心脏检查诊断学

心脏检查郭俊芳镇江市第一人民医院心内科心脏的解剖心脏检查的注意事项仰卧位或坐位环境安静，光线自左侧，室温大于20度不要隔着衣服听诊认真仔细心脏检查的内容视诊触诊叩诊听诊心脏视诊

站在患者右侧，两眼与病人胸廓同高

视诊心尖搏动，双眼视线与心尖区呈切线位置心脏视诊内容胸廓畸形心尖搏动心前区搏动心脏视诊胸廓畸形心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起，常见于法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大儿童期风湿性心脏病，儿童期慢性心包炎胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起，常伴有收缩期搏动，见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张心脏视诊胸廓畸形扁平胸

前胸扁平，常伴胸椎生理弧度消失，可致假性心脏增大心脏视诊胸廓畸形鸡胸、漏斗胸和脊柱畸形心脏位置受到影响伴有其他心脏疾病心脏视诊心尖搏动正常心尖搏动：胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处心尖搏动改变（位置、强度、范围）心脏视诊心尖搏动位置改变生理条件：体位改变、体形不同病理条件：心脏疾病、胸部疾病、腹部 疾病心脏视诊心尖搏动移位的常见病理因素心脏因素

左心室增大心尖搏动移位左下移位常见疾病主动脉瓣关闭不全左侧移位

二尖瓣狭窄左下移位，心界扩大

扩张型心肌病心尖搏动位于右侧胸壁

先天性右位心右心室增大双心室增大右位心心外因素纵隔移位向患侧移位胸膜增厚或肺不张向对侧移位胸腔积液或气胸横隔移位向左外侧移位大量腹水向内下移位严重肺气肿心尖搏动强度和范围生理条件：胸壁或肋间、剧烈运动或 情绪激动病理条件：心尖搏动增强、减弱心脏视诊心尖搏动负性心尖搏动（Broadbent征）

心脏收缩时，心尖搏动内陷，可见于粘连性心包炎，重度右心室肥大心前区搏动胸骨左缘第2肋间搏动—肺动脉高压/正常青年胸骨左缘第3-4肋间搏动—右室肥大剑突下搏动—右室肥大/腹主动脉瘤胸骨右缘第2肋间/胸骨上窝搏动—主A瘤心脏视诊心脏触诊与视诊相互印证，进一步确定心尖搏动位置判断心尖或心前区抬举性搏动全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢的指腹心脏触诊内容心尖搏动和心前区搏动震颤心包摩擦感心脏触诊心尖搏动和心前区搏动抬举性搏动—左室肥大的可靠体征确定震颤、心音和杂音的时期心脏触诊震颤手感觉到的一种细小振动血液湍流使瓣膜、心壁、血管壁振动传至胸壁见于某些先心病和心脏瓣膜狭窄时收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤震颤和杂音时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3-4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭震颤心前区震颤的临床意义心脏触诊注意点触诊对低频震动敏感听诊对高频震动较敏感低音调的舒张期杂音，杂音不响亮或听不到，听诊不敏感，仍可触及震颤，如二尖瓣狭窄心包摩擦感摩擦振动感纤维蛋白渗出，心包脏层壁层摩擦产生振动触诊特点：心前区或胸骨左缘第3、4肋间，多为双相，收缩期、坐位前倾、呼气末明显心脏触诊心脏叩诊确定心界，判定心脏大小、形状心脏相对浊音界反映心脏实际大小叩诊顺序：先左后右，由下而上，从外向内手法：坐位时叩诊板指与肋间垂直，卧位时与肋间平行力度适中，用力均匀心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊正常心浊音界左界在第2肋间与胸骨左缘一致，第3肋间以下逐渐向外呈弧形凸出右界除第4肋间稍向外偏离胸骨右缘外，其余各肋间与胸骨右缘一致成人左锁中线到前正中线距离8-10cm心脏叩诊正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界右（cm）肋间左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左锁中线距前正中线8～10cm心脏叩诊正常心浊音界心尖搏动点与左锁中线和前正中线的位置关系心脏叩诊.前正中线左锁中线第5肋间3121

+ 2

=

3心浊音界各部的组成心脏叩诊心左界第2肋间-肺动脉段第3肋间-左房耳第4、5肋间-左室心浊音界各部的组成心右界第2肋间-升主动脉上腔静脉第3肋间-右房心脏叩诊心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心底部浊音区（主动脉、肺动脉段）心腰（主动脉与左室交接处）心下界（右室和左室心尖部）心脏叩诊心浊音界改变及临床意义左心室增大心左界向左下扩大，心腰近似直角，心浊音界呈靴形，主动脉型心见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病心脏叩诊左心室增大心浊音界改变及临床意义右心室增大轻度增大，心左界叩诊不大

显著增大时，心浊音界向两侧扩大，向左增大但不向下扩大见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄心脏叩诊肺心病的胸片心浊音界改变及临床意义双心室增大

