骨关节炎的分类

表31-1骨关节炎的分类

1.根据累及关节分类(1)单关节、少关节、多关节（周身型）(2)根据主要累及关节和累及关节内的部位髋（上端、内端或同心性）膝（内隔间、外隔间、髌股隔间）手（指间关节和（或）拇指底部）脊柱（骨突关节或椎间盘病）其他2.根据原发性、继发性分类(1)原发性即原因不明性(2)继发性性提示可能查出致病原因：①代射性：例如肢端肥大症，钙结晶沉积、血色素沉着病、褐黄病等。②解剖失常：例如先天性髋脱位，腿长度不等，活动度过大综合征，股骨骺滑脱，Blount病（儿童弓腿由于内胫髁骨折脱位）等。③创伤性：例如骨坏死、关节贯穿骨折、关节手术如半月板切除术、慢性损伤（职业性关节病）、剧烈关节外伤等。④炎性：任何炎性关节炎如类风湿关节炎、感染性关节炎等3.根据特殊表现分类(1)炎性（indflammatory）骨关节炎(2)侵蚀性（erosive）骨关节炎(3)退化性或破坏性（atrophicordestructive）骨关节炎(4)骨关节炎并有软骨硬化症(5)结节症（nodal）骨关节炎(6)其他211表31-3膝骨关节炎的分类标准

临床1.前个月大多数日膝痛2.关节活动时有骨响声3.晨僵<30分钟4.年龄≥38岁5.膝检查示骨性肥大诊断骨关节炎如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在221临床及放射学1.前个月多数膝痛2.X线片示关节边缘骨赘3.关节液实验室检查符合骨关节炎（清晰、粘稠、白细胞计数<2×109/L）4.年龄≥40岁5.晨僵≤30分钟6.关节活动时有骨响声诊断骨关节炎如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在231表31-4手骨关节炎的分类标准

1.前月大多数日手痛、发酸、发僵*2.10个指定手关节中≥2个硬性组织肥大3.掌指关节≤2肿胀4.>1远端指间关节硬性组织肥大5.10个指定关节中≥1个畸形诊断骨关节炎如1、2、3、4或1、2、3、5存在，这是最低要求

241表31-5髋骨关节炎的分类标准临床临床及放射学1.前月大多数日髋痛1.前月大多数日髋痛2.髋内旋≤15。2.血沉≤20mm/h3.髋内旋≥15。3.线片股骨和(或)髋臼有骨赘2514.血沉≤45mm/h5.血沉未作、髋屈伸≤115。6.髋晨僵≤60分钟7.年龄>50岁诊断骨关节炎如1、2、4或1、2、5或1、3、6、7存在4.X线片髋关节隙狭窄诊断骨关节炎如1、2、3或1、2、4或1、3、4存在261只在走一定距离后1③你能下蹲吗?0或2走不久即痛且走后增加2④你能在不平的路上行走吗?0或25.坐位起立(不用上肢帮助)0或1评分法:0:很容易

6.最大步行距离(有痛)

(或0.5或1.5)：有困难

①不受限02：不可能

3.持续站立30分钟0或17.日常生活4.走路时痛否①你能上一层楼梯吗?0或2无不适0②你能下一层楼梯吗?0或21271表33-2痛风及高尿酸血症分类类型尿酸代谢紊乱遗传特征发病率原发性

（一）酶及代谢缺陷

1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成过多，尿酸产生过多X-联1%~2%2.HGPRT部分缺少PRPP浓度增加，尿酸产生过多X-联

（二）原因未明的分子缺陷

1.产生过多尿酸产生过多多基因10%2.排泄减少肾脏清除减少多基因90%继发性

2811.HGPRT完全缺乏尿酸产生过多，Lesch-Nyhan综合征X-联2.缺乏葡萄糖6-磷酸酶尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖原累积自体（autosomal）

病-Ⅰ型（vonGierke病）隐性（recessive）（二）伴有核酸转换增加尿酸产生过多，如：慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及化疗或放疗时—

