黄剑新生儿窒息复苏

2011新生儿窒息复苏指南义乌市中心医院新生儿科黄剑新生儿复苏：过去和当前的情况2003年：国际复苏联络委员会(ILCOR)对当时的所有指南进行了大规模的循证医学评估2006年：美国儿科学会（AAP）根据ILCOR的评估结果，修订了《新生儿复苏指南》2011：再次修订《新生儿复苏指南》为何学习NRP？新生儿死亡全世界5百万/年，新生儿窒息占19%，98％围产期死亡在发展中国家10%新生儿开始呼吸需要帮助

1%新生儿需要加强复苏才能成活

PerlmanJMArchPediatrAdolescMed.1995;149:20–25BarberCA.Pediatrics.2006;118:1028–1034窒息新生儿的表现肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫绀APGAR评分

Apgar评分系统在1953年由麻醉科医生Apgar博士提出，内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反的反应、肌张力和呼吸五项指标；每项0～2分，总共10分。以往把Apgar评分作为判断窒息的标准，即8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。但近年来，国内外许多学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标。因此，美国儿科学会和妇产科学会1996年共同制订了以下窒息诊断标准：①脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7；②Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟；③有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低；④多脏器受损。指南目标和原则1．确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2．加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。3．在卫生行政领导干预下降复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的院内复苏领导小组。4．在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：⑴快速评估和初步复苏；⑵正压通气和氧饱和度监测；⑶气管插管正压通气和胸外按压；⑷药物和（或）扩容。一、复苏准备1．每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。2．复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。3．多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4．复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。5．新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。二、复苏的基本程序此评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复，见图1。评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。评估↗↖╱╲措施←───────决策

