低血糖和糖尿病足课件

低血糖+糖尿病足1编辑版ppt内容提要2编辑版ppt概念3编辑版ppt低血糖流行病学

在DCCT中常规治疗组33％的患者和强化治疗组65％的患者至少经历过1次严重低血糖。在UKPDS中胰岛素治疗组任何不同程度的低血糖总发生率为36.5%，格列本脲组为17.7%，饮食控制组为1.2%。DCCTDiabetesControlandComplicationTrialUKPDSUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy4编辑版ppt在控制良好的2型糖尿病患者中未发现到的低血糖现象低血糖事件和临界低血糖事件的平均持续时间低血糖事件和临界低血糖事件的分布HayLC,etal.DiabetesTechnolTher.2003;5(1):19-26连续血糖监测的结果

——L.C.Hay临床研究报告5编辑版ppt低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10n=16,871糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120平均血糖（mg/dl）无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系——心肌梗死~血糖的“J”形相关性6编辑版ppt总事件胸痛/心绞痛事件心电图异常低血糖5410*6*

有临床症状2610*4*

无临床症状28—2高血糖5910美国19例72小时血糖检测研究*P<0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖DesouzaC,etal.DiabetesCare2003;26:1485–14897编辑版ppt低血糖使全因死亡率增加FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004;11(2):135-43**P<0.02

*P<0.0001以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究*****8编辑版pptIreneE.及

MichaelM.Karl医学内分泌教授——PhilpECryer

“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”9编辑版ppt血糖水平及生理应答反应血糖水平降低至<4.2mmol/l时，胰岛素分泌受抑制血糖水平在<3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在<3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平<2.5mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖<1.0mmol/l时，患者出现昏迷10编辑版ppt机体对低血糖防御机制time血葡萄糖浓度mg/dl(mmol/l)~2.5mmol/l:(45.0mg/dl):出现认知障碍

4.2mmol/l(75.6mg/dl):内源性胰岛素分泌被抑制~3.7mmol/l(66.7mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素,糖皮质激素和生长激素开始分泌~3.1mmol/l(55.8mg/dl):出现自主神经症状不出现在1型糖尿病中11编辑版ppt糖尿病相关低血糖的类型12编辑版pptinsulinexercisefood糖尿病患者低血糖常见原因当饮食、运动或降糖药物（包括胰岛素）失衡时就会发生低血糖。13编辑版ppt发生低血糖的常见原因胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量过量运动(时间过长、突然)情绪不稳或骤变过量饮酒，尤其是空腹饮酒肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时14编辑版ppt磺脲类引起的低血糖发生率

1%-2%的病人每年至少有一次因此而引起严重低血糖发作原因与剂型有关:氯磺丙脲:t1/2=30-42hours优降糖:t1/2=5-16hours合用其他药物时:H2-受体阻滞剂，三环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂，华法令15编辑版ppt胰岛素治疗引起的低血糖胰岛素发生率:10%-25%的病人每年至少有一次与此相关的严重低血糖发作原因:胰岛素过量或使用时间不当胰岛素清除下降胰岛素敏感性增加16编辑版ppt运动与血糖

所有用胰岛素治疗的患者必须了解运动的急性效应在运动前、运动期间，特别是在运动后数小时进行SMBG对确定患者对运动的反应以及恰当地指导运动来讲是重要的强化运动前如果BG15mmol/l(270mg/dl)可进一步升高血糖的水平

运动前如果BG<5mmol/l(90mg/dl)需进食可快速吸收的碳水化合物17编辑版ppt低血糖临床表现自主神经症状

颤抖、神经质/焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿、麻刺感低血糖的神经血糖症状

精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷。

18编辑版ppt低血糖的症状自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力模糊

昏昏欲睡其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力19编辑版ppt低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。20编辑版ppt糖尿病低血糖的诊断ADA低血糖工作组的定义：糖尿病患者低血糖的诊断标准为≤70mg/dl(≤3.9mmol/l)

