住院费用清单模板

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住院费用清单医院名称：***住院号：***姓名：***科室：***床位：***类别：***自费总费用：***预交金额：***尚欠：***住院天数：***项目名称|规格|数量|单价|自费金额|保险金额-|-|-|-|-|-三磷酸腺苷二纳注射液|20mg:2ml|2|0.25|0.50|0.50开塞露|20ml|2|0.60|1.21|1.21维生素B6注射液|100mg:2ml|8|0.17|1.36|1.360.9%氯化钠注射液|10ml|4|0.24|0.96|0.96地塞米松磷酸钠注射液|5mg:1ml|1|0.20|0.80|0.80盐酸利多卡因注射液|1|4|0.80|4.90|4.90200mg:10ml|1|9|2.43|21.87|21.8710%葡萄糖注射液（可立袋）|100ml|1|11.92|11.92|11.925%葡萄糖注射液（可立袋）|500ml|1|260.17|260.17|260.170.9%氯化钠注射液（可立袋）|500mg:2ml|1|4.42|4.42|4.42米索前列醇片|200ug×3片|1|10.90|10.90|10.90盐酸麻黄碱注射液|30mg:1ml|1|38.51|38.51|38.51盐酸吗啡注射液|10mg:1ml|1|3.20|3.20|3.20盐酸布比卡因注射液|1|2|5.40|10.80|10.80维生素C注射液|500ml|1|0.86|0.86|0.86硫酸阿托品注射液|1|6|3.24|19.44|19.44复方氯化钠注射液|1|1|54.00|54.00|54.00注射用铺本酶A|1|1|12.96|12.96|12.96注射用头孢他啶|1|1|7.56|7.56|7.56西药合计|||629.39|669.39|669.39其他费用：名称|单价|数量|自费金额|保险金额-|-|-|-|-吸引连接管|0.86|3|2.58|2.58一次性备皮刀|4.30|1|4.30|4.30产腹带|19.87|1|19.87|19.87一次性枕套|19.87|1|19.87|19.87一次床单|0.86|2|1.72|1.72留置针贴膜|6.48|1|6.48|6.48爱惜康|3.24|2|6.48|6.48幕丝线|54.00|1|54.00|54.00一次性便盆|12.96|1|12.96|12.96一次性采血管|7.56|1|7.56|7.56留置针|0.86|4|3.44|3.44一次性氧管|4.30|1|4.30|4.30一次性导尿管|7.56|1|7.56|7.56电极板|0.86|2|1.72|1.72一次性麻醉包|19.87|1|19.87|19.87肝素帽|12.96|1|12.96|12.96无菌敷贴|7.56|1|7.56|7.56一次性引流瓶|5.40|2|10.80|10.80抗凝采血管|0.86|4|3.44|3.44缓排空型一次性输液器|19.87|1|19.87|19.87一次性婴儿吸痰器|19.87|1|19.87|19.87材料费合计|||294.17|294.17围产保健访视：名称|单价|数量|自费金额|保险金额-|-|-|-|-围产保健访视|108.00|1|108.00|108.00小结：本次住院自费金额为669.39元，保险金额为669.39元，材料费为294.17元，围产保健访视费为108.00元，共计1740.95元。需缴纳预交金额***元，尚欠金额***元。住院天数为***天。以下是本次住院的费用清单。在本次住院中，您共花费了1740.95元，其中自费金额为669.39元，保险金额为669.39元，材料费为294.17元，围产保健访视费为108.00元。在您住院的***天中，我们为您提供了以下项目和服务：西药合计：629.39元-三磷酸腺苷二纳注射液2支，自费金额0.50元，保险金额0.50元-开塞露2支，自费金额1.21元，保险金额1.21元-维生素B6注射液8支，自费金额1.36元，保险金额1.36元-0.9%氯化钠注射液4支，自费金额0.96元，保险金额0.96元-地塞米松磷酸钠注射液1支，自费金额0.80元，保险金额0.80元-盐酸利多卡因注射液4支，自费金额4.90元，保险金额4.90元-200mg:10ml9支，自费金额21.87元，保险金额21.87元-10%葡萄糖注射液（可立袋）1袋，自费金额11.92元，保险金额11.92元-5%葡萄糖注射液（可立袋）1袋，自费金额260.17元，保险金额260.17元-0.9%氯化钠注射液（可立袋）1袋，自费金额4.42元，保险金额4.42元-米索前列醇片1盒，自费金额10.90元，保险金额10.90元-盐酸麻黄碱注射液1支，自费金额38.51元，保险金额38.51元-盐酸吗啡注射液1支，自费金额3.20元，保险金额3.20元-盐酸布比卡因注射液2支，自费金额10.80元，保险金额10.80元-维生素C注射液1袋，自费金额0.86元，保险金额0.86元-硫酸阿托品注射液6支，自费金额19.44元，保险金额19.44元-复方氯化钠注射液1支，自费金额54.00元，保险金额54.00元-注射用铺本酶A1支，自费金额12.96元，保险金额12.96元-注射用头孢他啶1支，自费金额7.56元，保险金额7.56元其他费用：294.17元-吸引连接管3个，自费金额2.58元，保险金额2.58元-一次性备皮刀1个，自费金额4.30元，保险金额4.30元-产腹带1个，自费金额19.87元，保险金额19.87元-一次性枕套1个，自费金额19.87元，保险金额19.87元-一次床单2个，自费金额1.72元，保险金额1.72元-留置针贴膜1个，自费金额6.48元，保险金额6.48元-爱惜康2个，自费金额6.48元，保险金额6.48元-幕丝线1个，自费金额54.00元，保险金额54.00元-一次性便盆1个，自费金额12.96元，保险金额12.96元-一次性采血管1个，自费金额7.56元，保险金额7.56元-留置针4个，自费金额3.44元，保险金额3.44元-一次性氧管1个，自费金额4.30元，保险金额4.30元-一次性导尿管1个，自费金额7.56元，保险金额7.56元-电极板2个，自费金额1.72元，保险金额1.72元-一次性麻醉包1个，自费金额19.87元，保险金额19.87元-肝素帽1个，自费金额12.96元，保险金额12.96元-无菌敷贴1个，自费金额7.56元，保险金额7.56元-一次性引流瓶2个，自费金额10.80元，保险金额10.80元-抗凝采血管4个，自费金