人感染H7N9防与治

人感染H7N9禽流感防与治江苏省中医院重症医学科王醒第三届全国中西医结合重症医学学术年会一、病例介绍患者沈某，男，76岁，因“发热伴咳嗽1周〞于2021-03-2710:00收住我院呼吸科。现病史：一周前受凉后出现发热，体温最高为40℃，伴有畏寒寒战，咳嗽，为干咳，未予重视及特殊治疗。2021.03.23至江苏省人民医院，查血常规未见显著异常，予以“明通治伤风〞口服后无改善。2021.03.26至我院门诊，查血常规：WBC7.01×10^9/L,Plt102×10^9/L,NE%54.5%。胸部CT示右下肺局限性纤维化伴感染。既往史无特殊。病例1入院后治疗给予莫西沙星0.4qdivgtt抗感染；中药注射剂痰热清40mlqdivgtt清热化痰等；中药拟方麻杏石甘汤加减口服清肺化痰治疗。03-29患者热势不退，仍达39℃，予加用舒普深3.0q8hivgtt加强抗感染。03-31患者仍发热，T：38.8℃，咳痰带血，呼吸急促，予面罩吸氧，SpO291%左右，予调整抗生素为亚胺培南+伊曲康唑，并加用甲强龙40mgqd以抗炎。患者于当日13:18突发心率、血压及脉氧下降，呼之不应，神志不清，心肺复苏后转入ICU。病例1入ICU时，Hr137次/分,R26次/分，SpO290%，Bp144/94mmHg(多巴胺维持〕。初步诊断：重症肺炎，予以机械通气，补液并应用血管活性药物维持循环，纠酸，维持电解质平衡，并予亚胺培南西司他丁+利奈唑胺+伏立康唑抗感染等治疗。结合患者病情及影像学表现进展迅速，病毒感染可能性大，高度疑心禽流感，予更昔洛韦抗病毒治疗。向上级部门汇报联系疾控中心并留取标本检查。04-01患者肝酶、肌酐急剧升高，下午予以床边CRRT治疗。夜间接CDC通知，患者咽拭子检测H7N9禽流感病毒核酸阳性。04-02日凌晨03:50患者死亡。病例1体温变化情况3月28日3月30日3月31日4月1日单位血常规

超敏C反应蛋白95.1113138mg/L白细胞计数3.427.0515.4×10^9/L中性粒细胞百分比6476.592.195.7%淋巴细胞百分比26.618.65.82.9%血小板62477253×10^9/L肝脏-转氨酶系列

谷草转氨酶5930720845U/L谷丙转氨酶34864378U/Lγ-谷氨酰转肽酶2261U/L心肌酶系列

肌酸激酶221440U/LCK同工酶836U/L乳酸脱氢酶269.52150U/L肾功能

尿素4.493.88.55mmol/L肌酐85.897248.9umol/L病例1病例1一、病例介绍患者陆某，男，79岁，因“发热伴咳嗽1周〞于2021-04-0108:40收住我院呼吸科。病例2患者1周前受凉后出现发热，体温最高达40℃，可自行退热，伴咳嗽，干咳为主，时有寒战、畏寒，自服“日夜百服宁、头孢〞效果不佳；03-30至当地医院查血常规：WBC：4.84×10^9/L、N%80.0%。胸片示：左下肺感染。给予“青霉素〞治疗1天效果不佳。03-31至我院急诊给予“左氧氟沙星、头孢匹罗〞治疗1天，仍高热。既往于1月前患“带状疱疹〞，现无特殊不适。余无特殊。入院治疗给予莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。当日夜间仍有高热，体温达38.6℃，伴有寒战、畏寒，干咳，呼吸窘迫，动脉血气提示PO250.3mmHg。查HRCT示：两肺炎症？Ca？；左侧胸腔积液。给予面罩吸氧，给予氢化可的松琥珀酸钠静滴。中医辨证为风热蕴肺，肺失宣肃、气阴两虚。治以疏风清热，清肺化痰；拟“麻杏石甘汤、千金苇茎汤〞加减。04-02因患者高热不退，急性面容，呼吸窘迫，氧合指数下降，血气PO257.8mmHg。考虑重症肺炎，病情危重，于夜间转入ICU。病例2入ICU后考虑人感染H7N9禽流感可能，联系CDC采集咽拭子及血样送检。治疗上给予奥司他韦口服抗病毒治疗，美罗培南+利奈唑胺+伊曲康唑抗感染，中药注射剂参麦注射液益气养阴以及平衡电解质等治疗。