经腹股沟腹膜前腹股沟疝修补术

Transinguinalpreperitoneal(TIPP)

经腹股沟腹膜(fùmó)前疝修补技术培训江苏省人民(rénmín)医院普外科南京医科大学第一附属医院

陈思梦第一页，共七十八页。整理课件内容(nèiróng)腹股沟疝概况和分型疝修补(xiūbǔ)材料学Lichtenstein无张力疝修补术要点UHS双层补片疝修补术介绍第二页，共七十八页。整理课件概述(ɡàishù)疝在普通(pǔtōng)人群中的发生率估计为3%1男性人群的发病率为6~8%男性和女性的比率:12:12平均年龄：60岁全世界超过5百万疝患者施行了疝修补术*世界各国张力修补vs.无张力修补都不尽相同择期手术和急诊手术的比率:12:12

Lichtenstein.HerniaRepairWithoutDisability.2nded.St.Louis,MO:IshiyakuEuroamerica,Inc;1986:chapt.2Abrahamsonetal.Maingot’sAbdominalOperations.9thed.Appleton&Lange:EastNorwalk,CT;1990:Chapt.11*数据(shùjù)来源于ETHICON的市场调研情况。第三页，共七十八页。整理课件腹股沟疝和疝修补术每年全世界有超过两千万台［1］2003年美国约80万台腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术占普外科手术10~15%［2］45-64岁人群发生率为每年0.7‰超过75岁人群发生率达到每年1.5‰［3］牛津地区每年每千人中1.3人接受疝手术［4］瑞典(ruìdiǎn)发生率每年每千人1.8人次［5］。第四页，共七十八页。整理课件腹股沟疝不可自愈(zìyù)

择期手术治疗最佳致命(zhìmìng)风险潜在年龄风险日俱手术安全下降第五页，共七十八页。整理课件腹股沟斜疝IIIIII根据(gēnjù)内环的大小分型腹壁小缺损

–

大小(dàxiǎo)刚合适内环可以(kěyǐ)通过一个手指，小疝囊可以(kěyǐ)通过内环内环可以通过二个手指，较大的疝囊可以通过内环Gilbert

分型第六页，共七十八页。整理课件腹股沟直疝IVVVI内环大小(dàxiǎo)正常，根据腹股沟管底部缺损的大小(dàxiǎo)分型大腹壁缺损整个(zhěnggè)直疝底被破坏憩室样腹壁缺损直疝底不大于一手指(shǒuzhǐ)宽裤型疝（斜疝直疝复合疝）Gilbert