图1

复苏的基本程序通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。三、复苏的步骤流程图新生赏儿复叛苏流抵程图足月验吗？羊水存清吗排？有呼陷吸音不吗？肌张追力好百吗？是，饲与母信亲在萍一起常温呜护理洲：保持屯体温清理修气道把（必定要时冬）擦干评估出生■■■■■■■■■■■■30隐s■■■■■■■■■■60货s保持攻体温窄，摆谨正体毛位，刑清理昌气道巴，擦质干全担身，根给予帮刺激心率<1枯00次/分呼吸乐暂停常或喘株息样氏呼吸蒜？呼吸粱困难狡或持絮续紫豆绀？否否否A新生老儿复更苏流珍程图正压胆通气氧饱趋和度酸监测清理潮气道氧饱彼和度胸监测常规扣给氧矿或CP眠AP心率<1读00次/分纠正诸通气伍步骤心率<6银0次/分复苏备后护佣理是是否B否新生术儿复黑苏流扑程图考虑都气管夏插管胸外虫按压与正交压通学气配脾合纠正展通气马步骤如胸舞廓起射伏不吗好给孤予气渠管插跪管考虑岩低血酒容量底气胸心率<6捐0次/分给予捞肾上争腺素CD否是生后匪导管涛氧饱遭和度罢标准1企mi并n蹄60冷%~堪65饱%2什mi宿n高65棵%~涛70衫%3洋mi滴n吩70京%~旷75累%4搏mi阁n董75伞%~热80状%5纱mi决n名80菌%~拍85庙%6洽mi瓦n翁85冠%~瞎90徐%新生史儿复恨苏流沸程图羊水袄中有屿胎粪新生楼儿有淘活力吸引见气管端内胎额粪继续绞进行店初步报复苏蛮的其培他部抵分：清除山口鼻专腔分到泌物擦干葬全身凑，给矛予刺煎激，避重新将摆正竞体位否是是否（一庸）快独速评湿估出生农后立倍即用帖几秒职钟的沸时间写快速亦评估4项指灭标：1．足绑月吗竟？2．羊透水清驼吗？3．有布哭声断或呼挖吸吗旱？4．肌勾张力滩好吗砖？以上4项中旁有1项为污“否情”，晨则进疲行以策下初杨步复异苏。（二啄）初峰步复御苏1．保患暖：法将新崇生儿亩放在纳辐射乳保暖卷台上坐或因辆地制傍宜采剃取保厉温措车施。仙对体躁重＜15阿00触g的极磁低出类生体押重儿梦，可薪将其倾头部销以下举躯体货和四列肢盖南以塑惠料薄赢膜置方于辐珍射保来暖台旗上，储摆好阔体位息后继廉续初贡步复典苏的获其他此步骤械。2．体朵位：江置新青生儿扣头轻钞度仰污伸位坛（鼻及吸气肾位）狡。3．吸蹦引：机肩娩前出前赢助产悲者用刮手挤冒出新选生儿茅口、形咽、织鼻中周的分先泌物耻。娩粮出后庄用吸叉球或手吸管返（12置F或14窑F）清番理分廉泌物驶，先娃口咽沾后鼻比腔。顾过度旁吸引炒可能调导致抢喉痉昆挛和撇迷走妄神经效性心坟动过捧缓，抄并使牺自主佳呼吸挡出现追延迟客。应帅限制液吸管社的深超度和杜吸引劫时间炸（10敏s），蓬吸引葡器的垄负压烛不应族超过10音0m挥mH棕g（1m次mH什g=膏0.察13膀3k诸Pa）。4．擦飞干：为快速保擦干熄全身迫，拿巨掉湿速毛巾鹊。5．刺杆激：康用手铁拍打舞或用储手指恼轻弹企新生驳儿的爹足底罪或摩孝擦背本部2次，崭以诱临发自患主呼泼吸，格如这辽些努廊力无它效，清表明主新生碰儿处塔于继欢发性理呼吸脸暂停英，需区要正垒压通果气。有关揪用氧蝴的推夕荐：戴建议管县以璃上医鸽疗单行位创服造条鸭件在挑产房哗添置页空氧云混合钉仪以轨及脉朴搏氧眯饱和聚度仪湾。足脏月儿竖可用皮空气散复苏立，早伍产儿竿开始寒给30矮%～40睛%的氧微，用悦空氧施混合度仪根芝据氧什饱和两度调纱整给渗氧浓之度，绣使氧得饱和婆度达梳到目拿标值拆。如棕暂时桌无空亭氧混咸合仪袜可用询接上过氧源辱的自粥动充恨气式腊气囊培去除骑储氧纽奉袋（浪氧浓婆度为40雾%）进抽行正帮压通恰气。鱼如果雄有效间通气90急s心率陆不增克加或彩氧饱迫和度虎增加密不满险意，美应当伙考虑暑将氧先浓度匆提高变到10润0%。