肺癌ppt医学课件

呼吸系统疾病

第十二章原发性支气管肺癌

内科教研室1教学目的1.掌握原发性肺癌的定义、临床表现、临床诊断和鉴别诊断2.熟识原发性肺癌的高危因素和高危人群有哪些?3.了解原发性肺癌的分期与治疗措施2参考文献中华人民共和国卫生部.原发性肺癌诊断,人民卫生出版社,北京2010原发性肺癌诊断与治疗指南,2010版3讲解内容定义高危因素与高危人群临床表现检查方法临床诊断和鉴别诊断分期与治疗措施4原发性肺癌定义原发性肺癌

lungcancer

起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮细胞的恶性肿瘤小细胞肺癌SCLC

一种特殊病理学类型的原发性肺癌，有时显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感5/705非小细胞肺癌NSCLC

除小细胞肺癌以外其它类型的原发性肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异中心型肺癌

centrallungcancer

生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌6周围性肺癌

peripherallungcancer

生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌隐性肺癌

occultlungcancer

痰细胞学发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜检未发现病变的原发性肺癌7流行病学原发性肺癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，是全球第一位癌症死因年份国家肺癌发病人数死亡人数

2009美国2194401593902000中国3814873276432005中国497908428936中国已成为世界第一肺癌大国2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位890-92年肺癌占恶性肿瘤死因第1位的省市上海:43.53/10万天津:38.86辽宁:32.07黑龙江:29.06吉林:28.06云南:23.07北京:22.25内蒙古:22.049（一）高危因素有吸烟史并且吸烟指数>400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史、年龄>45岁，是肺癌的高危人群世界上80%~90%的肺癌可归因于吸烟与非吸烟者比(45~60岁,相对危险度)吸烟支/d患肺癌死于肺癌

1~196.144.27>2010.738.611010高危因素职业性接触：空气污染：饮食：肺部病变：电离辐射：其他诱发因素：遗传和基因改变：11肺癌的分类按部位分:中心型：发生在段支气管以上，鳞癌多见周围型：段支气管以下，腺癌多见按生物学分:小细胞肺癌:(15-20%)：吸烟、转移性早，中央型多，对化疗、放疗敏感。12非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌：中央型，老年居多，吸烟，手术机会多，对化疗、放疗不敏感

腺癌：周围型，女性，与吸烟关系不大，转移早，手术机会少，化疗放疗不敏感

大细胞癌：周围型，高度性，手术机会多，化疗放疗不敏感肺泡癌：弥漫型，细支气管4513（二）临床表现

1.症状：咳嗽+血痰——高度疑肺癌常见五大症状（1）刺激性干咳——最常见（2）痰中带血或血痰——最有意义（3）胸痛（4）发热（5）气促14肺癌的症状

中央型肺癌周围型肺癌咳嗽胸痛痰血咳嗽气促（阻塞性）气促（胸水）哮鸣

胸痛

发热

15还可有体重减轻有症状患者常合并COPD

>40岁,有肺癌的常见症状,治疗>2周不愈,应进一步检查小细胞肺癌者可出现N类付瘤综合征(脑脊髓炎、感觉N病…）和内分泌付瘤综合征（库欣氏综合征、恶性低钠血症…）16受累部位症状喉返神经声音嘶哑膈神经膈肌麻痹上腔静脉上腔静脉综合征心包或心肌心包填塞、心律失常胸膜胸水食管吞咽困难胸导管胸腔积液纵隔受累部位与症状17上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能1819杵状指20肺癌的症状

(小结)

发生发展表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状:食欲不振体重下降21外侵和转移症状上腔静脉综合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴随症状肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育22（三）体征多数无明显相关阳性体征患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能2324(四)影像检查胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的重要手段和术后随访的方法之一胸部CT检查进一步验证病变部位和累及范围，可大致区分其良、恶性，必要时应平扫+增强低剂量螺旋胸部CT可有效地发现早期肺癌

CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术2025周围型肺癌中央型肺癌2627282930B超检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移、双锁骨上窝淋巴结的检查对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检胸水抽取定位MRI检查：对临床分期有一定价值、判断脊柱、肋骨及颅脑有无转移2531骨扫描：判断骨转移的常规检查当提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证PET-CT：

在诊断纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高;鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织;新辅助治疗后再分期32（五）纤维支气管镜检查是最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断纤支镜引导透壁淋巴结穿刺活检（TBNA）有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持3334（六）纵隔镜确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准尽管CT、MRI以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值3035纵隔镜检查36（七）胸腔镜检查可准确地进行肺癌诊断和分期经纤支镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断对中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查37

