普外科操作规范腹腔镜

普外科临床操作规范概论自20世纪末腹腔镜技术广泛应用于外科手术以来，其应用范围不断扩大，随着经验的积累和器械的不断改善，目前腹腔镜手术已经覆盖了几乎全部普外科领域的手术，腹腔镜手术具有手术后的疼痛轻、对病人机体功能影响小、胃肠功能恢复快、住院时间短、腹壁疤痕小美观、并发症低、病人恢复快等优点，已经得到了越来越多的病人和医务人员的认可，随着腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜技术的普及，以及腹腔镜技术及腹腔镜器械的不断发展与完善，腹腔镜手术必将成为二十一世纪除器官移植外的一个方向性手术，是每一个外科医师必须掌握的重要诊疗手段，具有非常良好的发展前景第十九节腹腔镜胆囊切除术适应证有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径＞2cm，陶瓷胆囊等）。腹腔镜胆囊切除术绝对禁忌证1.伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉，气腹和手术者。2.出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。3.伴急性胆石性胰腺炎者。4.伴急性重症胆管炎者。5.胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。6.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积＜4.5cm×1.5cm,壁厚＞0.5cm(B超测量)。7.肝硬化伴门静脉高压者。8.中、后期妊娠者。9.伴有腹腔感染、腹膜炎者。10.伴凝血功能障碍者。11.伴膈疝者。

腹腔镜胆囊切除术相对禁忌证1.结石性胆囊炎急性发作期。2.慢性萎缩性结石性胆囊炎。3.胆总管结石病梗阻性黄疸。4.Mirizzi综合症、胆囊颈部结石嵌顿。5.既往有上腹部手术史。6.病态肥胖。7.腹外疝。在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。腹腔镜胆囊切除术操作方法及程序围手术期准备同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。由此进入气腹针（Veress针），气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12～13mmHg之后，仔细的插入10mm的套管针，由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。腹腔镜胆囊切除术主要操作步骤建立操作孔：于剑突下1cm处切1mm的横切口，插入10mm的套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下1cm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针此通道为辅助操作孔。第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。（四孔法）处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌。由此向胆总管做钝性分离，充分显露胆总管、肝总管、胆囊管。在确认以上解剖关系以后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3～5mm处用钛夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。放出CO2，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。腹腔镜胆囊切除术注意事项在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者；胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；胆囊管过短＜3mm、过粗（直径＞5mm）而无法钳夹；胆囊管与肝总管或胆总管平行；胆囊动脉变异。另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。

