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文档简介

城乡医疗救助申请书一、个人基本信息姓名：性别：身份证号码：出生年月：联系电话：家庭住址：邮政编码：二、申请人家庭情况（一）家庭成员姓名性别年龄与本人关系工作单位（二）家庭经济状况家庭人口：家庭收入：（详细说明家庭成员的工资、补贴、租赁收入等）姓名工资收入（元/月）补贴收入（元/月）租赁收入（元/月）其他收入（元/月）家庭支出：（详细说明家庭成员的生活开支、房租、水电费、医疗支出等）项目金额（元）房租水电费交通费食品支出医疗支出教育支出其他支出总支出月末结余金额家庭财产：（详细说明家庭成员拥有的房产、车辆、存款等财产情况）项目情况房产车辆存款其他三、主要疾病情况（一）疾病名称（二）疾病诊断（三）疾病起病时间（四）病情描述四、救助内容和方式（一）救助内容（二）救助方式五、申请人声明本人保证所填写内容真实、准确，不存在隐瞒、欺诈情况；如果所填内容不真实、不准确，愿意承担一切法律后果。申请人签名：日期：

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