电解质紊乱 讲课

外科病人的体液失调

普外二病房

第一节概述正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。一、体液的基本情况1、体液的容量及其分布：容量：占体重的60％（女性55-60％）分布：40％-细胞内液（女性35-40％）

20％-细胞外液（体内环境）

15％-组织间液

5％-血浆2、体液电解质浓度细胞外液（以血浆为代表）Na离子135-145mmol/LK离子Cl离子98-108mmol/LCa离子Mg离子P离子碳酸氢根21-27mmol/LBUN3.2-7mmol/L其他：胆固醇（TL）

蛋白质（TR）60-80g/L

葡萄糖（GS）×3、体液的渗透压由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。渗透压为290-310mmol/L渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数6.02×1023个。相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol/L，只要mmol/L相等，不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种物质的mmol/L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310mmol/L。血浆渗透压的简易测定方法：血浆渗透压=（Na++K+）×2+葡萄糖+BUN4、体液的PH值：PH7.35-7.45二、体液平衡及渗透压的调节

体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素（ADH）血容量维持和恢复---肾素---醛固酮（ADS）两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡。三、酸碱平衡的调节

1、体液中的缓冲系统HCO3-/H2CO3NaHPO4-/NaH2PO4Hb-/HHb2、

肺的调节目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺排出体外。当PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少。3、肾荷的调速节肾是解排出逃体内枕酸碱励的唯刚一器轰官，允人体替体内锤每日根产生吸酸碱暂约50异-1好00旺mm求ol均要救由肾工排出长。肾同帝时还长能有砌保碱用作用火和排南酸作探用。酸碱内调节抓：Na+-H+交换焦，排H+；HC惰O3-再吸裕收，NH3+H+-N理H4+排出尿液俊酸化剖排H+四、海水电闷解质椒及酸嗽碱平柏衡在颠外科京中的愿重要敬性:1、外龄科临膛床水作电解倾质及腿酸碱伶平衡雷失调拣病人聪多，瘦及时古识别珠和积炸极纠砍正是疯治疗舟的首炼要任螺务。2、病圈人内风环境疼的相适对稳着定是红外科弱手术糖成功技的基胶本保须证。3、掌鸣握水伐电解奋质及叮酸碱小平衡齐失调霸的诊矩断和哭处理克是外包科医坏师的房诚基本怒要求叙。第二善节拐体欣液代挨谢的角失调体液吴平衡剂失调编可以联有三臂种表良现：蹈容量戴失调伶、浓娘度失谢调和婆成分格失调序。容量突失调朋是指汪等渗弟性体绍液的解减少薄或增我加，廊只引蒙起细洽胞外那液量男的变通化，叨而细乡丰胞内革液容规量无盈明显贯改变健。浓度朗失调陆是指万细胞典外液剑中的甚水分卸有增知加或畏减少渴，以吗致渗坟透微恐粒的每浓度边发生浩改变念，也吐即是袍渗透屈压发弓生改谱变。细胞乖外液芝中其停他离恒子的络浓度唯改变映虽能雪产生浩各自抱的病词理生际理影仙响，器但因结渗透规微粒蹲的数刑量小遣，不母会造检成对现细胞撒外液分渗透锋压的晌明显遥影响恩，仅税造成蹈成分街失调植。一、等渗性缺水二、低渗性缺水三、高渗性缺水病因体液在短期内大量丢失；补液量不足体液持续、慢性丢失；补液量、补钠均不足摄入量不足；排水过多临床表现缺水一般表现，口渴不明显，血容量不足，容易发生休克，并易发生酸碱平衡失调。缺水一般表现不明显，无口渴，神志淡漠，软弱无力，起立性昏倒，早期血容量不足，严重时出现休克。缺水一般表现明显，严重口渴，燥动不安，血容量不足早期不明显，严重时出现休克。一、叼水和耗钠的妹代谢墓紊乱

等渗性缺水

低渗性缺水

高渗性缺水实验室检查血钠135-150mmol/L，血液浓缩，小便量少，比重稍高大于1.020。按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺水量为体重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（7％）血钠小于135mmol/L，血液浓缩明显，小便量少，比重低小于1.010，尿中低钠或无钠。按缺钠程度可分为：1、轻度缺钠（血钠130-135，缺钠0.5g每公斤体重）2、中度缺钠（血钠120-130，缺钠0.5-0.75g/Kg）3、重度缺水（血钠小于120，缺钠0.75-1.2g/Kg）血钠大于150mmol/L，血液浓缩，小便量少比重高大于1.030，尿中高钠。按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺水量为体重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（7％）一等渗性缺水二、低渗性缺水三高渗性缺水诊断要点有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查治疗1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗休克3、按缺水程度补等渗液1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗休克3、按缺钠程度或公式计算补高渗液1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗休克3、按缺水程度或公式计算补低渗液

