计划和预后目标的调整-有效的监控组织与程序第51页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三执行内容具体执行包含以下几方面内容：-病历及病程记录-以日为单位的各种医疗活动多学科记录-治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活动后签字栏-变异记录表-特殊协议内容临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标准或指南保持一致该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整第52页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测临床路径退出标准部分退出临床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议临床路径实施流程图第53页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三卫计委对精神科临床路径工作的要求2009年12月8日，卫生部明确提出作为公立医院改革的重要内容，临床路径管理试点工作将于2010年正式启动。最初公布的22个专业的临床路径方案并未包含精神科。卫生部于2012年11月16日公布了双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等5个重性精神病病种的临床路径。2011年卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知中提出临床路径管理试点医院对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%的目标。

第54页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三

临床路径工作的组织管理临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组临床路径个案管理员第55页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径管理委员会临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。临床路径管理委员会履行以下职责：

制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题确定实施临床路径的病种审核临床路径文本组织临床路径相关的培训工作审核临床路径的评价结果与改进措施第56页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径指导评价小组指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：对临床路径的开发、实施进行技术指导

制订临床路径的评价指标和评价程序

对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析

根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施第57页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径实施小组实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整第58页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径个案管理员实施小组设立个案管理员，由临床科室主诊医师担任。个案管理员履行以下职责：负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络牵头临床路径文本的起草工作指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告第59页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三方案实施流程经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。第60页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三路径的退出在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的其他严重影响临床路径实施的情况第61页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三变异及处置临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处置：记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。第62页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径评价与改进实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。第63页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三精神科临床路径方案简介第64页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径方案临床路径方案包含下列内容：适用对象诊断依据治疗方案的选择标准住院日进入路径的标准入院后的检查项目主要的药物选择出院标准变异及原因分析参考住院费用标准第65页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三示例：双相情感障碍临床路径方案第66页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三（一）适用对象第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）第67页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三双相情感障碍（ICD-10：F31）F31.0双相情感障碍，轻躁期F31.1双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期F31.2双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期F31.3双相情感障碍，中度或轻度抑郁期F31.4双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期F31.5双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期F31.6双相情感障碍，混合期F31.7双相情感障碍，缓解期F31.8其他双相情感障碍Ⅱ型双相情感障碍

