气管切开术诊疗常规

气管切开术诊疗常规【目的】①为解除各种原因引起的气管切开口上段的呼吸道阻塞。②为方便吸除下呼吸道的分泌物，并可经切口滴入治疗性药物。③气管切开后呼吸道阻力降低，可以减轻病人呼吸时的体力负担，减少耗氧量。④为减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量。⑤为减少或避免咽部分泌物或呕吐物随呼吸进入下呼吸道的可能性。⑥为人工呼吸提供带气囊的气管套管，以利人工呼吸。如呼吸停止时，给予正压人工呼吸进行急救。【适应证】①各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞，如急性喉炎、喉水肿、咽后壁脓肿、喉部肿瘤、外伤、声带麻痹、颈深部感染、甲状腺肿瘤等。②各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，见于昏迷、颅脑病变、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋骨骨折、开放性气胸、小儿体外循环心脏手术后。③口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。④各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺心病，若气管切开可增加气体交换，或需长时间进行机械通气，可作气管切开。【禁忌证】①严重出血性疾病；②下呼吸道占位所致的呼吸道梗阻。【术前准备】手术所需器械包括：①气管切开包应有切皮刀和气管切开弯刀片、甲状腺拉钩、气管撑开器、血管钳、剪刀、皮肤拉钩、缝针缝线、治疗巾、局麻用具等；②气管套管；③此外尚包括吸引器和吸引管、简易呼吸器等。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。套管弯度与1/4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入拔出灵活。根据病人年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6～7mm，13—18岁用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm。【手术方法】气管切开术分正规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。1、正规气管切开术1）体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位2）消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈部正中及周围皮肤，铺无菌洞巾。3）麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%～2%盐酸普鲁卡因或利多卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且病人有此需要时，也可采用全身麻醉。4）切口：多采用直切口，术者用左手拇指和食指固定喉部，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织5）分离气管前组织：用止血钳或剪，沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，以显露气管前壁、甲状腺峡部及甲状腺下静脉丛。如遇甲状腺下静脉丛的横支，应将其结扎切断。如甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行。6）切开气管：气管前壁充分显露后，用弯刀在预计切开的气管环下方，刀刃向下刺入气管，然后将刀柄立起，刀刃转向上，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，不得低于第5气管环。刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁。7）插入气管套管：切开气管后，用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外管，立即取出管芯，放入内管。如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后，在尚未系带之前，必须一直用手固定，否则病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。8）创口处理：气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，一般以能塞入一横指为宜，以防脱出。固定用系带注意要打死结。根据切口大小，可在切口上端缝合1～2针。最后，用一块剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用一块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术即告完成。2、紧急气管切开术适用于病情危急，须立即解除呼吸道阻塞而又不能按正规气管切开术操作时。1）麻醉：病人已处于极度呼吸困难，故一般可不考虑麻醉问题。2）器械：因病情危急，只用一把刀或其他小型锋利尖片即可完成手术。3）手术方法：病人仰卧，肩下垫高，头后仰，头颈部保持中线位。术者用左手拇指和中指固定甲状软骨，并向下按压两侧软组织，使气管明显前突。食指按于颈中央，触及气管前壁。右手持刀，从环状软骨下缘垂直向下切开皮肤、皮下组织及肌层。切开时，左手食指伸入切口，摸查气管位置，引导右手继续向下切入，直到切开第1、2气管环。切开后，立即用刀柄或止血钳插入并撑开切口（图16－12），迅速放入气管套管，清除分泌物。呼吸停止时，行人工呼吸。呼吸恢复后，改行正规气管切开术，以免引起喉狭窄。3、经皮气管切开术经皮气管切开术(percutaneoustracheostomy)是在Seldinger经皮穿刺插管术基础之上发展起来的一种新的气管切开术，具有简便、快捷、安全、微侵袭等优点，已部分取代正规气管切开术。经皮气管切开术的手术器械和操作方法有几种，下面仅介绍导丝扩张钳法（guidewiredilatingforceps），所用器械为一次性Portex成套器械，内有手术刀片、穿刺套管针、注射器、导丝、扩张器、特制的尖端带孔的气管扩张钳及气管套管。手术步骤如下：1）体位及麻醉：同正规气管切开术。2）切口：在第一和第三气管环之间的正前方皮肤作一长约1.5cm的横行或纵行直切口，皮下组织可用小指或气管扩张钳钝性分离。3）穿刺：注射器接穿刺套管针并抽吸生理盐水或2%利多卡因5ml，经切口于第一第二或第二第三气管环之间进行穿刺，回抽见气泡，即证实穿刺针在气管内。拔出针芯，送入穿刺套管。4）置入导丝：用注射器再次证实穿刺套管位于气管内后，沿穿刺套管送入导丝，抽出穿刺套管。此时病人多有反射性咳嗽。5）扩张气管前壁：先用扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁，再用气管扩张钳顺导丝分别扩张气管前组织及气管前壁，拔出扩张钳。气管前壁扩张后气体可从皮肤切口溢出。6）放置气管套管：沿导丝将气管套管送入气管，拔出管芯和导丝，吸引管插入气管套管，证实气道通畅后，将球囊充气，最后固定气管套管，包扎伤口，手术完毕。【术后处理】气管切开术后处理是否得当，与病人的治疗效果甚至生命都有极大的关系。若因经验不足或注意不够而处理不当，将造成严重后果。因此，术后处理非常重要。1）气管套管要固定牢靠，经常检查系带松紧，以防脱管窒息。2）气管切开后，上呼吸道丧失对吸入空气过滤、加温和湿化的生理作用，故应湿化空气，防止分泌物干结堵管。3）严格无菌操作，预防呼吸道感染。4）随时清除套管内、气管内及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。5）如原发病已愈、炎症消退、自主呼吸完好、呼吸道分泌物不多，便可考虑拔管。拔管时间一般在术后一周以上。拔管前可先试半堵或全堵管口1～3天，如无呼吸困难即可拔管。拔管后，用蝶形胶布拉紧伤口两侧皮肤，使其封闭，切口内可不填塞引流物。外敷纱布，每日或隔日换药一次，一周左右即可痊愈。拔管后床边仍需备气管切开包，以便病情反复时急救。拔管困难者可带管出院或延期拔管。【术后并发症】1）皮下气肿：是术后最常见的并发症，常与软组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管切口逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，多发生于颈部，出现颈部增粗，触之有捻发感。皮下气肿多在一周内消失，不需特殊处理。2）气胸及纵隔气肿：暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，遇胸膜向上膨出时，应以钝拉钩保护之。气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽除积气，必要时作胸腔闭式引流。过多分离气管前筋膜，气体自气管切口沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。纵隔气肿轻者可自行吸收，积气较多时，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。3）出血：伤口少量出血，可在伤口内放置明胶海绵，并于气管套管周围填入碘仿纱条压迫止血，或酌情加用止血药物。若出血较多，应在充分准备下检查伤口，结扎出血点。4）拔管困难：因手术合并症造成拔管困难的情况不少，而手术后处理不当也是拔管困难的重要原因之一。如果发生拔管困难，应先检查原因，然后作针对性处理。一般除引起严重喉头狭窄外，其他原因引起的拔管困难是可以解决的。附：环甲膜切开术对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。1）急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。2）术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm，用气管钩提