心源性休克治疗临床路径

心源性休克治疗临床路径一、心源性休克治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为心源性休克（二）诊断依据。心源性休克的临床诊断依据包括以下两点：1.动脉压降低：收缩压低于80mmHg鶒或较心肌梗死前降低30mmHg以上，并持续至少30min。2.组织器官血灌注不足现象脑：烦躁不安或神志淡漠。肾：尿量少于20ml/h。皮肤：湿冷。老年心肌梗死病人症状往往不典型，可无胸痛，早期表现可仅有血压下降、呼吸困难或神经系统症状。（三）治疗方案的选择及依据。1.升压药、正性肌力药与扩血管药物治疗心源性休克的常规治疗中，儿茶酚胺类药物仍然是最为常用健康搜索的第一线药物、应用最多的是多巴胺、多巴酚丁胺具有升压及正性肌力作用，小剂量多巴胺尚有扩血管增加肾脏血流量的作用。间羟胺(阿拉明)也是常用升压药物。对严重低血压而外周血管阻力不高者也可用去甲肾上腺素。为了正确合理使用升压药及扩血管药物鶒，应当注意以下几点：(1)必须首先纠正病人的低血容量状态：否则升压药及扩血管药难以发挥治疗作用。判断低血容量的可靠依据健康搜索是测定左室充盈压(LVFP)如LVFP＜8mmHg(一般是通过Swan-Ganz导管测出肺动脉楔压作为代表)则可定为低血容量，也可测定中心静脉压(CVP)来加以判断，如＜6cmH2O也提示血容量不足，扩容治疗一般采用低分子右旋糖酐静脉点滴使LVFP升至16～20mmHg，CVP升至8～12cmH2O。然后再给予升压药及扩血管药，治疗就能取得较好效果，但应注意老年病人对容量负荷耐受较差，输液过多过快，容易发生肺水肿，当LVFP＞20mmHg，CVP＞5cmH2O时应停止输液。(2)儿茶酚胺类药物健康搜索：其药理作用与剂量及用法有关采用冲击剂量静脉推注，α受体效应为主，外周效果阻力增加健康搜索，血压升高，冠状动脉灌注压升高，但测定潮气末二氧化碳则下降，如采用静脉点滴给药则β受体效应为主健康搜索，冠状动脉灌注压不是升高而是有所下降测定潮气末二氧化碳反而升高。用药过程中应注意个体差异多巴胺及多巴酚丁胺的明显正性肌力作用的剂量为5～10µg/(kg·min)，由于存在个体差异，有效剂量亦不完全一致正性肌力作用大小与病人心脏β1受体水平有关，如果由于某种原因心脏β1受体水平下调，则多巴胺及多巴酚丁胺的作用也下降长期使用大剂量外源性儿茶酚胺药物会促使心脏β1受体水平下调，这一点应引起重视。(3)扩血管药物能减低心脏负荷，减低氧耗，增加心排量及心脏射血分数尤其当外周血管阻力较高时，更有必要选用。有的作者认为血管扩张剂使外周血管阻力降低。会降低舒张期灌注压，减少冠状动脉灌注可能加重心肌损害及休克。这些不同看法，还需要更多实验及临床研究加以阐明，但根据临床实践经验，如能合理调整扩血管药与正性肌力药配伍剂量，有可能达到既降低外周血管阻力，又保持适当血压及灌注压鶒。当然关键还取决于病情是否具有可逆性。例如急性心肌梗死并发室间隔穿孔，乳头肌断裂或左室游离壁穿破所致之心源性休克，仅依赖药物治疗是难以奏效的。必须借助辅助循环、恢复冠脉灌注及手术治疗。2.辅助循环辅助循环是心源性休克治疗的重要进展对生命垂危的休克病人可提供紧急生命支持，暂时维持血流动力学稳定健康搜索，为重建冠脉循环创造有利条件。应用较多的辅助循环是主动脉内气囊反搏(intro-aorticballoonpumping；IABP)。具体方法是采用1根柱形气囊导管，经股动脉插入降主动脉胸段左锁骨下动脉水平，使气囊与心电图同步，健康搜索在主动脉瓣关闭时气囊自动膨胀，通过突然增加主动脉内容量使主动脉压力上升，冠状动脉灌注增加心脏收缩前气囊自动塌陷使主动脉容量突然减少而压力下降，后负荷降低，促进左室排空。IABP不同于一般药物治疗，在氧供得到改善时并不增加心肌氧耗，只要正确掌握其指征，及时应用健康搜索，就能使病人较安全地接受冠状动脉及左室造影，并为重建冠脉循环及其他手术创造条件（四）标准住院日为14-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合心源性休克。2.除外其他原因所致休克。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）诊断流程1.必需的检查项目：0-3天（1）血常规+血型、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、动脉血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.特殊检查：4-14天依据原发病行相关检查。二、心源性休克治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为心源性休克患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间第一天第二天主要诊疗工作完成病史采集与体格检查描记18导联心电图并对其作出评价生命体征监测，完善检查心源性休克初步诊断和病情判断向患者家属交待病情上级医师查房确定诊疗方案心源性休克“常规治疗”评价全身及心脏情况重点医嘱长期医嘱：心内科护理常规特级护理出入量、静脉压监测心率、血压、氧饱和度监测临时医嘱：描记18导联心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖、动脉血气分析长期医嘱：心内科护理常规特级护理出入量、静脉压监测心率、血压、氧饱和度监测临时医嘱：胸片心脏超声主要护理工作入院宣教静脉取血心源性休克护理常规出入量、静脉压监测心率、血压、氧饱和度监测病情变异记录□无□有，原因:□无□有，原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-10天住院第11-13天主要诊疗活动上级医师查房制订下一步诊疗方案完成病历书写完成上级医师查房记录进一步完善检查管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历对各系统功能做出评价密切观察生命体征上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整诊疗方案复查有关检查管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历上级医师查房完成三级医师查房记录根据病情调整诊疗方案完成有关会诊复查电解质管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历重点医嘱长期医嘱：心内科常规护理一级护理出入量、静脉压监测心率、血压、氧饱和度监测临时医嘱：长期医嘱：心内科常规护理一级护理出入量、静脉压监测心率、血压、氧饱和度监测临时医嘱：长期医嘱：心内科常规护理二级护理血压、出入量监测临时医嘱：相关科室会诊用药同前，根据情况调整主要护理工作常规护理静脉取血常规护理静脉取血常规护理病情变异记录□无□有，原因:1.2.□无□有，原因:1.2.□无□有，原因:1.2.护士签名医师签名

时间出院前一天出院日主要诊疗工作通知患者和家属通知住院处向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完成病历书写管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历分析相关会诊科室意见出院前一天通知患者和家属通知住院处转相关科室治疗向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完成病历