脊柱骨折伴脊髓损伤护理规范

XXX大学XXX医院脊柱骨折伴脊髓损伤护理规范编号：NS-SSD-WI-311脊柱外科护理作业指导书版号：C.1页码：1/51.0入院时准确、快速评估病情1.1卧床休息；1.2颈椎骨折时颈部颈托固定、制动，必要时颈两侧置沙袋固定；正确搬运；1.3密切监测生命体征，重点观察呼吸；1.4检查病人四肢感觉、活动情况，并检查胸背部、肛周的感觉；1.5评估病人是否存有合并伤。2.0保持呼吸道通畅2.1严密观察呼吸情况及血氧饱和度的变化；2.2吸氧，保持血氧饱和度在90%以上，床边备吸痰器、气管插管或气管切开包；2.3定时翻身、拍背，鼓励咳痰，指导有效咳痰的方法；2.4病人无力咳痰时，及时吸出；2.5必要时行气管插管或气管切开，维持呼吸。2.6指导患者戒烟。指导并监督患者刷牙，或用漱口水漱口，预防肺部感染。3.0牵引的护理（枕颌带牵引、颅骨牵引）3.1向病人及家属讲解牵引的重要性及治疗目的，取得配合；3.2严密观察患者生命体征和神经系统的变化，如出现呼吸困难或神经系统症状和体征加重，立即报告处理；3.3经常巡视，保持有效持续的牵引。保持头颈处于中立、牵引装置正确在位、力线与身体长轴成一条直线、牵引重量不得擅自放松或减轻、牵引锤不得提起或着地；行颅骨牵引者，保持牵引针眼干燥，预防感染。4.0甲强龙冲击疗法的护理（祥见“专科作业指导书，脊髓损伤激素冲击疗法护理规范，NS-SHD-WI-341”），防治应激性溃疡，密切观察病人的呕吐物和大便的颜色、性状和量。5.0中枢性高热的护理5.1首选物理降温。冰敷、酒精擦浴、冷水擦浴、冷盐水灌肠等；5.2夏天室温调至20~22℃；XXX大学XXX医院脊柱骨折伴脊髓损伤护理规范编号：NS-SSD-WI-311脊柱外科护理作业指导书版号：C.1页码：2/55.3鼓励病人多喝水，根据医嘱补充足够的水、电解质、糖和氨基酸观察生命体征的变化，必要时药物降温。6.0二便的护理6.1排尿护理6.1.1观察排尿情况：必要时可选择合适的膀胱管理方法（经尿道留置导尿、间歇性清洁导尿和耻骨上膀胱造瘘），预防各种并发症，如泌尿系统结石、积水、感染等。6.1.2全身和会阴部的清洁：每天进行全身和会阴部的清洁可提高机体免疫力，预防感染。留置尿管的患者应加强会阴部的消毒和定期更换尿管；实施清洁间歇导尿的患者应做好会阴部的清洁工作。6.1.3积极的膀胱训练：积极的膀胱训练可以有助于恢复膀胱功能，减少膀胱内残余尿量，减少感染的发生。6.1.4饮食方面，注意饮食的平衡，全面提高机体的抵抗力。6.1.5全身功能锻炼：积极的功能锻炼，尤其是坐位平衡、站立和步行训练，可改善全身的功能状态，特别是加强腹腔压力，有利于膀胱功能的改善。6.1.6病情监测：严密的观察病情，尤其是尿液的性状和相关实验室检查结果，如有感染发生，及时处理。6.2大便护理6.2.1大便困难或3—5天未解大便者，需及时采取各种有效措施促进排便（详见NS-SSD-WI-344脊髓损伤患者肠道康复训练规范）；6.2.2大便失禁者，随时用温水擦拭干净，保持会阴清洁，必要时肛门周围涂油保护，避免机械性及化学性刺激，防止腹泻。7.0防压疮护理7.1病情许可时，每2小时轴线翻身1次，严防操作不当加重脊髓损伤；7.2使用防压疮垫，按摩骶尾部、枕部等受压部位；7.3卧气垫床，保持床单清洁、干燥、平整。XXX大学XXX医院脊柱骨折伴脊髓损伤护理规范编号：NS-SSD-WI-311脊柱外科护理作业指导书版号：C.1页码：3/58.0康复锻炼8.1肢体功能锻炼8.1.1受伤初期，指导或协助病人床上进行四肢各大小关节的活动；指导扩胸运动及深呼吸、有效咳嗽，可每天2次，每次30min。使用防垂足垫，以防足下垂和踝关节变形。8.1.2恢复期，应进行全面锻炼，包括上肢锻炼（做哑铃操、用拉力器、引体向上等）、下肢主动或被动锻炼、腰背肌锻炼、坐起锻炼等，注意评估肌力进展情况。8.2膀胱功能训练膀胱功能训练包括盆底肌训练、尿意习惯训练、代偿性排尿训练、反射性排尿训练。