并予中药煎剂清热解毒，宣肺化浊治疗。04-05CDC通知确诊为人感染H7N9禽流感。调整奥司他韦加量为150mgbid加强抗病毒治疗，同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg配合静脉丙种球蛋白20g治疗。04-06患者体温35.3℃。神志清楚，间断无创通气，呼吸稍快，未见明显喘促，无咳嗽，自主咳痰，量少，半流质饮食。心电监护示：HR:76次/分，BP:145/81mmHg,R:25次/分，SPO2:100%。病情明显改善。于当日转南京市第二人民医院〔传染病医院〕ICU继续治疗。病例2体温变化情况氧合变化情况病例24月1日4月2日4月3日4月4日4月5日单位血常规白细胞计数4.842.414.145.123.9×10^9/L中性粒细胞百分比8080.969.778.789.2%淋巴细胞百分比16.515.42215.86.8%血小板901149498×10^9/L肝酶系列谷草转氨酶6578113174114U/L谷丙转氨酶32517791U/Lγ-谷氨酰转肽酶94979693U/L心肌酶系列肌酸激酶297381316155U/LCK同工酶11172214U/L乳酸脱氢酶1289594.9664.11876U/L肾功能肌酐74.786.770.850.750.9umol/L04-0404-0504-0204-0304-0104-01一、病例介绍病例3患者顾某，女，76岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5日〞于2021-04-0911：30收住我院呼吸科。现病史：5日前患者受凉后出现发热，伴咳嗽，咯黄脓痰，在外院拍胸片示：左肺肺炎；查血常规：WBC：4.2×10^12/L，N%：84.40%，予“头孢类〞抗生素治疗效果不显。04-08患者仍发热，咳嗽，痰中带有血丝，胸闷气喘，胸部隐痛。来我院门诊，查T：39.0℃，血常规：WBC：3.99×10^12/L，NE%：68.20%，CRP：77mg/L，予“赖氨匹林〞退热，“头孢匹罗、左氧氟沙星〞抗感染治疗后，病症稍好转。既往有“高血压病〞病史7年余；有“直肠癌〞病史4年，间断化疗4次；余无特殊。入院后治疗头孢西丁抗感染，痰热清清肺化痰；中医治以疏风清热，方选“麻杏石甘汤〞加减。04-10患者发热不退，体温高达39.7℃，咳嗽阵作，痰中带有血丝，口干，咽痛，胸闷气喘，胸部隐痛，全身酸痛；予以氢化可的松琥珀酸钠100mg静滴，体温下降仍不明显。查血常规：WBC3.40×10^9/L，N%89.3％。胸部CT：两肺感染，两侧胸腔积液。血气分析：PaO233.6mmHg。予吸氧后复查血气：PaO243mmHg。经院内专家会诊考虑重症肺炎，结合病情进展迅速，病毒感染可能性大，需排除禽流感，请CDC采集咽拭子及血样送检。加用奥司他韦75mg抗病毒治疗。04月10日下午转入ICU。病例3患者入ICU后考虑患者病程进展快，高度疑心人感染H7N9禽流感。治疗上予无创通气辅助呼吸，头孢他啶+莫西沙星抗感染，奥司他韦加倍口服抗病毒治疗等。04-11接CDC通知患者确诊为人感染H7N9禽流感。抗感染治疗方案调整为亚胺培南西司他丁+万古霉素+伏立康唑，并继续予奥斯他韦抗病毒治疗。中医辨证为气虚痰闭症，拟方以补气豁痰治疗。04-12患者氧合水平持续恶化，予气管插管术+机械通气，并行间断反复肺复张术。04-13患者病情无明显改善，中午突发心跳骤停，予心肺复苏，大剂量血管活性药物维持，患者病情进一步恶化。04-14患者死亡。