第二十节腹腔镜胆管探查术适应证术前B超、CT、MRCP等影像学检查提示胆总管增宽（＞1cm）、胆管结石；术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST；术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。腹腔扛镜胆域管探逆查术禁忌穷证胆管情下端叛结石步嵌顿姑、狭羡窄或亦疑及妨壶腹既周围急癌；伴有痕肝门浓胆管忌狭窄性的肝螺内外愚胆管梅结石杨；需行竹肝切若除、纷胆管查成形泼、胆导肠吻闲合的嚼肝内答外胆捎管结广石；胆道罩术后僵或多嘴次上渣腹部袄手术肿导致欺腹腔片广泛矩粘连刻。腹腔窄镜胆稻管探家查术操作祖方法睛及程巷序腹腔黄镜胆爽管探锯查术提中一装般需项要同避时切愈除胆私囊，罗所以肝其大仁部分续操作甘与腹己腔镜可胆囊阳切除匪术类毕似。根据超胆囊葬管是桂否增乌宽可号分别蛋采取病经胆予囊管趟探查沙与胆元总管富切开沙探查吐两种气方式扣。前者跌适用猫于胆过囊管召过粗荡（直谈径＞5带mm）、皂胆管拾内结肾石较议小且罩数目绵较少灭的胆明管结额石；方否则交宜选意择后糊者。腹腔茫镜胆心管探非查术经胆有囊管祝胆总沃管探惕查术游离趴出胆雪囊管升、处鸦理胆奴囊动牙脉：悼首先棵按常炎规方亦法解隶剖Ca扬lo斥t三角牌，游垮离出井短粗哀的胆洲囊管熟与胆献囊动匹脉，礼结扎跃或夹期闭胆锻囊动伶脉近芝端以阶及胆历囊管盟的远骄端。切开前胆囊槐管、膝置入烘导丝长和扩续张球规囊导露管：离距胆糟总管5旁mm以远培切开侨胆囊勾管前绳壁，脚置入缠导丝石和球专囊导怖管扩途张胆袋囊管繁。插入泡细纤屯维胆牢道镜毁或输因尿管诱镜：庙拔除谦扩张层球囊栽导管养后顺隙导丝启经胆肝囊管嚼切口蝇将细来纤维匆胆道身镜插亿入胆着总管践，释胶放取客石网斥篮并妄逐一训取出信胆管预内结到石。结扎棕或夹贷闭胆状囊管艘残端哪：术法中胆签道镜晕或胆早道造辰影证糖实胆腹管结祸石清丘除干弄净且摧胆管徐下端古无狭威窄后航可结以扎或剩夹闭堵胆囊合管残后端。切除吐胆囊梳：见欢前所味述。放置姻腹腔爷引流尚管：仔将多流孔腹滤腔引停流管抚置于蔽温氏隆孔与从肝肾红间隙腹腔看镜胆录管探益查术胆总右管切辆开探宾查取锦石、T管引弱流术沿胆最囊管烈解剖忠出胆筹总管津上段宵：处桐理胆术囊动飘脉后转，游险离出瓜胆囊季管并惯向胆格总管求和肝蚀总管助交界香处方坊向解浴剖肝怒十二贿指肠株韧带灭前叶莲，直骄至清油楚地完显露缓出蓝螺绿色廊胆管催。切开举胆总校管前薪壁：砍如显挣露的敏胆总蛙管上梯段前肉壁可范见血鬼管，擦可用晓弯分质离钳蒜提离础胆管奔前壁状电凝办处理苍。在似温氏柜孔放碎置带言硫酸阿钡线降的小遣块纱写布后堂用弯扎微型甩剪纵你向或核斜向泳剪开尝胆总润管前已壁1c削m左右乐。纤维追胆道派镜探倾查胆经管取怕石：聋向上逐应探慨查至盖左右步肝管轮，向夕下应比探查皇至胆倦管下应端。勒发现如结石顽即用肤取石啦网套跨取。牢如胆团管内惕结石顺较多凉，可役先用每腹腔错镜专骆用的视转关拆节抓妇钳直纤接取绞石，跑较为手便捷泡实用捐，最敏后再挪用胆狡道镜啦探查深取净症结石案。放置T管并振缝合央胆管羊切口所：根刮据胆项总管役直径转选择配相应泽粗细偿的T管，宴做成岗上臂5m是m、10头mm的短鲁小单扰臂T管。暂用4-汉0可吸祸收缝爸线先抬在T管上坝方缝夕合1针，T管下加方间歼断缝助合2～3针。笛靠近T管的1针应岛缝合散成V形，侧可有助效的抢防止T管周格围漏巨胆汁爆。切除若胆囊约：如辩前所咐述。侄取胆色囊标亭本时抵连同象纱布发一起兰装袋姻取出通。冲洗城手术内野、壳放置球腹腔插引流节管：距充分谷冲洗救手术误野，互仔细寒检查尖有无膨出血景和胆左漏。句经右投锁骨浇中线帐戳口馋拉出T管并同加压秃注水谦检查T管周暮围有晚无胆扔汁渗爸漏。水将腹核腔引今流管原经右苗侧腋进前线策戳口绸送入脂腹腔版置于T管周淹围及骄肝肾技间隙告。腹腔辈镜胆告管探香查术注意匙事项1．出馒血阻主芝因不橡慎损劲伤变做异的纪胆囊给动脉薯、肝舰右动笨脉、喉肝动午静脉男所致船。偶须有门举静脉吼变异计走行福于胆叛总管黎之前异，如沙既未幕沿胆自囊管亿仔细眯解剖找胆总藏管，互又未务先试秃行穿境刺排愈除门负静脉酒的可爹能，赖一旦藏误切敢实为雁门静慈脉的触“胆票总管臣”即忆会导否致大倡出血怜，危狠及患膜者生刻命。轮此外搭，用薯尖刀记直刺富胆总乎管易吐于贯累通胆俗总管叔前后藏壁，烈甚至值伤及诵胆总扩管后明方的孩门静肆脉。截解剖肢胆总本管周岁围如庸电钩示、电忌剪使根用不猛当也永会损揪伤周叹围重景要血映管，兰导致袭出血障。2．胆护漏挪主毒要原袋因有T管周睬围缝倒合不及紧、册变异也副胆齿管或中迷走已胆管誉损伤只后未伸被发茂现处勺理、秤胆管泥下端大结石座残留鸭或狭稻窄。3．胆骨管残糕余结棋石秩在谨急症哈手术借、胆窝管结捎石较味多时插胆管屠残余酷结石烫的发信生率木较高究。术据后6～8周T管窦喂道形挪成完宫全后涝可行循胆道格镜取督石。4．腹俱腔残拍留结桑石键多作因结念石多找发且肤易碎骡，又煤未在废温氏僵孔放滋置纱刊