等渗性缺水

低渗性缺水高渗性缺水治疗按程度的1％补充500ml/Kg或轻度Kg×3％；中度Kg×5％；重度Kg×7％.液体：生理盐水林格氏液平衡液公式：缺钠（mmol）=（血钠正常值-血钠测得值）×Kg×0.6轻度：130-135mmol/l

补钠0.5g/kg中度：120-130mmol/l

补钠0.5-0.75g/kg重度：〈120mmol/l

补钠0.75-1.25g/kg液体：生理盐水、林格氏液、平衡液、5％NaCL（高渗）

按程度的1％补充500ml/Kg或轻度Kg×3％；中度Kg×5％；重度Kg×7％.液体：4.5％NaCL5％-10％GS说明唯：1、输捷液总戏量=生理轨需要梦量+已丢父失量+继续关丢失壶量；（1）生扫理需乡丰要量睡是患嗽者在催安静间、休罢息状五态下愧必须比的液定体量兄；计算旅公式胆：生铜理需赴要量国（ml）=（〈1迈0K蚀g×10迎0）+（11竭-2祥0K贪g×50）+（〉2漏1K治g×20）儿童宜每10鸦0m斤l含Na丽CL尤3m醉mo桃l（相汤当于捉生理肾盐水20脆ml），拜含KC前L2宋mm乖ol（相石当于10％KC俯L1闸.5小ml）成人炒含Na幻玉CL经4.后5g（相而当于否生理爹盐水50化0m勇l），心含KC厦L3墨g（相搭当于10％KC惹L3对0m域l）（2）已那丢失酸量是崖患者猫发病滤起至烘输液胜前丢泥失的逗量，罩一般迷按脱推水程匹度计沿算，塔也可苏按公昂式计平算；（3）继蚂续丢爽失量还是指蓬患者继已输熄液治创疗后已再丢拣失的托量，赌按护辈理记疼录中更的引盈流物壤、呕养吐物肠等实章际计誓算。2、输费液的中原则筐：先赏快后绝慢、出先盐大后糖活、先狡浓后太淡、升见尿慨补钾阀。二、宴体内票钾的观异常体内腿钾总福含量佛的98％存塑在于稿细胞北内，跳是细轰胞内跌最主此要的西电解愁质。类细胞并外液班的含便钾量道仅是佣总量执的2％，披但它猫具有此重要赞性。拳正常淋血清椅钾浓帮度为劫。钾的僻生理绿功能伶：1、参者与、疲维持轻细胞佳正常膝代谢酿；2、维灾持细讲胞内烛液的钢渗透沸压和龙酸碱固平衡然，当PH值〈候7.谜35，钾厨离子达进入依细胞重外，侦与氢北离子非交换魂；当PH值〉7肿.4铺5，钾槐离子贺进入挑细胞拣外，挤与氢踪蝶离子笨交换迈；3、维匙持神乓经肌抽肉的押兴奋枝性；4、维讨持心冬肌正落常功罩能。低钾雨血症奖：血清辰钾浓取度低宽于3.启5m滚mo庆l/穷L1、脱钾摄针入不铁足：食物铺中含旧丰富丧的钾究，正舌常饮鹊食不射会发异生低糖钾血响症。订多见品于因未疾病旺或手椅术不禽能进撑食或黎禁食浑者。2、丢同失过装多：（1剪）经肾缘瑞失钾搜：堆利尿室剂使渡用不袍当；泉肾小共管性炼酸中荡毒；投肾上焰腺皮鬼质激良素分欣泌或德使用仇过多炼；Mg2+缺乏解（2邮）经唯消化讨道失魔钾：眯消化到道富价含K+（约为仆血清辱浓度育2-太4倍猜）；候严重异失液购→醛银固酮送分泌唤增加灵；呕讨吐致奴代碱响。（协3）偿经皮值肤失拔钾。3、钾转匠移至意细胞协内过料多：体钾塞总量夹不减榜少：达碱中填毒;暴使用受盘体激尤动剂攀、胰岛忌素过绿量；钡中籍毒:K+通道逆阻断异；低钾陕血症桃型周柔期性差麻痹拳。低钾才血症临床嚷表现1、玻神经矩、肌灭肉兴蒜奋性教降低表现辅肌无却力、放麻痹腾。2、蜡对心岁肌生秆理特蠢性的惩影响途：缺篇血心头肌兴极奋性科增高球；心肚肌传大导性舒降低误；心仁肌自弓律性门增高是；3、对肾绞脏的诱影响赤：尿没浓缩阻功能群障碍签：出碰现多河尿、羡烦渴捡；慢今性低尝钾科勺出现托缺钾肉性肾臂病；债伴有碱中蓝毒和赏反常愿性酸镰性尿摘。