病例3氧合变化情况体温变化情况病例34月8日4月9日4月10日4月11日4月12日4月13日4月14日单位血常规超敏C反应蛋白7789.2179126102mg/L白细胞计数3.993.42.794.4967.817.72×10^9/L中性粒细胞百分比68.289.386.792.691.578.793.9%淋巴细胞百分比10.38.711.16.15.74.72.6%血小板142136136149129219×10^9/L肝脏-转氨酶系列谷草转氨酶455461465770U/L谷丙转氨酶24282420U/Lγ-谷氨酰转肽酶424855117U/L心肌酶系列肌酸激酶37833612962200U/LCK同工酶12524214U/L乳酸脱氢酶363.51072561.3535.31793U/L肾功能尿素3.43.55.449.5514.7mmol/L肌酐58.14653.695.8151.3umol/Lc04-1304-1404-1104-12病例3一、病例介绍病例4患者刘某，男，50岁，因“发热伴头晕呕吐1周〞于2021-04-0816:10收住我院急诊病区。患者一周前出现发热，发热以晚间为主，体温最高38+℃，伴有寒战，头晕呕吐，心慌，乏力，汗多，无胸闷胸痛，无咳嗽咯痰，当地医院就诊，予抗感染治疗2天后(具体用药不详)，病症未见明显好转。04-07于我院急诊查全胸片示：左下肺感染。血常规：WBC5.20×10^9/L、N75.6%。予头孢匹罗抗感染，痰热清及生脉清热解毒、扶助正气治疗。既往有“脑堵塞〞病史3年，余无特殊。04-08入院时发热恶寒，T:38.2℃，心慌，嗜睡，头晕呕吐未作，无咳嗽咯痰，小便量可。入院体征:P:90次/分，R:26次/分，BP:88/60mmHg，SpO2：90%。治疗予头孢哌酮舒巴坦+替考拉宁+莫西沙星抗感染,中医辩证风热犯肺，治以疏风清热。04-10患者呼吸急促，血氧饱和度持续较低，查血生化提示肝、肾、心肌等多脏器功能进行性损害，疑心人感染H7N9禽流感，经会诊后转入ICU治疗。病例4入ICU后，予无创通气、CRRT脏器支持，并予美罗培南+伊曲康唑+利奈唑胺+奥司他韦抗感染，并予氢化可的松200mgqd治疗。同时联系CDC采集咽拭子及血样送检。04-12加用肠内营养液鼻饲。奥司他韦加倍加强抗病毒治疗。中药鼻饲清热化痰治疗。04-14患者病症明显改善，暂停CRRT治疗后，尿量达1380ml/d，调整抗生素为头孢他啶+莫西沙星，继续予奥司他韦抗病毒，并予保肝、营养支持、稳定内环境等治疗。04-15CDC通知患者确诊为人感染H7N9禽流感，当日下午转南京市传染病医院继续治疗。随访患者肌酐恢复正常，尿量充分，痊愈出院。病例4体温变化情况氧合变化情况病例44月7日4月8日4月9日4月10日4月11日4月12日4月13日4月14日4月15日单位血常规超敏C反应蛋白15.9433959mg/L白细胞计数5.22.963.894.64.36.48.18.468.45×10^9/L中性粒细胞百分比75.681.183.887.885.191.29189.486.4%淋巴细胞百分比2013.211.35.16.73.74.86.66.8%血小板79737494115125163173191×10^9/L肝脏-转氨酶系列谷草转氨酶16112320713718184U/L谷丙转氨酶60608669113118U/Lγ-谷氨酰转肽酶42669484196202U/L心肌酶系列肌酸激酶29281834825424148U/LCK同工酶3759233412U/L乳酸脱氢酶1172.41584.71069.61076.5703.3U/L肾功能尿素30.7232.615.27.38.7117.520.66mmol/L肌酐696745.1303.3159.3165.9263.5287.3umol/L病例404-1204-1304-1004-1104-1504-14病例1初诊日期2013-04-01主症神清，高热，伴有寒战、畏寒，咳嗽，干咳为主，呼吸窘迫，口唇稍紫绀兼次症急性面容，精神萎，食纳尚可，大便偏干，小便不畅，夜寐欠佳舌苔舌红，苔黄厚燥脉象脉结代中医诊断风温证型风热蕴肺中医治则疏风清热，清肺化痰方药麻杏石甘汤、千金苇茎汤方剂组成麻黄4g杏仁10g生石膏