分型第七页，共七十八页。整理课件股疝－腹内(fùnèi)观腹横筋膜(jīnmó)腹股沟深环股环VIIGilbert

分型第八页，共七十八页。整理课件CLASSIFICATIONNyhus(1993年)Ⅰ斜疝内环正常后壁完好疝囊至腹股沟管中部

Ⅱ斜疝内环扩大后壁基本正常疝囊可及整个腹股沟Ⅲ后壁缺损Ⅲa直疝Ⅲb斜疝疝囊常达阴囊可为滑动(huádòng)性疝Ⅲc股疝Ⅳ复发疝（包括复合疝）第九页，共七十八页。整理课件SURGICALMANAGEMENTNyhus:根据(gēnjù)分型选择术式(1993年)Ⅰ斜疝内环正常疝囊高位结扎Ⅱ斜疝内环扩大疝囊高位结扎缩小内环Ⅲ后壁缺损Ⅲa直疝Shouldice,McVay,Condon,Nyhus,补片修补Ⅲb斜疝同上Ⅲc股疝髂耻束与耻骨梳韧带缝合Ⅳ复发疝(包括复合疝)髂耻束(后壁)修补补片修补第十页，共七十八页。整理课件材料(cáiliào)学进展二战后合成修补材料出现法国(fǎɡuó)：Aquaviva用尼龙材料美国：Usher和Koontz用聚丙烯材料法国：Stoopa和Rivers用聚酯材料美国：1968年出现了聚四氟乙烯材料近年来脱细胞基质生物材料出现同种异种第十一页，共七十八页。整理课件补片分类(fēnlèi)BiomaterialmeshBiologicalmesh第十二页，共七十八页。整理课件使用超过50年修补确实病人的抱怨腹壁活动受限术后疼痛(téngtòng)不适网片强度是否过了？网片需要多大强度？TraditionalHeavyWeightMeshes第十三页，共七十八页。整理课件坚硬(jiānyìng)的网塞第十四页，共七十八页。整理课件坚硬(jiānyìng)的补片第十五页，共七十八页。整理课件Maneuver（动作）Pressure（压力）Range（范围）Sitting（坐）14mmHg(5-20)Squat（蹲）16mmHg(5-31)Stairs（上楼梯）53mmHg(32-90)Valsalva（俯卧）30mmHg(8-45)Standcough（站力咳嗽）91mmHg(60-130)Jumping（跳）138mmHg(75-250)J.SurgRes2005,129NormalIntra-abdominalpressure正常腹腔内压力(yālì)变化Max150mmHgSufficientmechanicalstrengthtomeetphysiologic

requirementsofabdominalwall网片拥有足够(zúgòu)的机械强度以满足腹壁生理的需要IsHWPPMeshtooStrong?重量(zhòngliàng)型网片够强吗？最大：150mmHg第十六页，共七十八页。整理课件S.Postetal,BritishJournalofSurg(2004)91:44-48“Useoftraditionaldenselywovenpolypropylenemeshes

probablyrepresentsmechanicaloverkillastheforcesoccurringintheabdominalwallarefarbelowthebreakingstrengthofthesemeshes.Theyinduceaprofoundinflammatoryreaction,leadingtoafirmscarplatewithreducedelasticityoftheabdominalwall.ThelowweightlargeporeVYPROmesh…Increasedelasticityisdetectable…invivofollowingintegrationofsuchameshintotheabdominalwall.”正常腹壁压力远远低于腹壁修补中传统聚丙烯网片破裂所需压力，这样的网片能够诱发严重的组织反应，形成了一个造成(zàochénɡ)腹壁弹性下降的疤痕板。轻质大网孔薇普网片…增加腹壁弹性得到证实。AbdominalWallCompliance腹壁顺应性第十七页，共七十八页。整理课件Alterconstructionofthemeshinsuchawayasto

allowhandlingcharacteristicsofatraditionalmeshwhiledelivering:对网片结构的这种改进可以保留传统网片的良好操作性特点，同时(tóngshí)可以：Asecurerepair,Morenaturalabdominal

wallability,Improvedpatientcomfort,Lessforeignbodyimplantedoverthelifetime

ofthepatient可靠的修补,更自然的腹壁活动(huódòng)力,改善术后舒适度,减少异物植入LightweightMeshRequirements轻量(qīnɡliànɡ)网片的要求第十八页，共七十八页。整理课件**Measuredafterabsorptionofabsorbablecomponents

LayingStandingPainPressingVomitingMersilenePROCEEDULTRAPROPROLENE*SoftPROLENECoughingMAXIMUMABDOMINAL

PRESSURE41344591101504306206507001650ComparisonofAbdominalPressurewithMeshBurstStrength50010001500Pressure(mmHg)压力(yālì)0TrueCuttingEdge–Lightweight腹腔内压力变化和网片强度(qiángdù)的比较第十九页，共七十八页。整理课件腹股沟疝手术(shǒushù)现状复发已不是主要问题其它手术并发症:慢性疼痛技术(jìshù):熟练性合理性麻醉:局部麻醉/保留运动功能的硬膜外麻醉经济:耗时耗材选择(xuǎnzé)术式综合考虑第二十页，共七十八页。整理课件强生腹膜(fùmó)前疝修补技术培训追踪7成以上不同程度(chéngdù)地开展了“腹膜前间隙修补手术”阻碍其开展该手术的主要原因在非技术方面：“产品价格贵病人不接受”和“医院渠道无产品”已开展的医生普遍表示（93.5％）技术上没有困难个别医生在技术上仍存在困难第二十一页，共七十八页。整理课件ShouldiceRepair