（三）伴有肾清除减少

特发性高尿酸血症

肾功能减退，由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和（或）吸收增加

—

未明（一）伴有嘌呤合成增多291表27子-1初发险风湿变热的徒诊断篮标准(1敢99纪2年最盛新修国订的Jo就ne标准)主要表现次要表现有前驱的链球菌感染证据心脏病关节痛咽拭子培养阳性多关节炎发热或快速链球菌抗原试验阳生舞蹈病急性期反应物(ESR增高或链球菌抗体效价升高环形红斑CRP阳性)

皮下结节P-R间期延长

2101表15狠-4美国涂风湿任病学泰学会症类风载湿关宴节炎冬临床册缓解锹标准需具有下列至少五项，持续至少两个月一、

晨僵时间不超过15分钟二、

无疲乏感三、

无关节压痛四、

无关节痛、关节活动时无痛五、

关节或腱鞘无软组织肿胀六、

血沉低于30mm/h（女性）或20mm/h（男性）有活动性血管炎表现、心包炎、胸膜炎、肌炎和（或）近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解2111表15冶-5类风崇湿关救节炎肢的预段后指匀标1．

性别：总的说，一般认为男性比女性转归预后好2．

年龄：报道结果不一。有谓起病于年青女性者预后不佳3．

起病时受累关节数或以后积累涉及关节数>204．

骨侵蚀发生早（2发内），或积累骨侵蚀数多5．

关节功能丧失出现早（起病一年后）并积累增加6．

治疗前病史己有5年7．

类风湿结节，尤其数目多8．

类风湿因子，效价高（如条件允许测得血中高免疫复合物）9．

有关节外表现10．续血沉增快，C反应蛋白高，血嗜酸性粒细胞增高11．跖趾滑膜炎（骨侵蚀）12．严重周身症状（发热、贫血、乏力）13．早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解，并不能以每日10mg2121表15挥-6测量饲疾病铃活动帆性的岛核心胀指标疾病活动性测量检测方法1．压痛关节数记录查体时压迫和操纵68个关节*的有关节数，只记录有无压痛，其他不计2．肿胀关节数记录检查66个关节（见第一章）的肿胀关节数，只记录肿或不肿3．患者对痛的评价用视力对照表（10cm）或Likert级（见总论）评价目前痛水平4．患者对病症活动性的综合评价可用AIMS提问写出目前状况如何，应提供一视力对照表也可用Likert表5．医生对疾病活动性的综合评价用视力对照表及Likert表由医生记录6．患者对体力功能的评价在类风湿关节炎中展示第三的有AIMS，HAQ，MHIQ，MACTAR等7．急相反应物值魏氏法测血沉和（或）C反应蛋白水平8．放射学或其他显相方法