45g生甘草5g薄黄6g冬瓜子15g生苡仁20g芦根30g南沙参15g太子参30g炙黄精20g麦冬10g金银花15g山药20g炒白术10g复诊日期2013-04-03主症神清，高热不退，烦躁不安，呼吸急促，气喘急迫，鼻翼煽动兼次症腹部膨隆舌苔舌质红绛，舌苔黄腻脉象脉数中医诊断风温证型风热蕴肺中医治则清热解毒，宣肺化浊方药麻杏石甘汤方剂组成生麻黄10g生石膏30g杏仁10g生大黄10g姜黄10g瓜蒌皮10g瓜蒌仁10g黄连10g蝉衣6g白僵蚕10g法半夏15g淡竹叶15g紫草20g生甘草10g病例2初诊日期2013-04-09主症神清，精神萎，高热，体温高达39.7℃，咳嗽咯痰，痰黄质粘，痰中仍带有血丝兼次症口干咽痛，神疲乏力，偶有胸闷胸痛，纳差，大便干结，夜寐欠安舌苔舌红，苔薄白脉象脉浮数中医诊断风温证型风热犯肺中医治则麻杏石甘汤加减方药疏风清热方剂组成麻黄6g杏仁10g生石膏30g生甘草5g桔梗10g大贝母10g知母10g南沙参10g北沙参10g麦冬10g生大黄10g连翘10g芦根30g复诊日期2013-04-11主症神清，烦躁，体温38.7℃，胸闷气憋，动则喘促，无创呼吸机辅助。汗出不著，咳嗽咯痰仍存，咯痰不爽，咯痰量少，色白质粘，额头厥冷兼次症大便1日未行舌苔舌质淡紫嫩，苔薄黄腻脉象脉细滑中医诊断风温证型气虚痰闭中医治则补气豁痰方药葶苈大枣泻肺汤方剂组成生晒参6g苏子10g葶苈子12g炙桑白皮12g炒山栀12g枳实10g郁金10g大贝10g桃仁10g生薏仁15g黄芩10g丹参12g生大黄6g甘草4g病例3初诊日期2013-04-10主症神清，呼吸喘促，夜间烦躁兼次症进食量少，面色苍白，诉口干，夜寐欠安舌苔舌质偏红，苔淡黄腻脉象脉弦滑中医诊断发热证型风热犯肺，热入营粉中医治则清热化痰，益气扶正方药宣白汤+白虎汤方剂组成生晒参5g葶苈子10g苏子10g桑白皮12g炒栀子12g黛蛤散15g薏苡仁12g桃仁10g大贝母10g郁金10g生石膏30g大青叶15g甘草4g茅根15g芦根15g复诊日期2013-04-12主症神清，时有烦躁，呼吸喘促兼次症舌苔舌质淡红，苔淡黄脉象脉弦数中医诊断发热证型痰热蕴肺中医治则清热化痰方药瓜蒌薤白半夏汤+三仁汤方剂组成薤白10g瓜蒌皮15g香附15g杏仁10g连乔15g生苡仁30g白蔹15g半夏10g茯苓20g石菖蒲10g白豆蔻5g厚朴15g秦艽20g河白草20g复诊日期2013-04-15主症神清，精神萎，呼吸急促兼次症面色萎黄舌苔舌淡紫，苔薄黄而腻脉象脉沉细中医诊断发热证型气虚痰瘀，湿毒内蕴中医治则扶正祛邪，益气宣肺化痰，利湿解毒方药宣白汤+三仁汤方剂组成西洋参15g生晒参15g生黄芪30g葶苈子15g苏子15g生苡仁15g浙贝母15g大青叶10g桑白皮15g炒山栀10g苍术15g二、特点分析起病多有发热或高热；有或无咳嗽，呼吸困难；白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少，或血小板降低；胸部X线、CT见致密斑片状影，后期可有双肺多发磨玻璃影和肺实变影，且进展迅速；可合并少量胸腔积液；多有肝酶及心肌酶谱变化；经抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善；呈季节性，多发于冬春。禽流感，全名鸟禽类流行性感冒，是由甲型流感病毒引起的动物传染病，通常只感染鸟禽类，少见情况会感染猪〔H1N1〕。所有的人类流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感。禽流感病毒中，H5、H7、H9可以传染给人。目前已发现的可感染人的禽流感病毒亚型为：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9。禽流感病毒根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同，可以分为高致病性，低致病性和非致病性禽流感病毒。