反复狂躁症发作F31.9未明确的双相情感障碍第68页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三（二）诊断依据根据《国际精神与行为障碍分类第10版》1.反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）2.发作间期通常以完全缓解为特征3.躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外，均很少超过1年4.无器质性疾病的证据第69页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三（三）治疗方案的选择1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。2.药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗（工娱治疗）、物理治疗（脑电治疗、中频脉冲治疗、经颅磁刺激、音乐治疗等）。第70页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三（四）标准住院日为≤56天。（五）住院参考费用：10000-22000元（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障碍疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。第71页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三（七）住院后的检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖（生化常规）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）、甲状腺功能、性激素组合；（3）胸片、腹部B超、心电图、脑电图；（4）心理测查：杨氏躁狂评定量表（YMRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）、CGI、RSESE、SAS、SDS。2.根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、头颅MRI、脑地形图、诱发电位、P300认知电位、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、MMPI、EPQ、韦氏智测等。第72页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三（八）选择用药1.选择原则：（1）根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合心境稳定剂、抗精神病药物和抗抑郁药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的药物。（2）联合使用抗抑郁药物以及苯二氮类药物时，在患者病情稳定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），应缓慢减药直至停药，继续以心境稳定剂或联合第二代抗精神病药巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速循环或混合发作等不良后果。（3）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。第73页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三2.药物种类：包括心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。（1）心境稳定剂包括：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。（2）第二代抗精神病药：作为治疗双相情感障碍的联合用药。为避免药源性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选药源性转郁几率较低的第二代抗精神病药。（3）抗抑郁药物：首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂，如选择性五羟色胺再摄取阻滞剂（SSRIs）类药物，尽量避免使用三环类抗抑郁药（TCAs）等类药物。（4）苯二氮卓类药物：主要用于急性躁狂发作，以及伴有焦虑和严重睡眠障碍的重度抑郁患者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可选用氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等，也可以使用非苯二氮卓类药物改善睡眠（佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等）。第74页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三心境稳定剂A.常用心境稳定剂碳酸锂（1000-2000mg/日），丙戊酸钠（600-1800mg/日），卡马西平（600-1200mg/日），拉莫三嗪（100-200mg/日）B.候选心境稳定剂第二代抗精神病药物：氯氮平（200-600mg/日），奥氮平（5-20mg/日），奎硫平（300-750mg/日）第75页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三抗抑郁药物A.SSRIs类：氟西汀（20-60mg/日），帕罗西汀（20-60mg/日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（50-300mg/日），西酞普兰（20-60mg/日）B.SNRIs类：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（60mg/日）C.NaSSAs类：米氮平（30-45mg/日）D.SARI类：曲唑酮（50-300mg/日）E.NDRI类：安非他酮（150-450mg/日）F.三环类及杂环类（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平（50-250mg/日），氯米帕明（50-250mg/日），马普替林（50-225mg/日）G.其他类：黛力新（2片/日）第76页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三其他的药物治疗如出现锥体外系副反应，可使用苯海索（适量），东莨菪碱（适量）、苯二氮卓类药物（如阿普唑仑0.4mg3/日）、普萘洛尔（10mg3/日）预防性保肝药物：复方甘草酸苷片、水飞蓟宾葡甲胺、九味肝泰、葡醛内酯、护肝宁、多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸单胺S、谷胱甘肽、硫普罗宁等。改善睡眠的中成药。改善微循环及脑细胞代谢的药物。营养状况差、电解质紊乱的病例：补液、支持及纠正电解质紊乱等处理。如出现便秘，可予酚酞、开塞露、比沙可啶、一清胶囊、麻仁软胶囊等处理第77页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三3.药物剂量调节：（1）遵循个体化原则。原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。对于使用剂量较大的患者，在完成快速综合治疗方案，病情稳定后，确定最佳有效剂量。（2）碳酸锂的常规剂量一般在500~1500mg/日以内，应以锂盐治疗过程中的不良反应和血锂浓度（0.4~1.2mmol/L）作为调整剂量和判断锂中毒的依据。（3）双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑郁药物，以免引发药源性转相或循环加速。（4）凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时，应首先缓慢减低或渐停非心境稳定剂，继续以心境稳定剂进行维持治疗，以巩固疗效，防止复发。第78页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三（九）出院标准1.双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表（YMRS）评分与基线相比，减分率≥50%2.双相抑郁发作汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分与基线相比，减分率≥50%3.双相混合发作与双相快速循环发作同时使用YMRS和HAMD-17量表评分，总减分率与基线相比应≥50%4.自知力开始恢复5.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）6.能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案第79页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三（十）变异原因及分析辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。既往合并有其他精神或躯体疾病，双相情感障碍等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。第80页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三精神科临床路径工作表单第81页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径工作表单临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径方案确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。我院精神科临床路径表单已整合到电子病历系统，实现了工作表单的电子化。第82页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三示例：双相情感障碍临床路径表单第83页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三表单示例第84页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三表单示例第85页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三表单示例第86页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三表单示例第87页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三临床路径方案和电子医嘱系统的整合第88页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三需要将路径方案中规定的每一项诊疗工作用实际的医嘱内容准确表达有利于进一步规范临床医生的诊疗行为进一步规范了进入路径患者诊疗工作的时效性在一定范围内允许医生依据患者的实际病情做出可供选择的医疗决定有助于提高临床路径管理质量及管理效率便于各项数据的统计分析第89页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三示例：双相情感障碍电子医嘱细则第90页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三示例第一天：必选医嘱：长期医嘱精神病护理饮食心理治疗一级护理精神科监护临时医嘱HMAD精神护理观察量表日常生活能力评定尿常规躁狂状态评定量表第91页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三示例第一天：可选医嘱：长期医嘱保护性约束行为观察及治疗工娱治疗脑电治疗（每周五次，一疗程10次）中频脉冲治疗（每周五次，一疗程10次）经颅磁刺激（每周五次，一疗程10次）贴敷疗法低频脉冲经皮神经电刺激超声药物透入治疗第92页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三示例第一天，可选医嘱，长期医嘱（续）10.抗精神病药物治疗A.典型抗精神病药物：奋乃静(20-60mg/日），氯丙嗪（200-600mg/日），泰尔登（200-600mg/日），氟哌啶醇（6-20mg/日），舒必利（800-1600mg/日）（均应从起始剂量开始使用）。B.非典型抗精神病药物：氯氮平（200-600mg/日），利培酮（2-6mg/日），奥氮平（5-20mg/日），奎硫平（300-750mg/日），阿立哌唑（10-30mg/日），齐拉西酮（80-160mg/日），帕利哌酮（3-12mg/日）（均应以起始剂量开始使用），利培酮微球针剂（25-50mg肌注1/2W）11.心境稳定剂碳酸锂（1000-2000mg/日）,丙戊酸钠（600-1800mg/日），卡马西平（600-1200mg/日），拉莫三嗪（100-200mg/日）12.非苯二氮卓类药物唑吡坦（10mg/日）、扎莱普隆（5-10mg/日）、佐匹克隆（7.5mg/日），百乐眠等13.口服苯二氮卓类药物艾司唑仑（1-12mg/日）、阿普唑仑（0.4-10mg/日）、硝西泮（5-15mg/日）、氯硝西泮（2-10mg/日）、地西泮（2.5-40mg/日）、劳拉西泮（2-9mg/日）14.肌注苯二氮卓类药物地西泮（2.5-40mg/日）、氯硝西泮（2-10mg/日）15.肌注短效抗精神病药物氟哌啶醇针剂（5-10mg/次，不超过每日3次）第93页，讲稿共98页，2023年5月2日，星期三示例第一天，可选医嘱，长期医嘱