亚急性感染性心内膜炎治疗临床路径

其它亚急性感染性心内膜炎治疗临床路径一、亚急性感染性心内膜炎治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为亚急性感染性心内膜炎（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），2006年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：发热是感染性心内膜炎病人最常见的症状和体征。为弛张型且常无寒战。80-85%的自身瓣膜心内膜炎病人有心脏杂音。长期的亚急性感染性心内膜炎可见到脾肿大。50%的感染性心内膜炎病人有一或多种典型的外周表现，如Roth点、Osler结节及Janeway结节。全身栓塞是感染性心内膜炎最常见的临床表现，可表现为脾、肾、脑及肢体等全身多部位的栓塞。心内膜炎的症状和体征常是全身性的。有明显瓣膜性心脏病病人出现不能解释的长期发热，静脉药物滥用者的发热伴有咳嗽和胸膜炎性疼痛，或年轻人有不能解释的卒中或蛛网膜下腔出血，均需考虑感染性心内膜炎的可能性。2.超声心动图表现：经胸或经食道超声心动图可发现赘生物。3.血培养：阳性。4.临床诊断：确诊：病理学标准细菌：赘生物、栓塞性赘生物或心内脓肿进行培养或组织学检查证实，或病理病变：赘生物或心内脓肿，经组织学检查示活动性心内膜炎临床标准：见后面所示特殊定义二项主要标准，或一项主要标准加三项次要标准，或五项次要标准感染性心内膜炎（可能） 有感染性心内膜炎的表现，但欠明确而又不能排除排除诊断 心内膜炎的表现符合其他肯定的诊断，或心内膜炎表现在抗菌治疗4天或4天内完全缓解，或在抗生素治疗后4天或4天内，无手术或活检的感染性心内膜炎的病理学证据。感染性心内膜炎的诊断标准主要标准 血培养阳性:二次分开的血培养有感染性心肌炎的典型细菌：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组、或社区获得性金黄色葡萄球菌或肠球菌而无原发灶，或持续的阳性血培养，与感染性心内膜炎相一致的细菌来自血培养抽取时间相隔12小时以上，或所有三次、四次或四次以上的多数血培养，首次与最后一次抽取时间至少间隔一小时以上心内膜受累的依据阳性的超声心动图：震动的心内团块，处于瓣膜上或支持结构上，在返流喷射路线上或在植入的材料上，而缺乏其他的解剖学解释，或脓肿，或人工瓣膜新的开裂，或新的瓣膜返流（增强或改变了原先不很明显的杂音）次要标准基础疾病:基础心脏病或静脉药物滥用发热：38度以上血管现象：主要动脉栓塞、化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血，Janeway结节免疫学现象;肾小球肾炎，Osler结，Roth点，类风湿因子细菌学依据：血培养阳性但不符合上述主要标准，或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据超声心动图：有感染性心内膜炎的表现，但未达主要标准（三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2006年ACC/AHA与ESC相关指南1.药物治疗：有效治疗感染性心内膜炎的目的主要有两个。首先，必须消除感染细菌，否则会导致感染复发。此外，为降低发病率和死亡率必须注意侵入性、破坏性的心内及心外局灶性并发症。第二个目的往往不是有效的抗菌治疗能达到的，而需要心脏或其他外科干预。在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养，根据病情的轻重推迟抗生素治疗乃至1-2天，并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病最根本的因素。药物治疗：一般选择大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂，并维持血中有效杀菌浓度。抗生素治疗应持续4-6周。对疑患本病的患者，在连续送血培养后，立即给予青霉素G600万-1800万U，并与庆大霉素合用，每日12万-24万U静滴。若治疗3天发热不退，应加大青霉素G的剂量至2000万U以上，如疗效良好，可维持6周。如血培养结果为阳性，可根据药物敏感试验选用敏感抗生素治疗，疗程一般为4-6周。手术治疗：绝对指征：瓣膜功能不全引起的中度到重度充血性心力衰竭，不稳定的人工瓣膜，未能控制的感染，持续菌血症，抗生素治疗无效，真菌性心内膜炎治疗后复发（人工瓣膜）。相对指征：瓣膜周围感染的扩展，金黄色葡萄球菌性心内膜炎（主动脉、二尖瓣、人工瓣膜），理想抗菌治疗后复发（自身瓣膜），培养阴性心内膜炎伴不能解释的持续发热（≥10天），大型（＞10mm）赘生物。（四）标准住院日为28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合感染性心内膜炎诊断。2.除外伤寒、结核、肿瘤及胶原组织疾病等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）0-3天。1.必需的检查项目：（1）血培养（2）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）血沉，C-反应蛋白（5）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体；（2）24小时动态心电图；（3）如有脏器栓塞征象，可考虑行头颅CT及腹部CT等相应检查。（七）选择用药。1.抗菌药物：一般选择大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂，并维持血中有效杀菌浓度。抗生素治疗应持续4-6周。对疑患本病的患者，在连续送血培养后，立即给予青霉素G600万-1800万U，并与庆大霉素合用，每日12万-24万U静滴。若治疗3天发热不退，应加大青霉素G的剂量至2000万U以上，如疗效良好，可维持6周。如血培养结果为阳性，可根据药物敏感试验选用敏感抗生素治疗，疗程一般为4-6周。2.抗心力衰竭药物：β受体阻滞剂、ACEI类药物、利尿剂、硝酸酯类、洋地黄类药物等。（1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。（3）利尿剂：如无禁忌症可于24小时内给予。（4）硝酸酯类：如心力衰竭严重，早期可静脉应用硝酸酯类药物。如无禁忌症者可给硝酸酯类药物口服。（5）如无禁忌症可于24小时内给予，如心衰症状较重可静脉内给药。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）入院第3-7天。1.注意血培养结果回报，及时选择敏感抗生素。2.观察病人对抗生素治疗反应，观察体温及血感染性指标，及时调整抗生素治疗策略。3.细致观察，注意患者有无栓塞征象，有无心脏杂音的变化。（九）住院后7-28天，必须复查的检查项目。1.观察血常规变化，尿常规、血生化等变化。2.复查超声心动图。3.复查血培养（十）出院标准。1.生命体征平稳，连续1周无发热。2.血流动力学稳定。3.心力衰竭症状得到有效控制。4.无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1.感染控制不佳需转外科进一步手术治疗。2.出现严重并发症。3.病情危重。4.感染控制不佳，反复换用抗生素，延长住院日期。