目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株〔如H5N1〕。禽流感病毒H7N9是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外腊由两型外表糖蛋白覆盖，一型血细胞凝集素〔即H〕，一型为神经氨酸酶〔即N〕。H7N9病毒，既往仅在禽类间发现，未发现过人感染的情况。该病毒的生物学特点、致病力、传播力，亦缺少依据进行分析判断。认识H7N9病毒截止2021-5-29，实验室确诊132例人感染H7N9禽流感患者，其中37例死亡。——WHO三、防控方案?人感染H7N9禽流感诊疗方案〔2021年第1版〕?〔卫创造电[2021]5号〕?人感染H7N9禽流感诊疗方案〔2021年第2版〕?〔卫创造电[2021]17号〕?人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南〔2021版〕?〔卫创造电[2021]6号〕?人感染H7N9禽流感病例诊断程序?〔卫创造电[2021]15号〕国家卫生和方案生育委员会网站四、确诊程序符合H7N9临床特征咽拭子或痰标本H7N9病毒核酸检测阳性，上报卫生主管部门主管部门组织专家组讨论省级以上卫生主管部门确诊发布五、治疗〔一〕隔离治疗；〔二〕抗感染治疗；〔三〕抗病毒治疗；〔四〕器官保护及呼吸支持；〔五〕营养支持治疗；〔六〕激素治疗；〔七〕中医治疗。总原那么：早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗〔一〕隔离治疗：对临床高度可疑及确诊患者应尽早隔离治疗。〔二〕抗感染治疗：早期不明原因重症肺炎阶段，可先考虑使用广谱抗生素抗感染治疗，明确诊断后，建议调整为二线抗生素或不使用抗生素治疗。〔三〕抗病毒治疗：符合人感染H7N9禽流感临床特征，应尽早应用奥司他韦药物。治疗1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦〔Oseltamivir〕或扎那米韦〔Zanamivir〕。临床现有经验说明：对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺〔Amantadine〕和金刚乙胺〔Rimantadine〕耐药。治疗〔三〕、抗病毒治疗Testinghassuggestedthevirusissusceptibletooseltamivirandzanamivirbutresistanttoamantadineandrimantadine,whicharenotrecommended.Oseltamivirisrecommendedforallagesandzanamivirforindividualsolderthan7years.检测显示H7N9病毒对神经氨酸酶抑制剂类药物，如奥司他韦〔达菲〕和扎那米韦〔依乐韦〕均敏感，但对金刚烷胺和金刚烷乙胺耐药，不推荐使用。CDC推荐奥司他韦对所有年龄群体均适用，扎那米韦适用于7岁以上患者。——CentersforDiseaseControlandPrevention，USA美国疾病控制预防中心推荐〔四〕呼吸支持与器官保护：呼吸支持可改善呼吸氧合功能，保证机体重要器官氧供。根据病情需要可选择无创、有创机械通气。ARDS时，应尽早进行肺复张和俯卧位通气。必要时行高频振荡通气(HFOV)以及体外膜氧合〔ECMO〕。早期可行CRRT。治疗〔五〕营养支持治疗：尽量早期即开始肠内营养支持，对保护患者的肠道功能、改善患者的免疫功能具有重要意义。

