三尖瓣狭窄球囊扩张术临床路径

三尖瓣狭窄球囊扩张术临床路径三尖瓣狭窄（tricuspidvalvestenosis）是指三尖瓣的病损引起心脏在舒张期血液自右房流入右室时出现梗阻，单独三尖瓣病变极少，多与三尖瓣疾病并存。三尖瓣狭窄为相对罕见的疾病，我们介入的病例患者均为先天性男性，文献报道多见于女性，绝大多数由风湿热所致，与三尖瓣狭窄相似，风湿性三尖瓣狭窄的病理改变可见腱索有融合和缩短，瓣叶尖端融合，形成一隔膜样孔隙。三尖瓣狭窄可合并三尖瓣关闭不全或与其它任何瓣膜的损害同时存在。三尖瓣狭窄后可致右心房明显扩大，心房壁增厚，也可出现肝，脾肿大等严重内脏瘀血的征象。三尖瓣如为风湿所致，在风湿热治愈后遗留有三尖瓣交界处粘连，但瓣叶增厚不明显，但三尖瓣交界处均有粘连，则呈隔膜状，风湿性者常伴关闭不全。正常三尖瓣口上下舒张期压差不明显，三尖瓣狭窄使右心房与右心室之间出现舒张期压力阶差。当运动或吸气使三尖瓣血流量增加时，舒张期右房和右房之间的压力阶差即增大；当呼气使三尖瓣血流减少时，此压力阶差可减小。若平均舒张期压力阶差超过0.53kPa(4mmHg）时，即可使平均右房压升高而引起体静脉淤血，三尖瓣狭窄后压差大于0.7kPa（5mmHg）时，可出现大循环静脉淤血现象。表现为颈静脉充盈、肝肿大、腹水和水肿等。窦性心律时右心房a波极度增高，可达到右心室收缩压的水平。静息心排血量下降，运动时亦无增加，因此左心房压，肺动脉压和右心室压可无明显升高。由于腔静脉容积很大，阻力很低，右房淤血及压力升高的症状远较三尖瓣狭窄为轻，右房室间压力差，很少超过2.0kPa（15mmHg）。与三尖瓣狭窄同时存在时，右心排血量减少，能缓解三尖瓣狭窄所引起的肺动脉高压，减轻肺淤血，呼吸困难反而改善。诊断1根据静脉系统淤血，典型三尖瓣狭窄杂音，右心房扩大的症状和体征一般即可做出诊断，对诊断有困难者可行右心导管检查，若三尖瓣平均跨瓣舒张压差在0.27kPa(2mmHg)以上，即可诊断为三尖瓣狭窄。应注意与右房粘液瘤、缩窄性心包炎等疾病相鉴别。2心电图ＰⅡ,Ⅲ,AVF增宽振幅高，合并三尖瓣关闭不全时可同时有右室肥厚图型。右心房肥大，Ⅱ及Ⅴ1导联P波高尖；由于多数三尖瓣狭窄患者同时合并有三尖瓣狭窄，故心电图亦常示双心房肥大。无右心室肥大的表现。3右心导管检查，三尖瓣舒张期出现跨瓣压力阶差，右房压增高。4超声心动图检查

三尖瓣的变化与三尖瓣狭窄时观察到的相似，M型超声心动图常显示瓣叶增厚，三尖瓣前叶于舒张期平斜型下降，前叶的EF斜率减慢，舒张期与隔瓣呈矛盾运动、三尖瓣钙化和增厚；二维超声心动图对诊断三尖瓣狭窄较有帮助，其特征为舒张期瓣叶呈园顶状，瓣叶增厚、回声增强，瓣叶活动开放受限。其开放幅度小于三尖瓣环的直径。多普勒超声在三尖瓣右室侧可记录到舒张期湍流，可估测跨瓣压力阶差。5Ｘ线心脏像

右房明显增大，下腔静脉和奇静脉扩张，肺动脉不扩张，肺血不多。【适应证】对症状明显，右心室平均舒张压达0.53～0.67kPa(4～5mmHg)，和三尖瓣口面积小于1.5～2.0cm2时，可作经皮球囊扩张瓣膜成形术。经皮三尖瓣球囊成形术是利用球囊扩张的机械力量使粘连的三尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。\o"查看图片"

适应证与禁忌证一般讲，所有有症状的三尖瓣狭窄的患者均有适应症。但由于合并其他情况不同以及个人自身条件和瓣膜条件不同，其术后近、远期效果可能不同。【手术方法】三尖瓣狭窄球囊扩张术：采用局麻，穿刺右侧股静脉，插入多功能导管测肺动脉压，右房压，行右心房造影，确定狭窄，送入两圈半钢丝到右房，再送入扩张球囊到右室，退出两圈半钢丝，送入操纵导丝，使球囊卡住三尖瓣口，手推造影剂使球囊充起，球囊腰形消失，扩张成功。【术后处理】（1）穿刺处局部压迫止血15～20min，股静脉穿刺处继续局部加压包扎6～8h，穿刺侧下肢制动12～24h。（2）手术当日术前开始，预防应用抗生素，共3d。（3）手术当日术前开始，应用抑酸药，共3d。【并发症预防及处理】穿刺股静脉误入股动脉，导致动静脉瘘。熟练掌握穿刺技术可以避免发生。三尖瓣狭窄球囊扩张术临床路径表单适用对象：第一诊断为三尖瓣狭窄（）拟行三尖瓣狭窄球囊扩张术治疗患者姓名：性别：年龄：病例号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日8-14天发病时间：年月日时分达急诊时间：年月日时分时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术日）主要诊疗工作上级医师查房分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估制订下一步治疗方案完成病历书写向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字确定患者是否需要进行三尖瓣球囊扩张术完成术前准备调整抗血小板药术后心电图术后伤口观察。术后使用抗菌药物(按需)重点医嘱长期医嘱：二级护理心电、血压和血氧监测临时医嘱：描记12导联心电图Holter（按需）心脏超声抗凝药（按需）长期医嘱：二级护理临时医嘱：明日局麻下经皮三尖瓣球囊扩张术术区备皮术前禁食水术前晚可口服镇静药物调整抗血小板药常规化验（血常规、生化（心肌酶、肌钙蛋白），凝血（INR））长期医嘱：局麻下三尖瓣球囊扩张术后护理一级护理卧床,术后软饭心电、血压监测吸氧预防性使用抗菌药物(按需)，术后抑酸、抗凝临时医嘱：调整药物心电图主要护理工作入院宣教病房设施及相关规定介绍心理及生活护理心理及生活护理指导患者相关治疗和检查活动术后局部加压包扎至次日晨，卧床12-24小时病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6天住院第7天住院第8-14天主要诊疗工作术后伤口观察，换药等相关治疗术后给予抗菌药物(按需)安排术后相关检查术后给予抗菌药物(按需)行超声检查住院第8天可评估扩张效果，以及患者是否可以出院术后检查评估向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间将出院记录的副本交给患者准备出院带药如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：局麻下三尖瓣球囊扩张术一级护理卧床,软饭心电、血压监测预防性抗菌药物(按需)，局部换药（1次/日）,抗凝,抑酸等临时医嘱：换药一次（晨起解除加压包扎，局部换药）继续调整抗心律失常药常规化验（血常规、生化（心肌酶、肌钙蛋白），凝血（INR）），心电图长期医嘱：局麻下三尖瓣球