2131（二失）多摸关节伞炎，醒类风苗湿因枝子阴废性，趟患病队最初6个月箭内波国及5个以赔上关狐节应描赞述：垂（1）发订病年兰龄（2）关跪节炎灾模式贴：①对称终性；②不对脾称性（3）抗蒜核抗子体特别厌要排盏除：回类风允湿因盗子阳矿性（三熟）多脱关节鸣炎，多类风金湿因岛子阳辛性亿病初6个月虏关节帮炎波顺及5个以去上关眯节，助伴有帖类风浆湿因享子阳沸性（帽至少散两次洗阳性环，间捷隔3个月晌）应描丢述：单（1）发膊病年峰龄2141（2）关蹲节炎妹模式咬：①对称促性；②不对烤称性（3）抗慕核抗走体特别森要排箱除：旷有银虑屑病抱家族禽史（四馆）少殿关节卵炎咽病酸初6个月端影响闻及1~退4个关薯节（2）关免节炎看模式沉：①仅限蓝于大丝式关节手；②仅限寒于小赠关节盛；③大及议小关脊节，夸主要寨影响发上肢穗；④大及随小关骑节，宿主要通影响战下肢⑤抗核屋抗体（3）抗丧核抗唱体特别邀要排便除：板（1）有渠银屑轨病家茅族史（2）有狗脊柱歼关节益病家加族史（3）类蹲风湿休因子甚阳性2151五）辉扩展牛性少富关节桨炎房诚病候初6个月蜂关节队炎影讯响1~宽4个关汽节，6个月破后扩脸展到5个以疫上关叮节（召积累纸数目闲）应描墨述：催（1）发舍病年澡龄（2）关创节炎艳模式末：①仅大鼓关节承；②仅小世关节线；③大及叙小关归节，评主要让影响岂上肢赚；④大及互小关农节，卖主要吹影响乓下肢饲；⑤大及泽小关劫节，师无特缸殊表妈现优危势（3）关使节炎饥对称细性（4）抗险核抗润体特别烤要排辈除：兰（1）有狼银屑堤病家纤族史（2）类姐风湿剧因子换阳性（一画）附柴着点团炎有坝关的轮关节顶炎（1）关图节炎货及附躬着点竞炎，壳或21612）关叛节炎载及至鞋少伴芬有以涨下两卖项：①骶髂取关节昆压痛卷；②炎性捡脊柱参痛；③HL淋A—颠B2算7；④有下多述家怠族史坑（1或2级亲抖属中低有至稿少以胖下一傅项：①前眼定色素蝴层炎辉伴痛墙疼、别发红戒及畏维光；②由风稼湿病贫学科飘医生垂验证刊为脊脂柱关武节病则；③炎性惑肠病捏）；⑤前眼也色素璃层炎离常伴替有痛絮疼、释发光廊及畏仁光应描劲述：窝（1）发烂病年捉龄（2）关熔节炎驴模式加：①仅大改关节;②仅小述关节;③大及点小关路节,主要通影响弄上肢④大及灶小关现节,主要控影响备下肢;⑤大及截小关蹈节,无特士殊表必现优呀势;⑥牵连波脊柱(3眠)关节唤炎的翼对称脊性2171(4)病程:少关节炎或多关节炎特别排除:类风湿因子阳性或抗核抗体阳性(七)银屑病关节炎(1)关节炎及银屑病,或(2)关节炎及家族中双亲或兄弟姊妹有银屑病史,有指(趾)炎或指(趾)甲不正常(凹入或甲脱离)应描述(1)发病年龄(2)关节炎模式:①仅大关节;②仅小关节;③大及小关节,主要影响上肢;④大及小关节,主要影响下肢;⑤大及小关节,无特殊表现优势;⑥牵连脊柱(3)关节炎对称性(4)病程:少关节炎或多关节炎(5)抗核抗体特别要排除:类风湿因子阳性2181表16述-3幼年柴型慢萝性关疑节炎顾不同月亚型寄的特义点亚型所占比重(%)女:男比例起病年龄影响关节虹膜睫状体炎系统性症状类风湿因子抗核抗体HLA联系5年缓解(%)反复病程(%)侵蚀(%)结局系统型（斯蒂尔型）

20

1,5:1

全儿童期(平均4~6岁)

任何关节少见

高热,皮疹,肝、脾、淋巴结肿大，白细胞增高，贫血，生长异常

（一）（一）HLA-DR410~20760病死率1%~2%，严重关节炎40%，<5岁起病者结局更差多关节炎型，类风湿159:1全儿童期多年幼起任何关节少见（5%）

乏力，低热，轻度贫血，生长异常

（一）25%HLA-DRW810748严重关节炎10%~15%因子（一）

病

多关节炎254:1儿童期后任何关节少见同上，干燥综合征100%50%~HLA-DR425多数80严重关节炎型，类风湿因子（+）少关节型Ⅰ型

少关节型Ⅱ型

少关节型Ⅲ型

25

15

15

4~7.5:1

1:6.9

4:1

期

儿童早期(6岁)

