大型医院卒中中心建设报告课件

【5A文】大型医院卒中中心建设报告背景知识脑血管病发病率每年正在以8．7％的速度快速增长，位居居民死因的首位。2015年03月17日国家卫生计生委办公厅发出《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》；

要求地方各级卫生计生行政部门和网络医院要加强心血管内科、心脏大血管外科、神经内科、神经外科，介入放射学专业等临床专科建设，提高急性心脑血管疾病救治成功率，降低病死率致残率，有效降低疾病负担；

卒中病人今后将有定点专业救治医院。我国首次发布卒中中心建设指南规范卒中救治医疗机构的准入标准改进医疗服务质量合理分配医疗资源降低医疗成本中国卒中中心建设指南确立中国卒中中心的两个等级两个等级卒中中心(PrimaryStrokeCenter,PSC)为卒中患者提供基于循证医学证据的规范化诊治，并达到卒中中心认证的初级标准。具备更多人员、设备及技术资源的中心在行使PSC功能的同时，可申请CSC的资质认证。综合卒中中心(ComprehensiveStrokeCenter,CSC)目标人群：所有类型的急性脑卒中患者应当进入卒中中心进行诊治。对于大面积脑卒中、不明病因、需要特殊检查和治疗、以及需要多学科救治，推荐直接进入或转入CSC接受救治。卒中中心（PSC）行使功能1.维持生命体征7.早期康复治疗2.满足基本监护条件6.规范的二级预防3.提供早期诊断检查5.实施一般的诊断和治疗性干预4.有卒中针对性的治疗干预措施，特别是rt-PA溶栓治疗卒中中心基础设施必备设施可选设施急诊室神经重症监护室（NICU）可提供血常规、生化、凝血谱等常规检查的实验室（24小时/7天）MRI检查设备CT（推荐≥64排）（24小时/7天）DSA卒中单元神经外科支持卒中预防门诊多学科间网络合作卒中中心人员配备必备人员可选人员中心主任√有急性卒中救治经验的神经外科医师√急诊科医师√内科医师√24小时/7天值班的卒中小组√医疗质量评价和改进专员√神经内科专科医师，需经过脑血管病诊疗技术专业化培训√社会志愿者神经放射诊断医师√放射科技师√检验科医师√经过卒中专业培训的护理人员√康复师（包括吞咽障碍管理师）√TCD医师√颈动脉超声医师√超声心动图医师√卒中中心诊断技术必备技术可选技术头颅CT平扫（24小时/7天）拟静脉溶栓患者，能够在到院后25分钟内开始检查√CTA和CTP√卒中患者优先的CT扫描√MRI（包括T1、T2、GRET2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增强扫描）√实验室检查（24小时/7天，包括血常规、血生化及凝血谱）拟静脉溶栓患者，实验室检查能够在到院后45分钟内显示结果√心电图（24小时/7天）√经胸超声心动图√颈动脉超声√胸部X线（24小时/7天）√TCD√卒中中心治疗技术rt-PA静脉溶栓：DTN<60分钟（到达急诊至CT检查≤25分钟）预防卒中并发症与CSC的合作：获得及时的血管内治疗、去骨瓣减压术或血肿清除术、动脉瘤夹闭术或介入治疗卒中急性期治疗护理技术二级预防康复治疗正确护理让患者亲属以及照顾者参与到护理中健康教育戒烟咨询及脑血管病的健康教育出院时使用抗血小板药物房颤的脑梗死患者口服抗凝剂控制危险因素的治疗措施尽早实现早期活动和康复治疗早期活动和运动治疗至少1次/天，如资源允许，可为2次/天；语言治疗神经心理学和认知评估等卒中中心监测和随访、教学科研