脉搏朱氧饱笛和度纸仪的弹传感焰器应兰放在格导管忠前位胆置（撞即右者上肢凑，通禽常是待手腕捞或手患掌的擦中间首表面修）。（二借）初钢步复馒苏（三还）正叠压通奶气新生俯儿复师苏成甜功的铜关键腔在于扶建立字充分肺的正磁压通周气。1.指征蒸：⑴呼殿吸暂佛停或饼喘息症样呼摇吸。⑵心率<援10吸0次/分，志和（悟或）格常压厨给氧句后紫找绀无尼缓解臭（持背续紫夏绀）。（三愤）正沉压通守气2．气翁囊面垒罩正驳压通扶气⑴通毒气压础力需鸽要20～25将cm像H家2O，少役数病根情严创重的妻新生阶儿可撇用2～3次30～40摊cm价H亚2O，以旅后维存持在20攀cm叔H赛2O。⑵通孙气频桨率40～60次/m煌in（胸许外按挑压时补为30次/m呆in）。⑶有坊效的扬正压删通气峡应显机示心桶率迅宫速增你快，敌以心童率、俱胸廓翼起伏博、呼胆吸音带及氧柏饱和凝度来度评价趟。⑷如俯正压骑通气娘达不揭到有炕效通侍气，座需检撕查面蚂罩和能面部隐之间晋的密短闭性圆，是立否有昂气道翻阻塞还（可压调整勤头位惨，清愚除分烟泌物浅，使粮新生喘儿的卷口张侨开）波或气叶囊是智否漏糊气。涉面罩粒型号盼应正验好封克住口隔鼻，字但不刑能盖俩住眼右睛或迁超过地下颌启。（三追）正损压通渡气⑸经30查s充分危正压咸通气榆后，臣如有虫自主艘呼吸肚，且缺心率惩≥10效0次/m腹in，可悟逐步资减少摆并停田止正撞压通汉气。育如自另主呼封吸不径充分唯，或暗心率版＜10座0次/m努in，须药继续稀用气蒙囊面疏罩或形气管剪插管彻施行晓正压耀通气哑，并载检查杨及矫竖正通讯气操贿作。轧如心拒率＜60次/m秧in，予恋气管势插管敬正压币通气评并开那始胸比外按录压。⑹持代续气例囊面题罩正库压通日气（元＞2m密in）可粱产生哲胃充他盈，畜应常债规插制入8F胃管另，用翠注射绑器抽半气和办通过傻在空扑气中丝式敞开璃端口稿来缓押解。⑺国麻内使战用的祝新生矩儿复吸苏囊叹为自饼动充鸡气式汇气囊鹅（25软0m原l），格使用名前要就检查懂减压椅阀，朴有条改件最较好配极备压斑力表庙。自庸动充贤气式面气囊畜不能条用于敏常压腐给氧歉。（三过）正所压通渔气面罩忍先放么于颌择下缘贷，再仰往上障盖没祖鼻子乳，以林左手放拇指稻、食婆指和坐中指脏三指壤呈C形压档住面耀罩，怖环指堪固定蚁面罩次于下撤颌下丙缘，慨小指灶托住演下颌角往上闭抬，岔使得爽患儿绵呈“暴鼻吸其气”美位。（三没）正辽压通育气Ｔ—组合销复苏猫器是京一种矩由气扭流控册制和咐压力板限制仿的机誉械装垄置。古本指尝南推朗荐县革以上存医疗雁单位宰尤其攻是三轿级医密院需尸要使销用或模创造厉条件涨使用杏Ｔ智组合象复苏码器，蛛尤其送对早搭产儿寺的复反苏更斗能提莲高效珍率和数安全喘性。（１岗）指协征：头用于女足月直儿和熔早产脆儿正逐压通类气。（２籍）用截法：舌需接亚上压读缩气都源，虫氧气委由Ｔ役组草合复述苏器奏的新星生儿厨气体箭出口早经一淡个管括道输妙送到葱新生站儿端控，与址面罩奇相连酸使与阴口鼻让密封骗或与权气管膀导管剂相连达。预驳先设妈定吸胶气峰理压（版ＰＩ肆Ｐ）容２０悟～２倒５ｃ对ｍＨ眠２Ｏ互、呼鞠气末息正压炭（Ｐ湿ＥＥ享Ｐ）辩５ｃ茫ｍＨ彻２Ｏ壶、最县大气犯道压纹（安袭全压智）３弄０～战４０点ｃｍ证Ｈ２助Ｏ。枝操作忆者用欢拇指耳或食饭指关伏闭或闷打开喜Ｔ形痰管的敬开口料，控仿制呼前吸频付率及问吸气咐时间译。使银氧气犹直接柏流入吗新生蚂儿气有道。绑由于去提供宁恒定拖一致凝的Ｐ绞ＥＥ料Ｐ及异ＰＩ军Ｐ，幸维持睬功能返残气邀量，植更适侮合早坛产儿预复苏奶时正抚压通柔气的贱需要膀。本电装置赶容易声操作疮、使荒用灵嫁活、窑压力收输出湾安全甩正确摆及操裳作者旅不易巴疲劳朵。（三激）正量压通照气（三歌）正帽压通熔气通气偷频率炭：每挣分钟40辜~6刑0次呼忙吸大声投记数拳以保甜证每举分钟40缩慧~6肠0次呼笔吸（四狸）喉颂镜下列经口炉气管饺插管1．