低钾阅血症加的治蒙疗原己则1、补抱钾，恼通常俘采取贷分次扭补钾架，边箱治疗贸边观皇察的临方法沙；可喷分为司口服彩和静籍脉补葡钾。2、静炮脉补柜钾的途原则故：（1）量箩不宜晋过多虹，每院日3-淡6g永KC缎L；（2）浓犬度不孕宜过政高，0.耕3％；（3）速匆度不革宜过秘快，芬每小皱时不智超过20孟mm亮ol；（4）补全钾不歌宜过凉急，尊宜在3-寸5天内料分次交补足莫；（5）无忆尿不懒补钾摆。尿抓量大劫于40庆ml最/纵h。高钾拒血症血清迷钾浓窄度超阀过5.碧5m浅mo括l/午L病因聚：1、陶钾摄拦入过体多：极少蹈见。凡只见拼于静丽脉补要钾过孕多且夸快，狮特别拘肾功熊能低序下时内。2、肾排派钾减军少：急性慌肾功转能衰符竭少祖尿期胁、慢梢性肾财功能粥衰竭舍末期木（滤歪过率榜降低叉或泌昌钾障驱碍）脸；醛鞠固酮黄分泌涝减少每或作离用减衫弱；痕长期扬应用贿保钾许利尿煤剂。3、促细胞嚷内钾删外流闸过多：酸中述毒；争胰岛穷素缺登乏；减肾上棵腺素木能受薪体阻捕断剂末；高率钾血轧症性峰周期每性麻骡痹；肌大量纽奉溶血有和组简织分羞解4.植假识性高冒钾血目症：暮血液颜凝固劣时,贸白细烧胞、厦血小择板释凝放或巴静脉脱穿刺密时红认细胞奶损伤检。高钾胖血症临床志表现1、无邻特异丽性，闻可出绝现多种心浪律失明常，恶严重赴者引躺起心滤室纤榴维颤成动，射甚至舅心跳箩停止雾。2、心害电图附表现眠异常恢：T波高既耸，P波QR线S振幅诵降低谅、变份宽，挪心律广失常伶。高钾灵血症休的治做疗1、黄去除捷病因光。2、渔禁食旨、停勾止钾域的摄呜入。3、巴减轻脚高钾叔对心钥肌的恐毒性衬作用绝：用赞钙盐和和钠圾盐。4、鸭促进K+进入歼细胞迹内：Na毯HC搂O3溶液恨、葡京萄糖李和胰课岛素坊静脉贸输入挑。5、脱增加K+排出报体外：口场服阳学离子干交换撕树脂灾（含基钠）榆或灌侵肠，态促使茧胃肠须钠—钾交盯换。虏重者盈透析压。体内超钙的民异常机体岭内钙挨的绝趴大部享分（99％）蹦以磷奖酸钙承和碳委酸钙涨的形轿式贮也存于熊骨髂犯中。问细胞闲外液昨钙仅首是总离钙量躬的0.穗1％。加血清用钙浓钢度为仗，相累当恒或定，搂其中相约半漂数为惜蛋白榜质结凭合钙街，5％为本与有丝式机酸血结合未的钙蜻。其箭余的45％为委离子零化钙陷，这毕部分脚钙起贺着维树持神圈经肌乌肉稳鸡定性搞的作傍用。PH降低深时离评子钙兔增加棵，PH上升跌时离志子钙恰减少少。体内披钙的望异常（一脊）低踢钙血哨症：低于2.随25带mm约ol困/L临床杜表现课：神步经肌关肉兴粘奋性客增强治疗怀：纠挪正原列发病昼，同察时用10％葡增萄糖煌酸钙10栽-2腔0m蕉l或5％氯匆化钙10葱ml静注斥，以将缓解航症状伪。（二绪）高钙航血症：高险于2.惠75谎mm舒ol制/L主要谨发生亮在甲腰状腺浓功能袋亢进镜症、旺骨转雅移性伍癌等独。酸碱们平衡驼失调体液身的适叠宜酸爪碱度授是机似体组唉织、娃细胞读进行骨正常透生命深活动兆的重举要保迈证。在物魔质代啊谢过牌程中私，机铸体虽原不断暗摄入比及产筒生酸长性物饺质，滩但能子依赖挖体内异的缓普冲系吐统和昼肺及石肾的沉调节烟，使餐体液粒的酸距碱度盒可始颤终维巾持在衰正常谷范围固之内娇。以PH表示暴，正拿常范肌围为7.讯35询-7扭.4贯5.但如歌果酸箩碱物装质超晴量负赚荷，融或是袜调节摔功能杰发生辅障碍炼，则茎平衡昌状态顺将破找坏，压形成建不同胀形式辅的酸浪碱失烤调。当任吹何一吹种酸弓碱失境调发摧生之念后，度机体行都会产通过氏代偿槽机制刊减轻误酸碱与紊乱内，尽易量使击体液防的PH恢复菌至正婆常范姜围。白如HC划O3-减少劲，引灾起PH增高离，机想体会纳增加轨排出CO2，使PC斩O2下降霜。

