大病救助申请书_第1页
大病救助申请书_第2页
大病救助申请书_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

大病救助申请书申请人基本信息姓名：年龄：性别：户籍所在地（省、市、县）：联系电话：现住址（省、市、县）：病情描述请简要描述您的病情，包括病情名称、治疗方案、病情进展等。具体内容如下：疾病诊断请提供疾病诊断证明，包括下列内容：医院名称：诊断日期：诊断结果：医师签字：治疗情况请提供您的治疗方案，包括下列内容：医院名称：就诊日期：治疗方案：医师签字：家庭收入情况请提供您的家庭收入情况，包括下列内容：家庭成员人数：家庭年收入：家庭人均年收入：医疗费用请提供您的医疗费用情况，包括下列内容：治疗费用：住院费用：运输费用：医疗保险报销比例：申请原因请提供您申请大病救助的具体原因，包括下列内容：来源：急迫性：经济困难证明：申请人声明我声明以上提供的信息真实、准确。如有虚假信息，本人愿意承担法律责任。申请人签名请在下方签名，并附上申请日期。申请日期：（年/月/日）

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论