医疗护理文件-医疗与护理文件的记录和管理（基础护理课件）_第1页
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文档简介

医疗与护理文件的管理目录1管理要求2保存期限3医疗与护理文件排列顺序医院的组织结构管理要求1

（一）各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处（二）必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失

管理要求门诊病历住院病历病人自行保管住院期间出院和死亡后管理要求

病案室病历夹病历车管理要求（三）病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区（四）医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准管理要求

（五）患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的国务院卫生行政部门规定的资料。如门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录、出院记录等（六）发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记管理要求情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、医嘱单、护理记录单等管理要求保存期限2

体温单、医嘱记录单、特别护理记录单，病人出院后送病案室长期保存保存期限

病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅

门急诊病历档案的保存，自患者最后一次就诊之日起不少于15年医疗与护理文件排列顺序3二、病历排列顺序住院病历入院病历排列顺序出院病历排列顺序体温单病历首页医嘱单出院或死亡记录

入院记录

入院记录病史及体格检查

病史及体格检查病程记录

病程记录

会诊记录

会诊记录各种检验和检查报告

各种检验和检查报告

各种护理记录各种护理记录长期医嘱执行单

医嘱单住院病历首页

长期医嘱执行单门诊或急诊病历体温单文件的管理病例排列顺序医疗与护理文件的记录目录1记录的意义2记录的要求3医院的组织结构记录的原则与依据记录的意义11.提供医疗、护理、教学与科研材料记录的意义2.提供法律依据记录的意义3.提供质量评价依据

记录的意义记录的要求2的要求及时不得拖延提早漏记准确内容真实客观无误完整填写完整不留空白简要专业术语重点突出清晰

字迹清楚整洁规范记录的要求记录的原则与依据3记录的原则与依据记录的原则1.及时、客观、真实、准确、完整2.符合临床基本常规和规范3.科学、规范、创新、实用4.谁执行，谁签字，谁负责记录的原则与依据记录的依据1.卫生部制定的护理

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