[Toronto]第二十二页，共七十八页。整理课件无张力(zhānglì)疝修补术概念应用合成材料的腹股沟疝修补术不扰乱正常(zhèngcháng)解剖结构和没有张力的情况下完成无张力修补应该是简单、快速、少疼痛、快恢复和不限制体力活动Tension-FreeHernioplastyIrvingL.Lichtenstein1986第二十三页，共七十八页。整理课件无张力(zhānglì)疝修补术开放式疝修补手术(shǒushù)：平片式疝修补术(Lichtenstein术式)疝环充填式疝修补术(Rutkow术式)

腹膜前疝修补术：

GPRVS手术（Stoppa术式）PHS双层补片疝修补术（Gilbert术式）弹力环补片疝修补术（Kugel术式）

腹腔镜疝修补手术：经腹腔腹膜外修补(TAPP)完全腹膜外修补(TEP)腹腔内网片修补(IPOM)第二十四页，共七十八页。整理课件补片与腹横筋膜(jīnmó)的关系源于Bassini手术的无张力疝修补术平片式疝修补术网塞疝修补术－筋膜前修补路径(lùjìng)熟悉操作简单学习容易源于Stoppa手术的无张力疝修补术－筋膜后修补全新的概念解剖路径操作第二十五页，共七十八页。整理课件Lichtenstein

Tension-FreeHernioplasty20世纪(shìjì)80年代中期Lichtenstein应用Marlex网片进行腹股沟疝修补，复发率降到1%以下，86年正式提出“无张力疝修补”概念。第二十六页，共七十八页。Lichtenstein术式腹外斜肌腱膜下间隙分离（第一间隙或腹股沟盒）腹股沟韧带缘到联合肌腱约5cm宽，耻骨结节下1.5-2cm到内环上2cm约10cm长平片大小与其一致，分离间隙不能小，精索与耻骨间隙内可容平片超过耻骨结节放置。符合Lichtenstein修补范围(fànwéi)的原则是5cm×10cmAmid建议用8×12cm的网片平片沿“腹股沟盒”边缘放置并缝合固定腹外斜肌腱膜关闭后与后壁产生夹紧第二十七页，共七十八页。整理课件Lichtenstein术式寻找分离疝囊，高位游离而非高位结扎。疝囊游离后翻入“腹腔内”，疝囊过大予以横断，残端缝合关闭后翻入“腹腔”。远端疝囊保留，需严格止血，术后残留疝囊可能发生积液。扩大的内环可进行适当(shìdàng)的缩窄修补。第二十八页，共七十八页。整理课件Lichtenstein术式精索向上、向外拉开。取6cm宽11cm长超普或薇普网片，裁成脚形状置腹外斜肌腱膜下，肌腱弓和腹内斜肌表面。普理灵缝线超过耻骨(chǐgǔ)结节1-2cm的腱膜组织上与网片圆端做第1针缝合，连续缝合网片下缘与腹股沟韧带至内环水平；薇乔缝线在网片上缘做间断或连续缝合，固定于肌腱弓表面或腹外斜肌腱膜反折处。第二十九页，共七十八页。整理课件Lichtenstein术式网片外侧(wàicè)方尾端剪开分成两尾，上叶较宽2/3，下叶较窄1/3。包绕精索后上叶盖在下叶上面，精索孔远端裂口缝合，完成人工内环。把网片的尾部插入腹外斜肌腱膜下间隙，可固定1-2针在腹股沟韧带上。精索复位，薇乔连续缝合腹外斜肌腱膜。缝合皮下组织和皮肤。第三十页，共七十八页。整理课件精索开口(kāikǒu)燕尾交叉技术第三十一页，共七十八页。整理课件Lichtenstein术式