(八)其他检查

痰细胞学检查是诊断肺癌简单方便的无创伤性方法之一连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片可以获得细胞学的诊断经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术可在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高38胸腔穿刺术：胸水原因不清时，行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌的分期胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗39(九)血液免疫生化检查

血液生化检查

对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查血浆碱性磷酸酶或血钙升高→骨转移可能血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高→肝转移可能血液肿瘤标志物检查目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，可作评估的参考3540（1）癌胚抗原（CEA）判断预后及对治疗过程的监测（2）神经特异性烯醇化酶（NSE）小细胞肺癌首选标志物，——诊断和治疗反应监测（3）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有参考意义（4）鳞状细胞癌抗原（SCC）对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值41(十)组织学诊断是确诊和治疗的依据如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，可重复活检42鉴别诊断1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除432.结核性病变是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。易误诊误治或延误治疗难于鉴别时，应反复做痰细胞学、纤支镜及其他辅助检查，直至开胸探查在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放或化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标443.肺炎约1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能4.其他包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别4045临床诊断（标准）

符合下列情况之一者可作为临床诊断,但不能作为放、化疗或试验性放、化疗的依据1.胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物,呈放射状或分叶状2.肺癌高危者有咳嗽或血痰,胸部X线检查发现局限性病变,经积极抗炎或抗结核治疗(2~4周)无效或病变扩大者3.节段性肺炎在2~3个月内发展成为肺叶不张,或肺叶不张短期内发展成为全肺不张464.短期内出现无其它原因的一侧增长血性胸水,或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者,或胸膜结节状改变者5.明显咳嗽、气急；胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒性肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者6.胸片发现肺部肿物,伴有肺门淋巴结肿大,并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者47确诊肺癌经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌48肺癌TNM分期（IASLC2009第七版）TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0

T2，N2，M0

T3，N1，M0

T3，N2，M0

T4，N0，M0

T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b49TNM的定义（1）原发肿瘤（T）TX：隐性癌在支气管肺分泌物中找到癌细胞，但在X线或纤支镜检查未发现肿瘤T0：无原发癌的证据TIS：原位癌T1：肿瘤≤3cm，周围为肺组织或脏层胸膜，在纤支镜检查未证实向叶支气管近端侵犯＊T2：肿瘤有下列特点：直径大于3cm；侵犯主支气管但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或伴有肺不张、阻塞性肺炎，但未累及全肺T3：任何大小的肿瘤侵犯下列组织：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；位于主支气管但距隆突少于2cm，未侵犯隆突；或合并全肺不张或阻塞性肺炎T4：任何大小的肿瘤侵犯下列组织：纵隔、心脏、大血管、气管、食道、椎体、隆突；或伴有恶性胸水＊＊或心包积液；或在同一叶中有卫星灶50TNM的定义（2）淋巴结（N）NX：无法证实区域性淋巴结的转移情况N0：无区域性淋巴结转移N1：支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结转移或由原发瘤直接侵犯N2：同侧纵隔或隆突下淋巴结转移或受侵N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移转移（M）MX：无法证实是否有远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移＊＊＊＊少见情况：表浅肿瘤只侵犯支气管壁，不论侵犯范围大小，即使侵及主支气管的远端仍列为T1。＊＊伴有肺癌的胸腔积液多数是由肿瘤引起，但有少数病人反复细胞学检查均为阴性，而且并非血性，也不是渗出液，如临床上认为不是肿瘤直接引起的，仍应定为T1、T2或T3。＊＊＊同侧不同肺叶的转移灶列为T4。51非小细胞肺癌分期LymphnodesInvasionofchestwallMainbronchusContralaterallymphnodeMetastasistodistantorgansStage0StageIAStageIIBStageIIIBStageIV52（2）区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结不能评估N0：无区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结5553（3）远处转移（M）MX：远处转移不能评估M0：无远处转移M1：有远处转移M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节M1b：胸腔外远处转移54

五、治疗

（一）治疗原则采取综合治疗的原则，即：机体状况肿瘤的细胞学病理学类型侵及范围和发展趋向多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化/放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主根据患者55治疗1、非小细胞癌：～I-Ⅲa期：采用手术为主的综合治疗。～Ⅲb期：放疗为主的综合治疗。～IV