冠心病自我管理量表CSMS

冠心病自我管理量表CSMS亲爱的病友您好：本调查目的在于了解您的日常生活中的信息化健康教育自我管理能力及效果分析，一遍有效的知道我们的健康教育工作。本次调查不记名，资料完全保密，不涉及任何医疗问题，请您在符合您意愿的选项上打√。衷心祝福您能快乐的享受美好生活。1.性别[单选题]*○男○女2.年龄（岁）[单选题]*○<60○60~○≥753.婚姻状况[单选题]*○无配偶○有配偶4.居住地[单选题]*○农村○城市5.文化程度[单选题]*○文盲○小学○初中○高中或中专○大专及以上6.家庭人均月收入(元)[单选题]*○<1000○1000~○2000~○≥30007.病程(确诊冠心病)(年)[单选题]*○<0.5○0.5~1○1~5○5~10○≥108.冠心病家族史[单选题]*○无○有9.手术史[单选题]*○无○有10.既往因冠心病就诊的次数[单选题]*○1○2~○≥311.是否需要长期服药[单选题]*○是○否12.过去三个月内，您饮食盐份的摄入情况？[单选题]*○每月钠盐>210g○每月钠盐180-210g○每月钠盐150-179g○每月钠盐120-149g○每月钠盐<120g13.过去一周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况,您近一周吃肉是否＜75g/d?[单选题]*您近1周吃肉是否<75g/d○否○是14.您吃肉种类:[单选题]*○瘦肉○肥瘦肉○肥肉○内脏15.您近1周吃蛋数量[单选题]*○0-3个/周○4-7个/周○7个以上/周16.您近1周吃煎炸食品数量(油饼､油条炸糕等)[单选题]*○未吃○1-4次/周○5-7次/周○7次以上/周17.您近1周吃奶油糕点的次数[单选题]*○5-7次/周○1-4次/周○未吃18.过去三个月中，您饮酒的情况怎样？[单选题]*○每次>60ml纯酒精量(啤酒>520ml，葡萄酒>180ml，白酒>45ml)○每次40ml～60ml纯酒精量(啤酒350-520ml，葡萄酒120-I80ml，白酒30-45ml)○每次<40ml纯酒精量(啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml)且经常饮酒○每次<40ml纯酒精量(啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml)且偶尔饮酒○从不饮酒19.过去三个月中，您吸烟的情况怎样？[单选题]*○6支以上/日○3-5支/日○1-3支/日○偶尔○从来不吸20.过去三个月中，您是否能合理搭配饮食营养？[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是21.过去三个月中，您是否能平衡工作､活动和休息？[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是22.过去三个月中，您是否能保持日常生活规律？[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是23.过去三个月中，您参予推荐的活动和锻炼的情况怎样？[单选题]*○从来不参加参与推荐的活动(如快走､游泳､跳舞､打太极拳､爬楼梯等)○参与推荐的活动每周不到30分钟○参与推荐的活动每周30-60分钟○参与推荐的活动每周1-3小时○参与推荐的活动每周3小时以上24.过去三个月中，您是否能自己监测心绞痛发作的情况(次数､程度､持续时间)？[单选题]*○从不记录心绞痛发作的情况○每15-30天记录一次○每7-14天记录一次○每3-7天记录一次○每1-2天记录一次25.过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是26.过去三个月中，您是否能定期监测血压?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是27.过去三个月中，您是否能就诊前总结病情，写下需问的问题?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是28.过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是29.过去三个月中，您是否关注药物的作用?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是30.过去三个月中，您是否能关注药物副作用?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是31.过去三个月中，您是否能与他人沟通疾病信息和感受(包括医务人员、病友等)[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是32.过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目标?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是33.过去三个月中，您的复查次数为(除了第一个和最后一个都可以)?[单选题]*○0次○1次○2次○3次○>4次34.过去三个月中，您能严格按处方服药吗?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是35.过去三个月中，您是否能随身携带急救药物?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是36.过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是37.您的家属能学习急救知识吗?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是38.过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是39.过去三个月中，当您情绪低落时，能鼓励自己振作吗?[单选题]*○从来不○几乎不○有时○经常○总是40.过去三个月中，您有使疾病不影响自己的信心吗?[单选题]*○从来不○几乎不○经常○有时○总是41.过去三个月中，您能从事喜欢的休闲娱乐吗?[单选题]*○从来不○几乎不○经常○有时○总是42.过去两年中，您是否接种过免疫接种流感和肺炎疫苗