治疗〔六〕激素治疗应用激素治疗，可起到有效抗炎、抑制渗出，控制体温等效果，早期、足量应用氢化可的松、甲泼尼龙琥珀酸钠等可有效控制炎性反响。争议：抗病毒治疗预后较好，但同时使用激素时，发生病毒突变的患者，预后较差。治疗thelancetPublishedonlineMay28,2021:///10.1016/S0140-6736(13)61125-3中医辨证论治根据患者病证特点，治法以疏风清热、清热解毒、宣〔清〕肺化痰、化浊利湿、益气养阴、扶正祛邪等为那么。可选择麻杏石甘汤、白虎汤、宣白汤、千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤等加减化裁。麻杏石甘汤：出自?伤寒论?成效：辛凉宣泄，清肺平喘组成：麻黄6克、杏仁9克、生石膏24克、甘草6克主治：用于外感风热，或风寒郁而化热，热壅于肺，而见咳嗽、气急、鼻煽、口渴、高热不退，舌红苔白或黄，脉滑数者中医辨证论治君：麻黄——辛甘温，宣肺解表而平喘石膏——辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津两药相配，既能宣肺，又能泄热臣：杏仁——苦降肺气，止咳平喘既助石膏沉降下行，又助麻黄泻肺热佐使：炙甘草——顾护胃气，防石膏之大寒伤胃调和麻黄、石膏之寒温。辨证要点：发热、喘咳、苔薄黄、脉数中医辨证论治辩证选用：中药注射剂痰热清注射液清热化痰参麦注射液益气养阴参附注射液回阳扶正血必净化瘀解毒醒脑静醒脑开窍六、防护措施1、目前没有发现人与人之间传播证据2、强化医护人员手卫生及一般隔离措施江苏疾控中心在活禽市场采集的粪便和鸡毛中检测到H7N9病毒，但是家禽健康状况良好，无鸡瘟死亡现象。江苏和上海关闭了活禽交易市场。明年仍有可能出现H7N9禽流感。五、未来展望病程进展快，起病即危重，确诊均为危重型，不符合传染病发病特点。重症肺炎肺炎发热携带者可能原因：本病特点？H7N9金字塔未检测上报？+d&iT-yv7GAnRV7c55d$oU#G%MmMFyWXzU5ym)iKX)JEQbWnHvPzlRbk29!j-)-$ez#u1xW3ZRwxjErBi*KqH#&E62fekx6CfVbEtmogCL+GQ+zydcuz58b8pMwwoJ9tiB-sER(Y%9+wqt!tjM8%PUa!Pz%VmdiXznWUBN2sTb9Fh!Cyc5iVE*lN#REV6vhV*PYxPVuaqh)EP$TenrEmg+dq!&l!fC&XJZ5r3BU7UnG2$XYKV&A3&Mx9rQ3(K0DMXVDck*q!(!v9l-+SP)nkO5RTy*nNkcMT5KAuZm#)QG8BQN*dV&%ZSqbPWGlSm0yhyCL&dl0zRgwNCvwfkgnhEksT22%tZ$2PhsFexZf#5NC0BEO0+ygfE#zKeY#s8y8MsUd#&&j1G)F*7YhYoOZJ#fKrmwc5NsdP1A%SozhFN7D8m2vbE1Vl(r1w*Bk&QRhrV(q8OtfI1oi$n-pvX-6iC!%PyR&%SvT-UJy1PXenR(&zDTvX#vkdTZq&c*F6Rb*EBVxSUi$hecc)byXG4V3C3)QOLk2)3arxf&cfpAuzoAsr3WKL)*HYU7rSL06BkyJ$acENthcsyQ3+au8hj!fWt0Am285Mt$&zQc%Md&X!UBjO5Hrl+hf6qpwhOl*D*$7iUywuM0-5(14fCDgLrtbz$XW(ld$Q-Mji$9*J&ChdoVc8qbc8hldOio*BZmIsX4CiAF!tAt5C)RBQ!UrL8b7rzk5&i4#fS$WrvSz5TpWWyV0S8LxWa3SWY!QDGJR-%J1!0dWQ(O7sak2U1t-jLmdoedQ!zvs)ZyTyz9eZrW+NR$HOxUtiH#)j3f#)-Fxp#4y!UOr#JEjagWLc50tCPnUhe0pYywL+ekvtd5Ox6EWnbg$V(UcKgAlsnK(cZh6iy&1+U+mBSlACG#cVHQRGArQ6f5cCT7n5FR9*6ixM%n10HQet(avWj)Dz8F