21编辑版ppt低血糖的Whipple’s三联症有低血糖症状低的血浆葡萄糖浓度葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解WhippleAO.JIntChir1938;3:237-76.22编辑版ppt糖尿病无症状低血糖定义：又称未察觉低血糖，指没有出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖。与糖尿病神经反应降低，相关自主神经衰竭有关，常由于先前反复发生低血糖所致。23编辑版ppt大部分糖尿病患者

低血糖的发生都是未察觉的Bantinglecture,ADA2007

DCCT中的低血糖清醒察觉清醒未察觉睡眠未察觉此时低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症24编辑版ppt危险是这样炼成的新近低血糖发作迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemiaunawareness诱因：神经系统病史强化血糖控制服用某些心血管药物，如降压药等预后不良内源性胰岛素分泌失调胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭感知阈值下调25编辑版ppt引起机体对低血糖感知减退的原因I既往多次发生低血糖的患者平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人

（HbA1c＜6%）平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人合并糖尿病自主神经病变的人糖尿病史很长的人26编辑版ppt

引起机体对低血糖感知减退的原因II应激状态或抑郁状态饮酒后12小时没有生活自理能力或自理能力很差的人某些药物影响：如β受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、氨酰心安等）药物27编辑版ppt低血糖的治疗补充葡萄糖立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要注意观察患者。(15:15指摄入15g碳水化合物然后过15分钟再次监测血糖，如果还是低血糖，再摄入15g碳水化合物)胰升糖素治疗胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察1-3天，以保证患者完全脱离危险期。28编辑版ppt低血糖时可服用…...1/2杯果汁1/2杯苏打汽水1杯牛奶6或7块糖果2汤匙葡萄干1汤匙蜂蜜1汤匙加糖浓缩牛奶29编辑版ppt低血糖的预防预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。30编辑版ppt低血糖的预防糖尿病患者家属及陪护人员也要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)即可。病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。31编辑版ppt低血糖的预防初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L为宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L，凌晨3时血糖不低于4mmol/L。

32编辑版ppt糖尿病足病变33编辑版ppt糖尿病足流行病学资料糖尿病是许多国家截肢首位原因：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。34编辑版ppt糖尿病足病变的分类、分期常见的糖尿病足病变：溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染;坏疽：可以是局部的，也可是整个足。少见的足病变：Charcot关节病神经性水肿35编辑版ppt糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。病因分类：神经性缺血性混合性病情的严重程度分级：Wagner分级法36编辑版ppt足溃疡和坏疽的高危因素神经病变：感觉、运动、自主保护性感觉缺失周围血管病变以往有足溃疡史足畸形，如鹰爪足、Charcot足胼胝失明或视力严重减退合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭老年人，尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏37编辑版ppt糖尿病微循环病变吸烟高血脂高血压糖尿病神经病变关节活动受限大血管病变运动感觉自主足步态异常感觉和本体觉下降动静脉短路

骨科问题Charcot关节病变足压力增加组织供氧下降胼胝形成缺血感染溃疡糖尿病足的发病机理38编辑版ppt糖尿病足病变的有关检查

临床检查客观检查形态和畸形足趾的畸形跖骨头的突起Charcotji畸形足的X片足的压力检查足的压力检查胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesiometer温/触觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌萎缩踝反射肌无力自主功能出汗减少，胼胝,足暖,静脉膨胀定量发汗实验皮温图血管状态足背动脉搏动苍白、足凉、水肿多普勒检查TcPO2

39编辑版ppt使用Monofilament检查感觉Semmes-WeinsteinMonofilament用于检查压力感觉,可以作为检查保护性感觉的一种方法40编辑版pptMonofilament的型号4.08/1克4.31/2克4.74/5克5.07/10克5.46/30克6.10/125克41编辑版ppt使用方法...2.确定检查部位1.脱下鞋!42编辑版ppt使用方法...3.使尼龙丝与皮肤垂直，使尼龙丝与检查部位接触1-2秒，加力刚好使尼丝弯曲43编辑版ppt任何一处无感觉都应看作阳性**重复检查以进一步确定不要在胼胝和足部溃疡处做检查44编辑版ppt一般治疗控制高血糖减轻水肿----利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关)扩张血管：药物介入45编辑版ppt神经性足溃疡的处理仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。