儿童后期(8)岁

全儿童期

大关节、膝、踝、肘

下肢大关节、骶髂关节炎、附着点炎（20%脊柱活动受限）不对称性大小关节指()炎

20%（95%如女性，ANA（+），两岁时起病，50%无症状）10%~20%急性

10%~20%慢性费尔蒂综合征，血管炎生长异常少见

少见（5%~10%）

少见,指甲改变,以后出现银屑病关节炎

5%

（一）

(一)

70%

40%~75%

（一）

17%~50%DW4DW14

HLA-DR5DR8DPW2

HLA-BA27（90%幼年型强直性脊柱炎）60%只关节节炎

HLA-B27伴骶髂关节炎40%只银屑病

70

（一）

(一)

15~20多关节炎

（一）

多数多关节炎

25

100%骶髂关节炎于幼年型强直性脊柱炎

-

50%或更高

眼损伤40%盲肠炎10%

10岁时40%示脊柱关节病

最终银屑病

2191表18铁-3血清匹阴性猪脊柱拍关节遗病诊楼断标股准(E命SS亦G标准)炎性盈脊柱缴痛或市滑膜厚炎(不对馆称性术或主导要位盾于下因肢)加下孝列一瓜项或班多项:阳性岗家族虹史银屑练病炎性宇肠病交替盖性臀壤区痛附着趋点病棒变骶髂掀关节图炎**无骶步髂关截节炎吼敏感兼性77歪%,特异船性89共%有骶桐髂关财节炎度敏感趁性86乔%,特异持性87望%2201表18蚊-4Am宝or（19般91）脊柱绣关节途病诊垂断标闸准*（一香）临干床症霜状或校过去貌病史牲积分（1）夜驶间腰练痛或菊背痛夸或腰知背晨怜僵1（2）不侍对称商性少铲关节皱炎2（3）臀傍区痛予：左毙右侧档交替桐，或盟一侧赚，或叠双侧怪）1或2（4）足躬趾或悄手指社腊肠缝样肿2（5）足诸腿痛根或其之他明廉确的企附着隶点痛2（6）虹逃膜炎2（7）非淋粉菌性艺尿道涨炎并材存，壮或关潮节炎炊起病献前一圈月内陪发生1（8）急汪性腹竟泻如李上1积分>3东.5可作框诊断2211（9）银笔屑病雕或龟门头炎勿或肠剥病(溃疡选性结坚肠炎慕克罗恩病)的病桃史阳币性2（二礼）放亲射学测检查（10）骶哑髂关铸节炎办（双商侧≥2级，旋单侧≥3级）3（三标）遗软传背桑景（11）HL苏A-踏B2壮7阳性猜或一盛级家拖属中质有阳数性强反直性仰脊柱到炎、赖特歇综合膛征、盾葡萄有膜炎基、银满屑病惯或慢凶性结捆肠病2（四与）对漫治疗天反应（12）用透非甾疏类抗巩炎药晋后风祸湿性山主诉赖明显装进步扇，停梯药后午痛又诞复发2221表18员-5疗Ma竿u脊柱荣关节象病早滩期诊胡断标晶准*项目挤标警准居计毅分遗传HL恭A-毅B2议7（+）1.商5临床漆炎性泳脊柱凶痛1腰痛节放射艇至臀歼、大赔腿后巩侧，悉自发防或骶服髂关赶节加银压后凯引出1胸痛反，自热发或供胸加毒压后渠，或哪胸扩≤2.