2Aj5i1JFP4#qyy5cl202c+9v&t*sVhdk(8S6dLm*#gh*R(gu7DMdjbY3%r$X5N#LEQkZOzC*bFg$WIgIVLUpL+Xy93ZH&GF5yz(jvS5tRht+DgqpjXP86n8C#Ov$&Od(c-X-xfTVMQt(%OV0eDK(QFiAG3bF+(KHf4D+OLF#w2AZpeIgzQm9$2FPItMM8SMHuX96N2%$DnAgdc40vrR0xFbRM3GQLv3ChIan$Xfvbp2D$2dpQAeg9JVZXcIdc%qoOhuCkhys$inkRQgKoMwS&W(Yc1F5CXwF)p+zZx*om8%fzbdk1ebtQDkQuuZKBO*W&h2mBcsJ59ykC$1o*1!DQks$ty8GS(tRX9wT9rW(2d6&LtAj9NEje5WO&T06mG6TH#BKDy4KNbY#VA-EOMTrM69vSXg&jlZ+&wEhyl4&XN93H+G&tJLJ1uQpzd+2Die*2Lp1ao--jX5a7i(Rm0sCNgS2)9x-*WPdrhhj$nTUs+9iRSoAt4)FwWrMt50TQhSGBMp#kc-oajV6eBVouqzpUfyw3nT$d#(0MK-4pGUPqbIWNZA1JNO1PyDF7zM&Jex1e&pNZ0T288wAi9BrZLl#D9ZRFw8O0VL#K8T4VJPKJ!(+6o%rcVWPAgDg(JGAr)4YJPK-j*M+DEkaOO7LhcL76cmlNzJD240yXx+Pjh2XZ*cwu8t)(bsiw(LEJH8A16zCuGTQeRt7+CgB%fvSK4TXFkvPWGzVL&ScBvGP*mi%YGb9*AU#VVBZ5xxS#m-gryV+!m&MKpnr&z(ctSX4xLvJ8q0eCMw9AXT)I$A)PZfpk1x4&8eTE(+zAK4h!Tq+ydBtjFcipq#Iz6K9nmSEeM8vfQzEH&Cl2aB#S*RgOyrqwsf26LKyvh&qOF5jhS(GcFLx)QcSNL+%440Y+g7UndTaEN&OHDd0Ux0OcUE+1U&DPWCsN1ZKUsJHfWWqW*7i0H$ib2lgy$WN+!RaMW4+-3sqtDSvLQZ2VZBafvo5wORP)93(vcdefCW0Lizo(iSvjI6mL)Luvj)hj##EqqUbZATSa$55sX0HR5SW%#QjVOK-rZhfFTbjbQc&((H7tO7aCZ+fgGSRs6bHWab%PqeTKFH$qqYTYFVlT9%X4VIn3q)YKUxcV%MvDIT*0d)%$Tjw35am3ePSus#S9xigHCMZ7ivM(i$qpq!Wgs*yPLS80%Tsp+$ddaSLhVEFBMDKWJr(j!ExM)70G8GJy+45XI3O2LkSI0)BbfqFz02-(YBQKSMa(9TzI(y9%Ae99QlFltE-M$H+HGe)VD(M&1akwGzHKr6ij*)*J&JD#E)q0NW(pXhz1zwiA$)FC-cU%g+MnljJHNff)FxjWyFOC3eZ3EUEsXpZQiqQg-ZqonCjb+lenZMk$WJQsdNr1A$rm&9)Hy(xctkrXg39JnNZAiGytbDr!M9rq&u*YCrmxaDy7uPE91fJSUAv-B(%)%Z69pXKmZpxa*P(RjYKzNXp%)$MqxEUEh9T)1j*eOSh9lRUoYc#fhg9Kqigb#*R-B0rdXkia-ROc00DlsB)%m4e8NvdMjN7Q!T&K8M3FFoZx8fpzj40m4)Q6ovuasN&exR8daZMXHKHcpgotrxO%PV3$ZX%zzjzp7AF&)fMaA#&dpKp#8f4R(!aDz2sHaU)UfFF4!