优点(yōudiǎn)无张力修补简单快速易学易教

缺点腹股沟盒广泛分离仅耻骨肌孔上区修补筋膜前修补过多(ɡuòduō)的缝合第三十二页，共七十八页。整理课件优点简单迅速网片填塞缺损治疗和预防(yùfáng)缝合少腹股沟盒少解剖

缺点网塞皱缩（可75%）移位(yíwèi)不适感?筋膜前修补筋膜后修补-毫厘之间?补片偏小修补范围小耻骨肌孔上区PlugandPatchRepair第三十三页，共七十八页。整理课件ProleneHerniaSystem筋膜(jīnmó)后修补专用装置第三十四页，共七十八页。整理课件传统(chuántǒng)的Stoppa手术第三十五页，共七十八页。整理课件Wantz手术(shǒushù)聚酯补片第三十六页，共七十八页。整理课件传统(chuántǒng)的单侧巨大补片疝修补术

第三十七页，共七十八页。整理课件现代(xiàndài)腹股沟疝修补术腹腔镜手术（九十年代初）IPOM/TAPP/TEP创伤小恢复快避开前路双侧探查特殊设备全身麻醉(mázuì)Shouldice手术，Lichtenstein手术，Rutkow手术局部麻醉或椎管麻醉非筋膜后修补第三十八页，共七十八页。整理课件现代(xiàndài)腹股沟疝修补术开放的非腔镜微创手术（九十年代末）PHS前入路TIPP经腹股沟腹膜前疝修补术Kugel后入路创伤小恢复快全面修复(xiūfù)无需特殊设备局部麻醉第三十九页，共七十八页。整理课件筋膜(jīnmó)后修补的合理性-力学通过疝环作用于补片*使其远离(yuǎnlí)腹横筋膜*点状/线状拉力-撕裂作用于补片*使其紧贴于腹横筋膜*片状压力-不易移位第四十页，共七十八页。筋膜(jīnmó)后修补的合理性-解剖学肌耻骨(chǐgǔ)孔前面(qiánmian)观内面观第四十一页，共七十八页。整理课件Cooper’sligamentSpermaticstructures腹腔镜下内面(nèimiàn)观第四十二页，共七十八页。整理课件TAPP修补(xiūbǔ)效果第四十三页，共七十八页。整理课件PHS修补(xiūbǔ)效果第四十四页，共七十八页。整理课件Onlaymesh

上片Cylinderconnector

颈柱Underlaymesh

下片PHSDesignandFunction

下片覆盖腹股沟的全部三个三角(sānjiǎo)区域(MPO)第四十五页，共七十八页。整理课件PHSDesignandfunction

颈柱连接上下网片降低移位(yíwèi)的风险为上、下片提供稳定性Onlaymesh

上片Cylinderconnector

颈柱Underlaymesh

下片第四十六页，共七十八页。整理课件PHSDesignandfunction

上片加固(jiāɡù)中间和外侧三角网片小裂口容纳精索很少的缝合Onlaymesh

上片Cylinderconnector

颈柱Underlaymesh

下片第四十七页，共七十八页。整理课件ULTRAPROHerniaSystemOverview一种预成型三维疝装置由几乎(jīhū)等量的可吸收单乔纤丝和不可吸收的普理灵纤丝构成的。下层再加一层单乔成分的可吸收膜来加强网片，利于下层网片的展平。OnlaymeshCylinderconnectorUnderlaymesh第四十八页，共七十八页。整理课件UHS在腹膜前可以完全展开，可以覆盖整个耻骨(chǐgǔ)肌孔和保护整个腹股沟区。象弹簧展开一样－内层网片展开更方便可以根据腹壁结构保持开放有弹性的状态在腹膜前肯定可以完全展开

能在腹膜前完全展开(zhǎnkāi)