教学科研每年参加医学继续教育项目，完成规定的学分要求；加入CSCU的数据库登记系统，并由PSC质量改进专员负责定期上传及核对数据的工作

监测和随访技术床旁24小时生命体征监测；神经功能评分，推荐NIHSS，入院、出院时完成评估；依据国家卒中二级预防指南，制定出院及随访计划CSCU：中国卒中中心建设联盟，ChinaStrokeCenterUnion卒中中心人员资质神内/神外主任/副主任医师；综合卒中中心培训≥6月；每年参加1次全国脑血管病医学继续教育项目；年诊疗量≥100人；接受卒中中心的卒中急救培训≥1次；每年与PSC急诊人员会晤≥2次；每年参加急诊医疗服务继续教育项目≥2次；脑血管病专家≥1名；经过综合卒中中心培训并获得认证医师≥3名主治及以上医师；卒中诊疗培训≥1年；独立工作前必须在中心内接受实践培训；接到急诊通知后15分钟内到达床旁诊断医师：能够在开始急诊头颅CT后20分钟内出具报告技师：有上岗证的CT/MR技师≥1名；围检查期的死亡率＜1%，严重并发症≤2%理疗康复部门认证或经过培训的医师；有≥1年的卒中患者治疗经验；应在患者入院后72小时内完成中心主任急诊医师神内医师卒中小组放射医师康复医师护理人员正规卒中医学培训≥3月；PSC培训≥3次/年；脑血管病继续教育≥20学时；具有超声科工作资质、熟练完成相关颈部、颅内及心脏的超声检查超声医师卒中中心医院资质和卒中管理质量证明医院资质卒中管理质量证明医院经评审至少获得二级及以上医院等级资格，并在有效期内，设置神经内科专业组或科室5年以上，开设床位20张以上。1）申请资质前6个月本中心内卒中医疗服务质量数据库；2）每周一次多学科会议，讨论并书面记录卒中患者的具体情况；3）为护士及非医疗员工提供卒中课程培训的记录；4）必须平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中单元；且每年至少有20例患者在发病4.5小时内行静脉溶栓治疗；5）具有明确成文的急性卒中标准化救治流程、操作手册和静脉rt-PA溶栓方案等书面文件；6）依据国家卒中急性期诊疗和二级预防指南，建立标准卒中管理的书面流程。卒中中心诊疗的强制性质量指标急性期住院期间出院时NIHSS评分的比例；急诊就诊25分钟内开始头颅CT检查及45分钟内获得实验室诊断信息的比例；静脉rt-PA药物溶栓i.发病4.5h内溶栓治疗比例；ii.DNT<60分钟的患者比例；iii.出血转化类型和发生例数以及36h内出现有临床症状的颅内出血比例；入院48h内抗血小板治疗的患者比例；入院48h内不能行走患者预防VTE比例；入院48h内采取吞咽功能评价的比例；入院1周内接受血管评估的比例；康复评价与实施的比例；转运至CSC的卒中患者比例非心源性缺血性卒中患者给予抗血小板治疗的比例；合并房颤给予抗凝治疗的比例；LDL-C>2.6mmol/L给予他汀类药物治疗的比例；合并高血压给予降压治疗的比例；合并糖尿病给予降糖治疗的比例；既往或目前吸烟患者给予戒烟宣教的比例；平均住院日及住院病死率；平均住院费用和平均住院药物费用；健康宣教综合卒中中心（CSC）行使功能综合卒中中心(CSC)在PSC的基础上，CSC的专业化程度更高，能够对重症和疑难卒中患者进行诊治，并提供重症内外科医疗、专门性检查（如全脑血管造影、经食道超声检查等）、神经外科和介入治疗ComprehensiveStrokeCenter综合卒中中心基础设施和人员必备可选基础设施（在PSC的基础上增加）24小时/7天的头颅影像学检查√远程医疗24小时/7天可及的手术室√24小时/7天神经介入治疗√NICU√卒中病例登记和质量改进数据库√人员配备（在PSC的基础上增加）具备血管内治疗资质的神经介入医师√精神/心理医师√具有急性卒中救治经验的神经外科医师√能进行颈动脉内膜剥脱术的外科专家NICU医师√相关科室包括：心脏超声、颈动脉超声及TCD技师、康复师，以及医务科人员√卒中医疗质量评价和改进专业人员√临床研究协调员√社会志愿者综合卒中中心诊断、治疗技术必备可选诊断技术（在PSC的基础上增加）MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增强扫描）√氙气CT/SPECT/PET√CTA和CTP√DSA√经食道超声心动图√治疗技术（在PSC的基础上增加）血管内介入治疗术，包括动脉内溶栓（24小时/7天）、动脉内机械取栓术（24小时/7天）和颅内外血管支架成形术√烟雾病相关的外科技术去骨瓣减压术√血肿清除术√脑室引流术√

动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗√颈动脉内膜剥脱术综合卒中中心监测技术、教学科研

教学科研承担国家级或省部级卒中临床/应用基础研究；承担国家级或省部级卒中继续教育项目；建立卒中研究平台，配备专职的卒中研究协调员，员工应当参与随机对照研究并申请研究经费；每年举办4次健康教育讲座。