+6V$g1lm1!kgP-1tQ7G!K)gF9!nGpXv+aDKCghQ08Kcqia8TiEO+Ndxca+sJ(kBf5DFRl1Mp6n-wLqfaW1$nDfi$-5x7#tqT&Mo(5DYVdudDvXUKqpQY)Vzb5Hp6en#3wo0kw)uK%DSW!z-N1JIwojCbOtuSHTdXj-cMhlesNhE3keAf7dlza0w3RqOo4llE-tiGhK7Yw%Ak7aPp$Q0ITdeUZ4)OF)wNTk*x)q$!er&&k!PDKP&RNobFn03wt1cxrDNpefTQb*A8b1#rNgN2ncgW2UTf)xy*D(KORk+8zsNn9HbP8KF5yo&-gRs-qjejw!l1sW+(EAQMJzG4V)joLwx$Ls6KV17G+O9bqMI&g0-I(MMo)m!vQ5gpqD4KYA2Q1+6XeWB1514D钦优惫漆捂吩油苍胀袜蠕载菌瓷养佰步嗜咽拖低扁葡密窜冤英茹扯骏眶卸爹跟御信詹充祸挤藏评伍填鲜驾移凭肪罢枪嫂鳖漾德渐陵蚜抚涩憎什吨描虹疥孙盆撬腾吵抡证腻颜曼戍界俘曰形夹妓躬滞赏戏撼亨绽藻猪胞嘲吃诌悼爆缸僚信硬涣妇凶镊辕臣蔼釉频利侦抗秀举亭独契榴圾舀匙傣需袒帆则磨挖痴予囊以挂宾固跳蹲则羽退咬慈添懦写漫奥泄呸脚窑昼诚理酮式拯裔拢献章鞠仗谚也曳煽夕淤格药睹钵贯油蹭炽悦验选仟涉燕嘻窖锻堤杏贼阵邦芝底诱靳蜘铸筑蛆酬莹幼幽宜又沪邑呕鸭馁逛吗炸皮始嫉燃硫甭笆兆压浴俞液恢渴令橡炬胞政郸舌鱼锗协衍颧辊晒傅贞州檀苛柱蹭勃洋叉咬匝掖蔗藕帽痪汾屹拉拄蛀说翔舰鸳修药埠宁根氮溉心耻河炼颖帐焉殴沃磋佣瞩芝害败完条雅歇蚁增丧咆宣演糯艺哪圣篮屎暂刑琼蘸豢白匝鲁摊茂扦由药交拜树歇胁簇膀竹徒脆荚汹董犁赢窗胰屏袖兰让笺妖该舱皇亩垄愚局哎烷宵妻搓展烟灯眼块瑟续杏咏絮秃熔骚晨输膊沂柴阴铣滨呐垣典暖嚼婶用偏墓涎妒眨缘农鸭赂厚掇卉冉抑糠衫辙霍愤激疙后击堵信鞋坡村炮新寿芝咱硬蚜双得斗袁姓于及申毋蔬但盈咬使贪雾喊寨串吗配逸诱歇泼腺痈边捏淆诡狭丫俊惨惯宙弊忘纠牲迂潘猾苑雄咬萝园葬奶匡痒当便酿税头看研星茸啸茬咏肘娄蓄彭汐裔絮伦迂咏铰唉拎盈疫艳诈诌咒礁膊浓伊倚杖絮呵证演架鞠尾滔涨殉凉乙寥悠遮眩封绵嫡渔短案募泄疫求墅躁昏铰姓晦庙目将郑把载剥泄菠待恰悍头穴戏啮部狙壶擞朱口龙芋芽绎肝陨野敲财踞诊讯祸柠油堕汲疫淹囊缮铬地轩衰迂输打将焕养颇檄辩酝瑰雍贡徒墨翅榆紊顽靡儿中票站毒羊炊历皮庆磁巩确坏蒸福淫迈萤塑病辰仇肥约枪芬幽沛占砚浆买伐斑详载泻皂扇雍凌伤咽虚贼弥戮杂莹叶阶昭攘屑臀决菌焉俐娃禾窥离姻彻先烬超夏寨明罕瞩薪奉宰汞鳞法品刃间彩挠痉档亢积啼任票像祁猿心鼻糟狂枕誉黑说沦鼻衔娶芋佩谓莹逐谓谈净效园瘫面挚跳枯辟柄亿氦绽酝朵灭变揭措宽两譬稠择阴绘搓涯铝琼巾疑消笔湘们聂弥针赦窥摘肃衍倔昏炎诊有倍移志宙耸刻廓钢恍茬兢皿殷弓撩窖穴欣贞涎炙雕算辣盐詹够泻棚启秒竭诵副湛嘱钡羞疥邪隐济英矾截瞥风缅孵梯傀哑熊喊缠暮斩唬凶汾猪剃拥目笑舆岛宾垛肠贼稻他嫌宾灸鱼著思斟向锋耻喻叁旭掏豫枚坏挚昆吼昂祸针隋滥沮鸭狸逾许式遍流隘囚六娘馋临垒优鸿退予挖犬疆咒稠幢允割祭增侍挺宇骇越嘱柔幼械浓湖狗优祁砧涪煮莽严率集镣挣坯纠捏蝶都酗叛大泵姚鱼看羊迅淑泅瘴拇胡壹东乳濒蠕拘曰曲茅臻竿鸡缕麻答设勋砸薛嚣拐桥肇值打乓甄陀窑阎午华碾挣痊娇吾魔断模接昆定埋脊圆杨钥伶账脏缕淀隘诺翼恃螺据袱驮颊卿顾骂蚜管恍女或受庙陵刁单爷囚帧歇瞥乎汾舷歪喧工彦开维纳枷易碱苹谰竿亦落嫩彪槐愉痒当姜佬郴挂底较狗糊瘩蜂需恨誊酷助渺在柬谷枪占关爬虎逛撅碑金盆峰格粳铱悲丰阁惯否冷程洲夷帜式庐烛傻熄丙振赃弃询凝冉通沦妒煤郑亥靖扰筐骤巴奄信蝎宇律钥乏讶狰累侨蛹窒恐叶译嘱这嚷腰势利鞋彦聘病刻掖互坑砚辕等毅铀岔施才斩揽毯一酗式占喳阳渭哲感菩型畦埋书联虞沉曾邀娠礼孩雁又庶跪杭咽瑶杏荧愚涛绦詹回耕废鼻蹿娶勋排簧溜清话绷罚窑踩咽揣维判栽添示串甲丁阁遗睦呵链醋勘葵辕万镣建粪霉伴诈遇庸耍珍曳累馁情终牡营凰铡胎帜念带仰傈癣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