气凯管插艺管的和指征⑴需孤要气际管内梢吸引若清除产胎粪桨。⑵气专囊面耍罩正摄压通笛气无奏效或稿需要浇延长绒。⑶胸椅外按屈压。⑷经渐气管陵注入腰药物伙。⑸特掌殊复亡苏情讯况，匙如先递天性恰膈疝果或超脖低出登生体铸重儿，注入影表面拖活性夸物质。（四扬）喉悟镜下霞经口匀气管公插管2．准急备：悬在每涂个产烤房、廉手术茶室、里新生拾儿室酸和急河救室描，应层将气茅管插叼管必渣需的苦器械稻和用茅品保型存在盼一起补，以哗随时坛备用傅。常涛用的群气管嘉导管菠为上饰下直雪径一党致的采直管涉（无放管肩津）、雨不透舰射线抢和有盆厘米天（cm）刻谦度。厦如使坑用金庭属管咬芯，尊不可妻超过模管端广。表1提供束了气佩管导壳管型炼号和羡插入币深度烤的选慕择方养法。表1不同摔体重荐气管牙导管影型号州和插谣入深伸度的脚选择新生觉儿体育重（g）禁导管骄内径义（mm）炉唇-端距锦离（cm）a≤1属00衬0分2区.5镇6～7～20尘00湾3.唱0耻7～8～30林00坛3.疯5险8～9＞30嫩00尊4.古0扑9～10注：a为上脾唇至真气管凝导管涝管端迹的距跨离（四仿）喉颂镜下拿经口买气管晨插管3．方闭法⑴左震手持旺喉镜荐，使筐用带俱直镜绑片（梁早产像儿用0号，谅足月当儿用1号）蛇的喉保镜进术行经扁口气春管插董管。级将喉仪镜夹少在拇提指与特前3个手絮指间朗，镜若片朝床前。彩小指穴靠在根新生夕儿颏无部提莲供稳民定性沉。喉刺镜镜盛片应竭沿着停舌面较右侧志滑入浪，将罗舌头谢推至究口腔辰左侧汉，推袜进镜但片直锅至其状顶端源达会塘厌软鸣骨谷吊。⑵暴心露声音门：曾采用酷一抬稳一压铁手法巩，轻惑轻抬搜起镜为片，兽上抬写时需缓将整蔽个镜带片平渐行朝唇镜柄骄方向辩移动魔使会篇厌软阻骨抬洪起即滔可暴戒露声们门和浇声带州。如肿未完炭全暴系露，竞操作塔者用袋自己色的小踩指或绢由助病手的侵食指倾向下矩稍用描力压姜环状估软骨秆使气办管下委移，欠有助缠于看刺到声箱门。胁在暴济露声霜门时馋不可惯上撬燥镜片鲜顶端崇来抬滋起镜旧片。⑶插窃入有晴金属役管芯驾的气咬管导色管：搞将管援端置狠于声怠门与遮气管陈隆凸轰之间荐，接吼近气到管中帜点。⑷整柜个操办作要利求在20叶s内完僵成。（四摧）喉炸镜下兄经口刺气管址插管气管吓插管雹成功岁的指两征：⑴胸壁廓起旋伏对蓬称。⑵听宴诊双秘肺呼右吸音易一致绸，尤启其是呈腋下耻，且贱胃部恨无呼旋吸音珍。⑶无悼胃部军扩张英。⑷呼谊气时值导管坡内有往雾气僵。⑸心佣率、甲肤色厕和新恢生儿蜓反应擦好转失。⑹有昨条件擦可使还用呼朵出气CO择2检测介仪，将可有购效确岗定有缺自主渐循环誓的新些生儿揪气管盈插管趟位置籍是否亚正确忆。（四霜）喉骆镜下关经口丘气管迁插管胎粪杏吸引辅管的穷使用范：施史行气治管内耳吸引汇胎粪吸时，沸将胎道粪吸爪引管布直接缝连接豪气管耻导管财，以赠清除凉气管塞内残右留的葵胎粪旗。吸招引时宋复苏才者用斤右手雪食指距将气阔管导集管固堤定在仪新生烘儿的脖上腭歌，左营手食杠指按闪压胎通粪吸巨引管浑的手昆控口抹使其喂产生熊负压逗，边昼退气原管导乳管边择吸引添，3～5s将气蓬管导乒管撤湖出。摸必要害时可龟重复享插管兔再吸数引。备选石方法扭：喉戒罩式菌气管仇插管备选惯方法森：喉园罩式倚气管纸插管１．环指征扫：（宽１）筒新生咳儿复欲苏时军如气乐囊絮面罩取通气健无效绳，气途管插则管失漫败或桑不可胜行时就喉罩罢气道粮能提碗供有错效的惭正压策通气赖。（哄２）厌小下庭颌或满相对箭大的凡舌如残Ｒｏ垒ｂｉ顽ｎ综车合征良和唐瓜氏综糊合征颈。（腹３）托体重脱≥２纹００勿０ｇ尤。２．鉴方法锯：喉污罩气节道由墙一个遵可张敲的软限椭圆缓型边女圈（叫喉罩蓄）与展弯曲以的气负道导植管连浴接而圈成。嫂弯曲府的喉喂罩越乱过舌挠得到符比面养罩更脸有效丧的双音肺通押气。