刑5c像m偿1周围貌关节蛾痛或念足跟踏痛1前虹狮膜炎1颈椎堵或腰壤椎活侧动几己方面兰活动扮受限12231实验肆室检认查象血室沉增蓝快50岁以占下，辈男女>1开5m恼m/未h旺50岁以茅上，概男>2胖0，女>3颗0吊mm鉴/h遗1放射北检查移骨赘殃、椎尘体方暑形、比桶状中胸、乡丰椎体没骨突1112241HL不A-榜B2嚼7（+）76茎%初诊堤时骶训髂关戚节相悉：正常50豪%可疑50慎%随访撒后诊请断：肯定氏强直油性脊洽柱炎59桨%未分钢化脊昌柱关右节病19弓%其他膝诊断22届%最初蓄符合乒早期回诊断场，最首后诊洽断为发：强直屑性脊救柱炎88霞%未分切经脊纺柱关史节病60极%其他田诊断25槐%骶髂坡关节积炎无隆脊柱X线片改变糕（追济随过俩程中糕）：肯定士强直页性脊蛇柱炎7%未分讽化脊绣柱关唉节病6%脊柱X线片信异常奇：初诊决时7%追随窄过程常中4%2251表18借-9强直头性脊坝柱炎哭的罗盟马标稠准临床岔标准洪：1.腰痛物、晨需僵3个月俯以上植，休炎息不趟缓解2.胸部嘱疼痛村、僵红硬3.腰椎讲活动暗受限4.胸廓孩扩张矛受限5.虹膜胖炎现如在症听、既惯往史昼或后敲遗症放射华学标皂准6.请X线双案侧强鸟直性宋脊柱寻特征叛性骶释髂关雀节表稠现（默应除脊外双议侧骶陡髂关蹲节骨誓性关斩节炎辣）符合蹄放射恼学标腾准和5项临矛床标厦准之华一，只或具俭备4项临斤床标上准者冈，可叶诊断截强直舅性脊剂柱炎2261表18绕-1扰0强直肢性脊烤柱炎客的纽功约标斯准一、逼诊断1.腰椎戒前屈驰、后住伸、宝侧弯沈三个折方向来活动甩受限2.腰背朝痛史浑或现避在症3.第4肋间涌隙测致量胸财廓活痒动度<2休.5扎cm二、怜诊断肯定淘强直态性脊熄柱炎尝：1.双侧3~富4级骶答髂关嗓节炎寻加一裹项以矩上临酿床标忙准2.单侧3~这4级或肌双侧2级骶拖髂关题节炎释加第1项或镰第2+雪3项临只床标沾准可能迅强直川性脊展柱炎山：双侧3~栋4级骶迟髂关乏节炎谣而不气伴有笼临床秒标准菊者X线骶概髂关幸节炎钱分析雅：0级：脆正常Ⅰ级：谱可疑跨变化Ⅱ级：梳轻度声异常钢，可洋见局蚀限性弄侵蚀厚、硬句化，答但关束节间核隙无忧变化Ⅲ级：岭明显弯异常较，为妻中度鞋或进撑展性鼓骶髂笔关节惩炎，龟伴有密以下伯一项乓或一抓项以竟上改孕变：块侵蚀湖、硬无化、息关节劣间隙现增宽或乔狭窄余，或勿部分社强直Ⅳ级：岭严重精异常须，完棵全性狮关节短强直2271表18州-1吩2强直躲性脊名柱炎皱的修浪改纽熔约标遮准（一服）诊傍断1.临床谨标准①腰痛附、僵3个以暖上，港活动剑改善游，休忘息无眉改善②腰椎啄额状脸面和恶矢状拿面活必动受促限③胸廓扬活动鞋度低叮于相击应年恢龄、绞性别夹的正纹常人2.放射伸学标博准双侧烛骶髂牵关节黑炎≥2级或笼单侧扫骶髂出关节件炎3~没4级（二崭）分由级1.肯定欲强直失性脊累柱炎库：符抗合放怖射学虾标准魄和1项以国上临泼床标继准2.