监测技术在卒中中心监测技术的基础上，增加颅内压监测的相关设备和技术。综合卒中中心人员资质神内/神外主任医师；每年参加≥2次国家级脑血管病会议，或脑血管领域继教学分≥12；年诊疗量≥200人；参加多中心研究并发表专业论文√值班医师在接到通知后30min内到达医院；24小时/7全天候应诊；每年≥10台动脉瘤夹闭术、≥10例去骨瓣减压术；≥30例血肿清除术；≥20例颈动脉内膜剥脱术√接到急诊通知后30min内到达医院并实施动脉溶栓、机械取栓，24小时/7全天候应诊，每年≥10例；颅内外血管支架成形术每年≥20例√24小时/7全天候应诊；每年参加≥8小时的急性卒中诊疗继续教育√具备医疗背景，执业护师、临床专科护师优先，协调诊疗及质控工作进行√中心主任研究专员神外医师介入医师NICU医师护理人员急诊护士每年参加≥2小时急性卒中的继续教育；重症监护室护士每年参加≥8小时卒中诊疗的继续教育√综合卒中中心医院资质和卒中管理质量证明医院资质卒中管理质量证明医院经评审获得三级医院等级资格，并在有效期内开设床位40张以上。1）平均每年接收500例卒中及TIA病人至急性卒中单元；且每年至少有50例患者在发病4.5小时内行静脉溶栓治疗；2）加入CSCU数据库登记系统，收集患者人口学特征、入院时卒中严重程度评估、治疗过程、出院数据、和出院后1、3、6、12月的随访。应配备卒中登记或类似的资料收集管理专员或部门；3）基于质量管理循环的持续质量改进理论开展持续质量评价和改进；4）参加全国性的多中心医疗质量评价和持续质量改进项目：a：有针对特定诊疗措施的改进措施；b：有预期的目标以显示质量改进措施起效；c：规定改进措施实施的时限和再次评价的时间。CSCU：中国卒中中心建设联盟，ChinaStrokeCenterUnion综合卒中中心诊疗的强制性质量指标建立临床路径管理血管内治疗的医疗服务质量指标颅内外血管诊治医疗服务质量指标SAH和ICH的医疗服务质量指标神经外科手术的医疗服务质量指标华法林相关颅内出血从到院至给予逆转INR措施的时间在卒中中心的基础上增加东莞康华医院卒中中心建设开始建立“急性脑梗死静脉溶栓”的新技术开始急性脑梗死血管内介入治疗被授予“国家卒中中心加入国家卒中联盟加入东莞卒中地图2010年20172014年2016年2017年2018申请举办“急性脑梗死规范化治疗“的继续教育项目东莞康华医院卒中中心人员架构神经内科主任急诊科主任神经外科主任康复科主任心理科主任放射科主任中心主任康华医院副院长东莞康华医院脑卒中质量监控DTN时间监控临床路径监测诊疗过程、控制成本单病种质量控制监控关键国家卒中中心联盟数据管理规范急性脑梗死溶栓流程急性卒中救治“黄金一小时”中国指南要求进院到溶栓治疗时间≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予（阿替普酶，rt-PA）19.NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008急诊病人到达急诊室急诊科医师评估病情急性卒中起病<6小时内溶栓小组成员10分钟内赶到评估病情及联系影像检查急诊室护士对病人进行心电监护、抽血置管、心电图检查，准备病人送检放射科优先为溶栓病人进行检查（<20min）急诊检验科优先溶栓病人血标本检查(<30min)急诊分诊急诊医生开血液及影像学检查申请单溶栓绿色通道开启病房/急诊科溶栓护士进行溶栓前护理准备溶栓小组成员根据血液及影像检查评估是否适于超时间窗溶栓，并与家属谈话、签署溶栓知情同意书溶栓小组成员联系病房护士提前准备溶栓小组与家属谈话签署知情同意书跨学科合作知情同意康华医院急性脑梗死就诊流程注意发病时间＜6小时，行头颅CT检查；>6小时行CTA+灌注检查或MRI；发病时间不明者，为被发现到就诊时间＜6小时，直接CTA+灌注或,MRI检查；CT排除出血性卒中，通知神经内科急会诊；CT排除出血性卒中，CTA证实大血管狭窄或闭塞；立即通知神经内、外科急会诊；直系家属陪同；注意外院有无CT检查，符合静脉时间窗，可急诊静脉溶栓，后行CTA检查，神经内、外科会诊跟进治规范急性脑梗死就诊流程急性脑卒中就诊流程(2017.7.5).doc静脉溶栓同意书.doc东莞康华医院急性脑梗死溶栓数据2017年：静脉溶栓55例，血管内治疗24例2018年1月-6月：静脉溶栓35例，血管内治疗10例规范急性脑梗死就诊流程DTN时间监控临床路径1.临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。2.临床路径管理方法：①脑梗死按临床路径管理；’进行科室临床路径病种选择临床路径记录应真实、准确、简明，对变异情情况有分析、讨论和处理措施，资料在本科室保留，及时上报医务科；

②医院HISS系统录入临床路径，规范医疗过程；

③结合路径实施情况，做出PDCA，提出临床路径文本的修订建议；

④参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整；

临床路径月份临床路径完成人数（例）2017年1月32017年2月22017年3月12017年4月42017年5月32017年6月12017年7月32017年8月252017年9月512017年10月392017年11月482017年12月532018年1月73神经内科2017年1月-2018年2月临床路径完成人数（例）神经内科2017年1月-2018年2月临床路径完成人数（例）神经内科2018年1月-3月季度总结（神经内科病区）TIA脑梗死病毒性脑炎录入病例数完成病例数入组率完成率录入病例数完成病例数入组率完成率录入病例数完成病例数入组率完成率1月552.18%2.18%644827.95%20.96%22