小讲课心肌梗死

心肌梗死myocardial

infarction

(

MI

)心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上发生冠脉事件严重而持久的急性冠脉血流中断属于冠心病的严重类型特点发病机制冠脉粥样硬化、管腔严重狭窄侧支循环尚未建立严重而持久地急性缺血1小时以上心肌梗死腔内血栓形成斑块破溃、出血血管持续痉挛冠脉完全闭塞休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常交感神经张力饱餐后血液粘稠度重体力活动，情绪激动、血压剧升病理基础诱

因心室舒张和收缩功能障碍所致血流动力学变化病理生理LVMI心室重构心腔扩大心肌收缩力 、顺应性LVEDPLVEDVCO

、BPEF心功能受损严重程度和持续时间与梗死部位、程度和范围相关

LVMI面积‡

23%

心衰

心功能

Killip分级法I级 无心衰

；II级有左心衰，肺部罗音〈50%肺野；III级急性肺水肿，全肺罗音；IV级心源性休克伴血流动力学变化RVMIRVFRAP血液回流受阻VPCO

、BP临床表现先兆症状疼痛全身症状

胃肠道症状心律失常低血压或休克心力衰竭胸

痛多发生于清晨，安静休息时也发生多无明显诱因程度重，持续时间长，含服硝酸甘油或休息不能缓解伴有烦躁不安，恐惧，出汗或有濒死感部分患者尤其是老年人一开始即表现为休克或心力衰竭发热疼痛24－48h出现,其程度与梗死范围呈正相关T38℃，

＜

39℃持续一周心律失常

75－95%起病1－2周，24小时内最多见室性心律失常：频发室早（5次/分）、多源室早、RonT、短阵室速等为室颤先兆房室传导阻滞和束支阻滞前壁心梗合并房室传导阻滞表明梗死范围广泛室上性心律失常较少见，常见于心衰时低血压及休克低血压未必是休克疼痛缓解后，收缩压＜80mmHg，伴面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，皮肤湿冷，脉细而快，尿量＜20ml/h，神志迟钝甚至晕厥――休克起病后数小时至一周内发生心力衰竭左心衰竭发生率32－48%右室心梗表现为右心衰竭伴血压下降体征心脏体征血压其他临床表现心界轻至中度增大心率↑ or

↓第一心音减弱，奔马律心尖区收缩期杂音，性质粗糙，伴收缩中期喀喇音10%－20%，2－3天，反应性纤心包摩擦音维素心包炎各种心律失常血压 早期高血压，血压降低其它

心衰，休克，心律失常的相关体征一、心电图心电图导联分布图心肌坏死、损伤、缺血与心电图波形的关系损伤缺血坏死特征性改变ST段弓背向上抬高病理性Q波T波倒置超急期 急性期 亚急期陈旧期数小时

数小时-2周数周数月-数年心电图动态演变导联前间隔局限前侧广泛下壁下间下侧高侧正后前壁壁前壁壁壁壁壁V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7++V8+aVRaVLaVFⅠⅡⅢ±±++±±__+++__+++__++++__+_定位诊断广泛前壁心肌梗塞时心电图表现ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8放射性核素检查201TI或99mTc－MIBI可显示心肌梗死的部位，范围观察室壁运动和左室射血分数SPECT，观察心肌代谢变化，判断存活心肌有助于识别节段运动异常心肌损伤标志物检测诊

断典型的临床表现特征性的心电图改变特征性的心肌酶谱改变其中：典型的或不典型临床表现＋后两者之一即可诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层鉴别诊断并发症心尖区杂音，肺水肿，心衰乳突肌功能失调或断裂甚至死亡心脏破裂 多为心室游离壁破裂，起病1周发生栓塞 左室附壁血栓或者下肢静脉栓子脱落室壁瘤 主要见于左室心梗心梗后综合征

数周至数月，反复发生，心包炎、胸膜炎或肺炎

（过敏反应）一、治疗原则保护和维持心功能及早再灌注治疗及时处理严重心律失常和并发症防止猝死早发现、早住院、早治疗再灌注治疗时间就是心肌、时间就是生命起病12小时内开通闭塞血管，心肌得到灌注，濒死心肌存活，缩小梗死面积介入治疗PCI)溶栓治疗冠脉旁路移植术介入干预策略直接PTCA支架植入术补救性PCI)易化PCI)（facilitated

PCI)原则只处理梗死相关病变即靶病变PCI术前PCI术后溶栓治疗常用药物尿激酶(urokinase,UK)链激酶(streptokinase,SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissue-type

plasminogen

activator,rt-PA)溶栓成功指征冠脉造影直接判断间接判断指标抬高的ST段溶栓后2h↓≥50%胸痛2小时内基本消失

2小时内出现再灌注心律失常血清CK-MB峰值提前（14h内)抗血栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗血小板药物与抗凝血酶药物的疗效相当，已作为急性心肌梗塞基础治疗预防心室重塑开通靶血管药物治疗ACEI、ARB的早期应用；硝酸酯类药物的应用对症治疗三、心衰治疗急性左心衰吗啡多巴酚丁胺利尿剂急性期24小时禁忌洋地黄控制休克补

液

低右，5%-10%葡萄糖液条件

中心静脉＜18cmH2O肺毛细血管嵌压＜15-18mmHg右室心梗,不考虑上条件,以血压上升为标准升压药扩容基础上,应用多巴胺,间羟胺

血管扩张剂经上述处理，肺楔压增高，心排血量低，四肢厥冷，可用硝普钠，硝酸甘油，扩张周围循环主动脉内气囊反搏术一般治疗措施绝对卧床休息吸氧监护加强护理并发症处理栓塞

溶栓+抗凝室壁瘤

切除+搭桥手术心脏破裂,乳突肌断裂

手术,但死亡率高心梗后综合征

糖皮质激素和Aspirine右室梗死引起右心衰竭伴低血压,而无左心衰表现24小时，静脉输液3-6L