2023消化性溃疡的个体化用药

2023消化性溃疡的个体化用药消化性溃疡（PU）是一种常见的消化道疾病，其是消化道黏膜发生炎症反应与坏死、脱落，出现明显黏膜破损，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层,严重甚至达到或超过固有肌层，可并发穿孔、急性上消化道出血、幽门梗阻等。最常发生于十二指肠球部（十二指肠溃疡）、胃（胃溃疡），其主要致病因素是幽门螺杆菌（Hp）感染、服用阿司匹林或其他非甯体类抗炎药物（NSAIDs）。PU可表现为慢性、周期性、节律性的上腹疼痛，多呈隐痛灼痛或胀痛，及烧心或反酸。十二指肠溃疡可有饥饿痛、空腹痛或夜间腹痛，进食可缓解；胃溃疡可有餐后腹痛、呕吐、恶心等，至下次餐前可缓解。消化性溃疡治疗药物主要是抑酸剂、黏膜保护剂、抗Hp治疗药物等，那么不同药物如何选用呢？不同类型消化性溃疡如何用药呢？一、消化性溃疡的用药PU治疗药物主要是抑酸剂如质子泵抑制剂（PPI）、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）、H2受体拮抗剂（H2RA）,黏膜保护剂及抗Hp治疗药物等。抑酸剂可降低胃内酸度，促进溃疡愈合，及缓解疼痛，同时促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，利于止血和预防再出血；黏膜保护剂可促进黏膜修复，提高PU的愈合质量，联用胃黏膜保护剂能减少溃疡复发；Hp阳性的PU者根除Hp治疗可促进溃疡愈合与防止其复发。1、质子泵抑制剂（PPI）PPI如奥美拉嗖、雷贝拉嘤、兰索拉嘤、泮托拉理、艾司奥美拉理等,可有效抑制胃酸分泌，对基础胃酸及各种形式的应激性胃酸分泌都可抑制，其起效快、抑酸完全、抑酸作用强大，能缓解消化性溃疡症状，促进溃疡愈合，是治疗PU的常用药物，也可用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等引起促胃液素分泌增多致的消化性溃疡。PU愈合与PPI24h内抑酸时间、抑酸程度、疗程密切相关。不同PPI相对效力不同，可考虑交替使用不同PPIo大多数胃溃疡PPI用药6-8周后可痊愈，十二指肠溃疡建议PPI用药4-6周。仅<5%的PU者在PPI用药8周后仍不能愈合。PU愈合不充分时，通常建议PPI双倍标准剂量再用药6-8周，以弥补其被快速代谢的不足。_奥美拉理兰索拉嘤泮托拉理雷贝拉嘤艾司奥美拉嘤分代 第一代药物 第二代药物抑酸持续24h >24h >20h 12.1h 14h时间血浆半衰0.5-1h1.3-1.7h1h 0.7-1.5h1.3h期此外，PU合并急性上消化道出血（UGIB）内镜检查前可考虑使用PPI即静脉输注大剂量PPI（总剂量>80mg/d）,能改善溃疡出血症状,降低溃疡病变活动性出血及内镜下病变的等级，减少内镜治疗需要，内镜止血后使可用PPI可预防再出血。内镜止血后间歇性PPI与静脉注射+持续输注PPI疗效相当，大剂量静脉注射PPI与口服PPI疗效相当，不适于大剂量静脉输注PPI者大剂量口服PPK2次/d，总剂量>80mg/d）可为替代用药。2、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）P-CAB如伏诺拉生，可有效抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合，其抑酸起效迅速，还可将胃内的pH值稳定在较高水平，可用于PU的治疗。P-CAB促进胃溃疡、十二指肠溃疡愈合的效果与PPI相当。与PPI相比，P-CAB有药动学、药效学方面的优势，其起效快、抑酸作用更强大、抑酸持续时间长、饮食影响作用小、夜间酸抑制、个体差异小及无CYP2c19多态性等。3、H2受体拮抗剂（H2RA）H2RA如如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁，有高度选择性，可抑制胃黏膜壁细胞H2受体，能抑制基础与餐后胃酸分泌，抑酸效果逊于PPI,可减少50-70%24h基础胃酸分泌，能缓解PU的腹痛、反酸等症状，促进PU愈合，可用于PU的治疗，但其抑酸持续时间短、对上消化道出血等并发症的疗效有限，同时易受饮食影响，易快速耐受。4、黏膜保护剂如米索前列醇、替普瑞酮、瑞巴派特、铝碳酸镁、硫糖铝，可促进黏膜愈合，可用于PU的治疗，不推荐为PU治疗的一线用药，可与PPI联用于PU的治疗，能减少溃疡的复发。对难治性溃疡、老年人PU、复发性溃疡、巨大溃疡，建议在抑酸、抗Hp治疗同时联用胃黏膜保护齐山内源性黏膜保护剂如米索前列醇可增强溃疡愈合能力、加强黏膜防徒U、促进PU愈合，可用于治疗饮食、NSAIDs、饮酒、压力、吸烟所致的PU;替普瑞酮可促进胃溃疡的修复，不影响胃酸分泌，可用于PU的治疗；瑞巴派特可促进损伤黏膜的愈合，改善溃疡愈合的速度，可用于治疗胃溃疡。