二、亚急性感染性心内膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为亚急性感染性心内膜炎（ICD-10：）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（0—60分钟）主要诊疗活动完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图如有发热，血象升高，应即给予血培养（有禁忌除外）开始常规治疗（参见心力衰竭及瓣膜性心脏病诊断与常规治疗）心血管内科专科医师会诊尽快将患者转入心内科继续治疗。重点医嘱长期医嘱:重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等吸氧临时医嘱:描记“18导联”心电图，胸片血清心肌损伤标志物测定血常规+血型尿常规+镜检便常规+潜血血脂、血糖、肝肾功能、电解质凝血功能感染性疾病筛查建立静脉通道其他特殊医嘱长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理记24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油主要护理工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血不稳定性心绞痛护理常规特级护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1天（普通病房）住院第2-3天（普通病房）主要诊疗活动监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况继续留取血培养上级医师查房：监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录心力衰竭及心脏瓣膜病常规药物治疗监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况必要时继续留取血培养上级医师查房：监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录心力衰竭及心脏瓣膜病常规药物治疗重点医嘱长期医嘱:感染性心内膜炎护理常规一级护理吸氧卧床或床旁活动低盐普食β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物利尿剂洋地黄类药物经验性抗生素治疗临时医嘱: 心电图血培养血常规，生化胸片、超声心动图长期医嘱:感染性心内膜炎护理常规一级护理吸氧卧床或床旁活动低盐普食β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物利尿剂洋地黄类药物经验性抗生素治疗临时医嘱: 心电图血培养血常规，生化胸片、超声心动图主要护理工作疾病期心理与生活护理根据患者病情，指导并监督患者疾病期的治疗与活动疾病期心理与生活护理根据患者病情，指导并监督患者疾病期的治疗与活动病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

时间住院第4-6天（普通病房）住院第7-9天（普通病房）主要诊疗工作监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况必要时继续留取血培养根据血培养结果选用敏感抗生素如无血培养结果，患者反应良好，可继续经验用药。上级医师查房：监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录心力衰竭及心脏瓣膜病常规药物治疗监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况必要时继续留取血培养根据血培养结果选用敏感抗生素如无血培养结果，患者反应良好，可继续经验用药。如仍有发热等征象，可考虑换用抗生素。注意有无长期应用抗生素引起霉菌感染。上级医师查房：监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录心力衰竭及心脏瓣膜病常规药物治疗重点医嘱长期医嘱:感染性心内膜炎护理常规一级护理吸氧卧床或床旁活动低盐普食β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物利尿剂洋地黄类药物抗生素治疗临时医嘱: 血常规，生化超声心动图（必要时）长期医嘱:感染性心内膜炎护理常规一级护理吸氧卧床或床旁活动低盐普食β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物利尿剂洋地黄类药物抗生素治疗临时医嘱: 血常规，生化超声心动图（必要时）主要护理工作疾病期心理与生活护理根据患者病情，指导并监督患者疾病期的治疗与活动疾病期心理与生活护理根据患者病情，指导并监督患者疾病期的治疗与活动病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

时间住院第10-28天（普通病房）主要诊疗工作监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况必要时继续留取血培养根据血培养结果选用敏感抗生素如无血培养结果，患者反应良好，可继续经验用药。如仍有发热等征象，可考虑换用抗生素。注意有无长期应用抗生素引起霉菌感染。上级医师查房：监护强度和治疗效果评