定采用抬“盲钳插”同法，薪用食摔指将解喉罩仅顶部鉴向硬欠腭侧爬插入柔新生仔儿口文腔，婆并沿但其硬章腭将串喉罩兴安放属在声摩门上部方，盗经向推喉罩巨边圈管注入倾空气挑约２点～３袄ｍＬ米后，胳扩张治的喉必罩覆春盖喉著口并虹使边笨圈与聋咽下曲区的冷轮廓粘一致棒。该请气道是导管溉有一崭个１买５ｍ萄ｍ接栏管口惑可连咽接复网苏囊娱或呼虏吸器援进行破正压蜻通气矛。（五泉）胸脏外按陶压指征获：心率<6症0次/分不管良是否扔经过党足够衡的30秒的PP段V在正年压通筑气同丹时须寄进行趁胸外复按压踏。（五汉）胸法外按欣压2．方势法：茫应在贯新生围儿两唐乳头东连线猴中点铺的下欣方，凑即胸址骨体纸下1/驶3进行劈燕按压而。⑴拇绒指法汽：双时手拇衰指端苏压胸销骨，恶根据滨新生骆儿体我型不坛同，紧双拇抱指重朴叠或撒并列葬，双房诚手环险抱胸膨廓支逆撑背补部。欣此法但不易做疲劳嚼，能差较好汁的控录制下惑压深堡度，芽并有贤较好挪的增起强心吉脏收团缩和铲冠状仰动脉炮灌流托的效券果。⑵双军指法养：右番手食房诚、中2个手令指尖抄放在烘胸骨案上，贴左手稀支撑辞背部圣。其环优点统是不女受患贼儿体巡寿型大御小及可操作堆者手暖大小馅的限她制。按压认深度纪约为愈前后从胸直浙径的1/剖3，产顷生可抄触及软脉搏萍的效安果。缝按压绩和放逐松的奸比例梅为按砍压时潮间稍稻短于雨放松真时间惰，放因松时尊拇指麦或其号余手涌指不稍应离肯开胸偏壁。（五途）胸捷外按蹄压（五屯）胸玩外按旺压3．胸状外按然压和庆正压茧通气愁需默鼓契配牧合：预需要蜜胸外趟按压弯时，伟应气甚管插线管进茅行正目压通羽气。私因为持通气漆的损邮害几够乎总顿是新施生儿塌窒息炒的首迈要原葵因，但因此筒胸外尘按压价和正丛压通右气的摧比例约应为3:伪1，即90次/m招in按压该和30次/m网in呼吸体，达湾到每浑分钟哀约12膛0个动劳作。晶因此眨，每尝个动男作约0.蹦5s，2s内3次胸供外按候压加1次正摄压通衡气。30尼s重新尤评估积心率灰，如到心率转仍＜60次/m糊in，除慕继续慎胸外码按压为外，揭考虑狡使用血肾上烂腺素殊。（五径）胸湖外按肤压（六紫）药犁物新生陵儿复踢苏时道，很抄少需冲要用蚊药。棵新生梅儿心扶动过铺缓通故常是万因为场肺部棚充盈扁不充般分或主严重稍缺氧抚，而着纠正跳心动草过缓李的最筝重要蛮步骤井是充泻分的敲正压乌通气指征啄：心妨搏停美止或依在30载s的正洗压通雾气和体胸外诉按压束后，爬心率眠持续絮＜60次/m它in。（六窃）药猴物肾上税腺素义：首些选脐公静脉藏导管减（或汇脐静羡脉）田注入谨。最快肺速直夫接的因静脉茅途径1︰10植0朝00肾上苏腺素仍溶液0.沟1-容0.各3拉ml抽/k暴g（六唯）药据物肾上魂腺素孝：经朵气管栏内导厚管给仔药静脉热通路器的替嚼代方史法直接暗注入传气管扶内导浴管滴入冻后行里正压名通气气管裙导管殃内给属药：1︰10央00绣0溶液0.食3-记1坡ml肥/k岗g（六医）药复物2．扩徐容剂浊：对肾沃上腺塔素反戏应差扩充岛血容赶量的指征休克对复遭苏反商应不薄佳失血锅的依倒据生理镇盐水—最常宪用乳酸某林格厚氏液RH阴性弹的O型红党细胞10按ml寄/k牌g碳酸理氢钠浅：在肠新生陶儿复城苏时救一般牛不推容荐使设用。复苏妥后监疯护复苏沸后的仔新生航儿可朗能有墓多器亦官损碌害的岛危险哈，应桃继续抹监护躁，包威括：赚⑴体扑温管犁理。沟⑵生捷命体免征监包测。龟⑶早提期发吐现并宣发症柱。继续框监测颂维持稼内环刺境稳汗定包馋括氧假饱和松度、破心率泼、血窜压、依红血湖球压震积、父血糖爹、血母气分缴析及抚血电驰解质晶等。复苏涨后立商即进罪行血泳气分甲析，悉有助兔于估洁计窒拐息的拖程度韵。及慎时对挨脑、恒心、珠肺、老肾及样胃肠锈等器挖官功幼能进陈行监念测，汁早期夏发现盼异常拐并适袖当干叶预，末以减妥少窒拒息造汉成的阔死亡冻和伤抓残。一旦乌完成银复苏毅，为