外源性黏膜保护剂如硫糖铝可增强溃疡愈合能力、保护黏膜、促进溃疡愈合，可用于治疗十二指肠溃疡；铝碳酸镁可抗酸、保护溃疡面、修复黏液屏障、增强黏膜修复功能，可用于PU的治疗。5、抗Hp治疗药物对合并Hp感染的PU需进行Hp根除治疗，抗Hp治疗药物可促进溃疡愈合和预防复发，推荐劭剂四联方案为根除Hp的经验性治疗，高剂量双联方案（HDDT）可作为Hp感染的初次和再次根除治疗。其中抑酸剂的抑酸强度、持续时间与Hp根除率有关。钝剂四联方案推荐PPI+钝剂+2种抗菌药物，疗程建议14d0含P-CAB的锄剂四联疗法可用于Hp的根除治疗。P-CAB比PPI抑酸效果更强、起效更快、持续时间更长，并不受进餐影响，P-CAB用于Hp根除治疗的疗效不劣于含PPI的Hp根除治疗。高剂量双联方案（HDDT）推荐阿莫西林1000mg3次/d或750mg4次/d,每日总剂量3.0g,与PPI常规剂量每日3或4次，或双倍剂量2次/d,疗程建议14d0PPI多选用雷贝拉嗖、艾司奥美拉嘤。6、其他治疗药物抗焦虑抑郁药物可调节神经功能，缓解神经精神和心理因素。对症治疗药物如解痉剂、促动力药物、抗胆汁反流药物等可缓解PU相关症状如疼痛、消化不良、胆汁反流等。二、不同类型消化性溃疡的用药如非苗体类抗炎药物（NSAIDs）所致的PU、胃泌素瘤致促胃液素分泌增多所致的PUO1、胃泌素瘤或G细胞增生等致促胃液素分泌增多所致的PU因胃泌素瘤使胃泌素升高，引起胃酸分泌增加，通常表现为胃多发或发生在非典型部位的溃疡，并伴有腹泻。推荐PPL胃泌素瘤治疗通常使用双倍标准剂量PPI,2次/d用药，行胃泌素瘤根治性手术者，因术前长期处于高促胃液素血症状态，故术后仍需继续抑酸治疗一段时间。2、非苗体类抗炎药物（NSAIDs）所致的PU阿司匹林与其他NSAIDs所致的PU推荐PPI等抑酸剂为一线用药，其中推荐PPI为首选用药，其对PU愈合率及其并发出血的保护作用优于H2RA或黏膜保护剂，还在预防上消化道溃疡、糜烂和出血事件方面优于H2RA,止血效果也显著优于H2RA。抑酸齐UPPI、P-CAB可降低阿司匹林所致的PU及其出血风险。低剂量阿司匹林（LDA）联合PPI可降低所致的PU及其出血风险,及预防心血管事件发生。P-CAB不影响LDA的抗血小板效应，且其预防PU作用与PPI相当，可为NSAIDs所致PU的二线预防用药，LDA联合P-CAB可用于预防PU及其并发症。NSAIDs使用者停药后PU的愈合率很高。NSAIDs所致PU中度风险者（有1或2个危险因素即有不伴并发症的PU病史、年龄＞65岁、同用低剂量与高剂量阿司匹林、使用糖皮质激素/抗血小板药物/抗凝剂）可选用非选择性NSAIDs联合PPI、选择性C0X-2抑制剂或联用抑酸剂PPLP-CAB;NSAIDs所致PU高风险者（有PU并发症病史）可选用选择性C0X-2抑制剂联用抑酸剂PPI.P-CABO止匕外，黏膜保护剂对NSAIDs所致PU有一定治疗作用。3、特发性消化性溃疡（IPU）IPU是自发或原因不明所致的溃疡，可因黏膜防御与攻击性因素失衡使胃酸分泌过多而造成，其愈合率低于Hp所致PU。IPU治疗可选用PPI、H2RA等维持治疗，但很难有效预防其复发。参考文献.消化性溃疡诊断与治疗共识意见（2022年，上海）[J].中华消化杂志,2023,43（3）:176-186.消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2017年）[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26（2）:112-118.消化性溃疡诊断与治疗规范（2016年，西安）[J].中华消化杂志,2016,36（8）:508-512.消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2011年天津)[几中国中西医结合杂志,2012,32(6):733-736.质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)[J].2O2O.湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则(试行)[J].中南药学,2016,14(7):673-676.质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[几中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778.中国胃食管反流病多学科诊疗共识2022[北中华胃食管反流