8.2.1盆底肌训练：嘱患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩提高肛门，维持10s，连续10回,3次/天。盆底肌训练可以减少漏尿的发生。8.2.2尿意习惯训练：在特定时间内进行训练，如晨起、睡前或餐前30min，鼓励患者如厕排尿。白天每3h排尿一次，夜间排尿2次，可结合患者具体情况进行调整。尿意习惯训练同样可以减少尿失禁的发生，并能逐渐帮助患者建立良好的排尿习惯。8.2.3代偿性排尿训练：①Crede按压法，用拳头放置于患者脐下3cm处深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿；②Valsalva屏气法，患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸,增加负压，向上用力做排便动作帮助排出尿液。代偿性排尿训练会增加膀胱内压，不适合用于膀胱逼尿肌反射亢进、逼尿肌括约肌失协调、膀胱出口梗阻、膀胱-输尿管返流、尿道异常的患者；患有颅内高压、心律失常和心功能不全等疾病的患者也不适合进行代偿性膀胱排尿训练。8.2.4反射性排尿训练：在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。XXX大学XXX医院脊柱骨折伴脊髓损伤护理规范编号：NS-SSD-WI-311脊柱外科护理作业指导书版号：C.1页码：4/58.3直肠功能康复训练8.3.1肛门括约肌训练患者仰卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开（或坐位），憋住排便，缩肛提肛或意念收缩10～20次，每天4～6次。8.3.2腹部顺时针按摩用手掌的大小鱼际肌或四手指并拢用指腹按顺时针方向按摩下腹部20min，即按结肠走形的方向，由升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠做环形按摩，手法先由轻到重，再由重到轻。8.3.3提捏脊柱旁穴位用拇指与食中指相对在脊柱两侧约1.5cm处用力将皮肤捏起、轻轻挤压、捻动，从尾椎至大椎成一直线自下向上直推，2～3遍/次，2～3次/日。8.3.4牵拉肛门训练患者取平卧或侧卧位，操作者用双手或单手刺激肛周皮肤，牵拉肛周皮肤以扩肛，一紧一松，反复10～20次。8.3.5模拟排便训练嘱患者深吸气，有意识收腹（可用手掌按压下腹部），指导患者做用力排便动作，2～3次/日。9.0饮食护理9.1卧床早期为了避免腹胀，应适当限制饮食，进食易消化食物，禁食辛辣、生冷、油腻、咖啡、烟酒等刺激性食物。9.22—3周后机体代谢趋于正常，应给予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、富含维生素的食物，如鸡蛋、瘦肉、排骨、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。10.0心理护理（贯穿于整个治疗、护理过程中）10.1及时了解病人不同时期的心理变化，准确评估，及时给予正确的疏导；10.2向患者讲解疾病的相关知识和所进行治疗、护理的目的和方法，最大程度的取得患者和家属的信任和配合；10.3介绍治疗成功的病例，使患者树立战胜疾病的信心；10.4使患者了解，该病需卧床较长一段时间，要保持心态平静和乐观，以超人的耐心和顽强的毅力逐渐适应床上和生活，积极配合治疗和护理。XXX大学XXX医院脊柱骨折伴脊髓损伤护理规范编号：NS-SSD-WI-311脊柱外科护理作业指导书版号：C.1页码：5/511.0拟手术治疗者，积极做好术前准备，尽早手术。术前、术后护理详见“专科作业指导书，脊柱手术前、后护理规范，NS-SHD-WI-303”。【参考文献】（1）张改琴，屈军侠.颈椎骨折脱位并脊髓损伤患者的护理体会［J］.美中国际创伤杂志，2010，9（1）：61-62.（