心浊音界向两侧扩大，并且向下扩大，普大型心见于扩心病、重症心肌炎、全心衰竭心脏叩诊左心房和肺动脉扩张胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形见于二尖瓣狭窄—二尖瓣型心心浊音界改变及临床意义心脏叩诊左心房和肺动脉扩张二尖瓣型心心浊音界改变及临床意义心包积液心界向两侧扩大，似双心室增大坐位，心浊音界呈三角形/烧瓶形；仰卧位，心底部浊音区增宽心浊音界随体位改变而变化心脏叩诊心包积液心包积液心浊音界改变及临床意义心外因素心界叩不出—大量胸腔积液、积气、肺实变、肺肿瘤心浊音界变小—肺气肿心界扩大—腹腔积液、巨大肿瘤心脏叩诊心脏听诊要点：环境安静方法规范卧位或坐位为更好听诊，可改变体位心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖部/左侧第5肋间锁中线内侧肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨左缘第

4、5肋间听诊顺序按逆时针方向依次听诊二尖瓣区三尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第二区心脏听诊听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音心脏听诊心率以第一心音记，每分钟心跳的次数正常范围：60-100次/分

心动过速：成人大于100次/分；婴幼儿大于150次/分心动过缓：小于60次/分心脏听诊心律心脏跳动的节律窦性心律不齐、过早搏动、心房颤动心脏听诊心律窦性心律不齐青年和儿童吸气时心率增快，呼气时心率减慢无临床意义心脏听诊心律过早搏动

规则心跳基础上提前出现的一次心跳其后有一较长间隙第一心音增强，第二心音减弱听诊难区别房性、室性和交界性早搏心脏听诊心律心房颤动心律绝对不齐第一心音强弱不等脉率小于心率见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢心脏听诊心音四个第一心音、第二心音、第三心音、第四心音（S1、S2、S3、S4）通常听到S1和S2健康儿童和青少年也可听到S3听到S4

一般为病理性心脏听诊心音第一心音（S1）出现在心室收缩早期，标志收缩期开始产生机制：二、三尖瓣突然关闭振动听诊特点：音调较低，强度较响，性质

较钝，历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部听诊最清晰心脏听诊心音第二心音（S2）出现在心室舒张期，标志舒张期开始产生机制：主动脉瓣、肺动脉瓣突然关闭振动听诊特点：音调较高，强度较低，性质

较清脆，历时较短，在心尖搏动后出现，心底部听诊最清晰心脏听诊心音第三心音（S3）出现在心室舒张早期，S2之后心室快速充盈，血流冲击心室壁振动听诊特点：音调低，强度弱，性质浊钝，历时短，心尖部及其内上方听诊较清楚，卧位、呼气末较清楚通常只在儿童和青少年可听到心脏听诊心音第四心音（S4）出现在心室舒张晚期，S1之前与心房收缩有关听诊特点：低钝、沉浊、很弱，在S1之前，听诊部位在心尖部及其内侧心脏听诊心音改变心音强度改变心音性质改变心音分裂心脏听诊心音强度改变S1增强二尖瓣狭窄 心室充盈少，二尖瓣位置低；收缩时间短，室内压上升快，二尖瓣关闭速度快P-R间期缩短 心室充盈少，瓣膜位置低心脏听诊S1增强心动过速、心室收缩力加强，舒张期变短，心室充盈不足，瓣膜位置低心脏听诊心音强度改变心音强度改变S1减弱二尖瓣关闭不全：心室充盈过度，二尖瓣位置高，活动幅度小P-R间期延长：心室充盈过度，瓣膜位置高心室收缩力减弱心脏听诊S1强弱不等房颤（两次心搏相近时S1增强）、完全

房室传导阻滞（房室同时收缩时S1增强）心室收缩即刻出现在心房收缩后，心室未完全舒张或血液未充分充盈心脏听诊心音强度改变主动脉瓣区第二心音（A2）增强主动脉内压力增高，见于高血压、动脉粥样硬化主动脉瓣区第二心音（A2）减弱主动脉内压力降低，见于主动脉瓣狭窄、关闭不全、粘连心脏听诊心音强度改变心音强度改变肺动脉瓣区第二心音（P2）增强肺动脉内压力增高，见于二尖瓣狭窄、关闭不全、左向右分流的先心病肺动脉瓣区第二心音（P2）减弱肺动脉内压力减弱，见于肺动脉瓣狭窄、关闭不全心脏听诊心音强度改变S1和S2同时增强见于心脏活动增强S1和S2同时减弱心肌严重受损和休克/使心音传导受阻的疾病心脏听诊心音性质改变钟摆律

严重心肌受损，S1失去原有低钝性质而与S2相似，心率增快，收缩期与舒张期近相等，似钟摆声，病情危重心脏听诊心音分裂正常二、三尖瓣关闭不完全同步，三尖瓣迟于二尖瓣肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣不同步差别增大，听诊一个心音分成两个部分的现象—心音分裂心脏听诊心音分裂S1分裂生理条件：少数儿童和青年可听到病理条件：电或机械活动延迟，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣心脏听诊S1病理性分裂电延迟右束支阻滞，右室激动晚于左室机械延迟右心衰竭、肺动脉高压，右室充盈时间延长心音分裂心脏听诊心音分裂S2分裂 较常见生理分裂、通常分裂、固定分裂和反常分裂心脏听诊S2生理分裂儿童和青年

深吸气末可听到分裂，呼气时消失吸气时右室回血增加，排血时间延长心音分裂心脏听诊心音分裂S2通常分裂右室排血时间延长，肺动脉明显迟于主