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒病理HCO3-↓

，PH<7.35，代偿PCO2↓，HCO3-↓1mmol/l,PCO2↓1-1.3mmHg，下降极限15mmHg.肾排H+，保HCO3-

。HCO3-

↑

，PH>7.45，代偿PCO2↑

，HCO3-↑

1mmol/l,PCO2↑0.5-1mmHg，下降极限56mmHg.肾排HCO3-

，保H+

。病因HCO3-丢失过多酸性物质产生过多肾功能不全排H+障碍酸性物质排出过多碱性物质摄入过多缺钾、利尿药物

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒临床大部分都被原发病所掩盖症状不明显，呼吸深而快面色潮红呼气酮味，脉细数，血压下降，对血管活性药物反应不敏感呼吸浅而慢精神状态低钾、低钙、低氯血症诊断有引起酸中毒的原发病史临床表现实验室检查

PH小于7.35，HCO3-小于21mmol/l，PCO2稍有下降，BE↓〈-3，TCO2小于50Vol%(22mmol/l)有引起碱中毒的原发病史临床表现实验室检查

PH大于7.45，HCO3-大于22mmol/l，PCO2稍有上升，BE↑〉3，TCO2大于70Vol%(28mmol/l)

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒治疗1、病因治疗2、补充血容量纠正休克3、当HCO3-小于16mmol/l应使用碱性物质：HCO3-需要量=[HCO3-正常值-HCO3-测量值]×公斤体重×0.45％NaHCO3ml=[(CO2CP正常值-CO2CP测量值）/2.24×公斤体重×0.51、病因治疗2、补充生理盐水补充Cl-3、使用酸性物质，盐酸精氨酸，补充Cl-

、H+

4、补钾5、严重碱中毒PH大于7.6HCO3-大于45mmol/l可考虑补HCl：HCl需要量=[HCO3-测量值-HCO3-正常值]×公斤体重×0.2

呼吸性酸中毒

呼吸性碱中毒病理排功能障碍，血PCO2↑，PH下降，称为高碳酸血症。代偿：急性PCO2↑1mmHg,HCO3-↑0.1mmol/l,极限为18mmol/l慢性PCO2↑1mmHg，HCO3-↑0.3mmol/l极限为40mmol/l由于通气过度，体内CO2排出过多，PCO2下降，PH上升，称为低碳酸血症、代偿：PCO2下降1mmHg，HCO3-下降0.2mmol/l,极限为18mmol/l病因急性：呼衰、气管阻塞气胸、麻醉意外慢性：肺功能障碍、肺器质性病变损伤、发热、疼痛、脑外伤等

呼吸性酸中毒

呼吸性碱中毒临床胸闷、呼吸困难、燥动不安、缺氧（血压下降、昏迷、脑水肿）呼吸急促、麻木、肌肉抽搐、Trousseau阳性低钾、低钙表现诊断治疗有引起酸中毒的原发病史临床表现实验室检查

PH小于7.35，HCO3-稍有增高，PCO2大于45mmHg

病因治疗改善通气功能有引起碱中毒的原发病史临床表现实验室检查

PH大于7.45，HCO3-稍有下降，PCO2小于35mmHg病因治疗尽量减少CO2排出呼吸机的使用血旅气奋分暮析1、血气睡指标粪（溶勇解在本血浆开中产番生的兔压力废）（1）PO2（血滨氧分季压）75狸-1赵00蛾mm球Hg（10惜-1仔3.搁3K光Pa）(2剥)员Ca孔O2（血颠氧含鞭量）A：19捐0-再20赞0m两l/箭l界V:宜12绑0-途14云0m很l/绪l(3蛙)肿Sa铸O2(血氧趴饱和怎度)A：93