?有助展开良好手感!ULTRAPROHerniaSystemKeyBenefits（UHS的主要(zhǔyào)优势）第四十九页，共七十八页。整理课件通过…可以减少异物残留由更细的纤丝组成大孔结构（相比于其他网片有更大的表面积）添加了可吸收成份使得(shǐde)网片在植入时有良好的手感便于铺展ULTRAPROHerniaSystemOvervie上层具有(jùyǒu)MONOCRY成份的下层网片连接体第五十页，共七十八页。整理课件精索结构(jiégòu)精索内筋膜(jīnmó)：腹横筋膜的延续提睾肌筋膜：腹内斜肌、腹横肌的延续精索外筋膜：腹外斜肌的延续第五十一页，共七十八页。整理课件腹膜前间隙Bogros间隙：从脐下腹直肌后方向外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代(xiàndài)疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补（TEP、TAPP）的必经之路，也是腹膜前修补手术网片的放置空间。Retzius间隙：又称耻骨后或膀胱前间隙。腹直肌后方向下分离，以耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带为界。第五十二页，共七十八页。整理课件疝环切开颈肩技术(jìshù)斜疝明显精索提起后肌腱弓交界处真疝囊颈半环形切开腹横筋膜或钝性撑开疝囊与腹横筋膜容易分开进入Bogros间隙入路

-假疝囊颈处疝囊与腹横筋膜粘连致密疤痕困难(kùnnɑn)

-损伤腹壁下血管

-撕破疝囊腹膜第五十三页，共七十八页。整理课件肩部进入(jìnrù)无阻碍通道的标志斜疝明显(míngxiǎn)直疝不明显摩擦导致疝囊颈部与疝环间疤痕粘连跨出疤痕圈第五十四页，共七十八页。整理课件SixStepsforPlacing

PROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)第二步:在后壁被打开后，通过肉眼观察确定腹膜外“黄色”脂肪层和库珀韧带来确定你已经在腹膜前间隙。第三步:接下来，用食指从中间向周围钝性分离(fēnlí)以建立腹膜前间隙。第五十五页，共七十八页。整理课件腹膜前间隙(jiànxì)分离技术填塞(tiánsāi)纱布手指分离注水分离第五十六页，共七十八页。整理课件填塞纱布(shābù)分离腹膜前间隙第五十七页，共七十八页。整理课件Philip技术(jìshù)第五十八页，共七十八页。整理课件第五十九页，共七十八页。整理课件腹腔镜术中看精索腹壁化第六十页，共七十八页。整理课件腹膜(fùmó)前间隙分离成功的标志精索腹壁化(内脏囊与精索分离)范围要足够否则补片边缘折叠腹膜外脂肪腹膜化内侧腹膜较厚时精索脂肪瘤处理回纳或切除盲视技术的不足鞘突未闭与鞘突残留(cánliú)

(直疝时易忽视)第六十一页，共七十八页。整理课件第六十二页，共七十八页。整理课件SixStepsforPlacing

PROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)第四步:用海绵(hǎimián)镊子夹住上片及连接部。

第五步:将疝装置充分置入缺损处，并用镊子或手指展开下片。第六十三页，共七十八页。整理课件UHS上层(shàngcéng)裁剪第六十四页，共七十八页。整理课件UHS置入第六十五页，共七十八页。整理课件PUS置入第六十六页，共七十八页。整理课件UHS下层(xiàcéng)补片展开第六十七页，共七十八页。整理课件PHS下层(xiàcéng)补片展开第六十八页，共七十八页。整理课件第六步:缝合固定上片：耻骨(chǐgǔ)结节处（必须）2)缝至弓状下缘中点处3)开口使精索通过，缝合关闭SixStepsforPlacing

PROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)第六十九页，共七十八页。整理课件上层缝合(fénghé)方式Gilbert过多(ɡuòduō)的缝合第七十页，共七十八页。整理课件上层(shàngcéng)缝合方式MurphyUHS免缝合(fénghé)第七十一页，共七十八页。整理课件设计理念plugandmesh/typeIGilbertAI.Suturelessherniarepair.AmJSurg,1992:331第七十二页，共七十八页。选择理由双重修复筋膜后圆