可能狂强直另性脊闷柱炎步：①符合3项临鞭床标尘准②符合通放射盗学标趋准而皂不具畏备任胀何临邪床标扯准（应驱除外竭其他谊原因东所致乏骶髂脉关节显炎）2281表18菊-1季6男、疗女直炊性脊凯柱炎壮的主喜要差究别特点最男椅女平均大发病送年龄卫（岁雪）20左右25左右预后+绸+陆+菊+病情贞严重浸程度+添+傲+霉+外周它关节德受累集：发病趴时+套+宜+病程闭中+肥+雅+蜜+脊柱炊强直+孩+恭+颈椎蛛受累+梢+符+耻骨屯炎+稠+折+宣+HL扬A-阶B2兼7阳性完率>9歼0%章>9妨0%2291表18芳-1榴7斤HL症A-线B2苦7(一)和HL窝A(是+)强直欣性脊沿柱炎世临床堡比较临床别特点B2嚷7(盖+)阴B2巡寿7(乌-)人群撞分布眉所有膜人种足非高酬加索能人群误较多HL历A抗原B2宽7黑人B7、白人B2泥38增多发病黄年龄(岁)讲1斤5~齐40款18枕~5寸0家族洗史+轿+酒-急性喉虹膜送炎+袖+醋-病情啊严重乞性+幕+钞+病情饿活动质性降多与C反应病蛋白从、珠喉蛋白壮关联但多令与血Ig倾A水平关修连2301表18摊-1血清澡阴性秆脊柱屑关节盒病概魔况强直叶性豆赖特揭银书屑病精肠病义性浸反应每性偿未分怕化脊腾柱脊柱升炎执综合笑征兔关节丽炎拒关驱节炎庸关崖节炎码关节宏性别番主佣要为偷男性蕉男>女写男=女武男=女涉男=女昼男=女识起病缩慧缓壮急尺缓急棒缓掌急巷缓歇，急委起啄病年脊龄川青刮年成世人微青所中年晚成人种任案何年基龄蜜任何表年龄鸣任注何年打龄开任隶何年质龄骶宇髂关圆节炎>9挨5%多见吹多专见蚀多见您多欧见±对称朋性响对含称汇不对染称麦不对接称修对弟称士皆可±周围斤关节25泼%池90毕%羡>滋95汗%偶见>9版5%佣+下肢>上肢倒下侍肢>上肢大上灯肢>下肢慰下肢陪、上遵肢就下肢>上肢长下港肢=上肢HL蝴A-B沃27贩>9跟0%涝20哨%法5行%寇80膀%（有骶眯髂关事节谱（有座骶髂孔关节炎50纳%）础炎50奶%）缓解起、复涉发-裙±柱±备-挑±触±2311葡萄营膜炎+去+黎+网+鼻+略+界+宫±结膜豪炎-哈+袄-魄-凑+谅-心脏窗受累1%停~4抛%逐5%向~1勤0%母?皱?微+敢±皮肤精或指醉甲受弊累-多见趴几级乎全攀有-暗-骨±尿道临炎-走+臣-辫-逗±乞±家族惠聚集+戏+脑+挠+垂+巷+粘膜泄受累-亭+望-轮+驾-念±脊柱敢炎或驴骶髂威关黎几乎10论0%协<5岩0%垂2巩0%篮<2岭0%酸<零20趁%述±节炎附着扫点病尝变（酸炎）+煮+巩+努+栗+乌+自限士性-历±任±雄±丑±图±2321表19隐-3系统逆性红驾斑狼数疮中差的自鞋身抗泉体抗体扎抗淘原/表位公阳性交率（%）耗临疏床联照系及元其他细胞危内DN印Ads-D载NA图40坚~9盏0致病动性,Ig厚G,阳电旋荷,存在很于（SS渣-D滋NA）肾洗将脱液够中（Z-识DN携A）组蛋休白H1咱’H顽2A拜,H茫2B季,3丹,4脉3苏0~圈80药物镜性狼话疮SmA总的州约35特异冈性高B/逗B’加勒咸比海妙区50绪~7娘0加勒旨比海敌区人D白人10帖~2窄0省HL夕A-楼DR姐2+N中国株人20扇~3礼0U1核糖屑核蛋套白68裕0洞00核糖繁核蛋贷白20英~3业5病情盛轻抗SS贫-A（R0）6酬05被2亏00塞0蛋白25梅~4标0每HL弦A-鲜DR榜2D报QW妙1(渔=D没QW要6)与细景胞浆RN庸A结合（hY抬1-艺hY脱5）HL胡A-崖DQ爱W2抗SS醋-B（La）47嫁0蜘00蛋白匆与不覆同RN换