急性心肌梗死急诊PCI较药物溶栓的优势

急性心肌梗死急诊PCI较药物溶栓的优势

【关键词】优势急性心肌梗死是一种严重威胁人类健康的疾病，它的治疗核心是尽早解除冠脉梗阻，最大限度减少心肌坏死，以期快速缓解症状，防止心室重塑、变大，从而减少心衰及恶性心律失常的发生。在传统治疗中，只能保护未梗心肌，等待自然病程，梗死部位心肌坏死彻底，并发症多，急性期死亡率高，心功能差。药物溶栓治疗应用临床，是具有革命性意义的，梗死血管再通为病人带来新的生机。近年来，随着介入技术的发展，急诊PCI广泛应用临床，急诊PCI弥补了药物溶栓的不足，和药物溶栓相比急性PCI具有优势。为此，笔者收集2002年7月～2003年7月的69例急诊PCI作如下分析。1临床资料在69例患者中，男39例，女30例，年龄34～92岁，其中29例75岁，发病30min～6h入院，均在90min内结束手术，术后再通血管均达TIMI3级血流，检出左主干并三支病变24例。术后定期复查心肌酶及心电图，其演变符合心梗后血运重建的一般规律，出院前查心脏超声，无室壁瘤形成。其中急性非Q波心梗22例:9例75岁，其余58岁。急性下壁及合并右室、正后壁心梗19例:其中3例出现血压下降及休克;1例1个月前颅内出血;2例2个月手术史;7例多年冠心病史;6例高龄老人。急性前壁及广泛前壁心梗28例:1例合并急性下壁心梗，发病时BP40/30mmHg，冠脉造影示:前降支病变，供应下壁的侧支阻断，造成下壁心梗;1例2个月前外科手术;14例高龄老人;2例单纯血压过高，分别为190/100mmHg和200/100mmHg;10例多年冠心病史，其中1例前降支内大量松散的血栓，行抽栓术。2讨论急性PCI可以使更多急性心梗病人得到急性期的血运重建溶栓使众多病患梗死冠脉再通，但是全部急性心梗患者，大约仅有三分之一，最多二分之一适宜并接受溶栓治疗［1］，因为溶栓治疗具有出血、低血压、过敏等副作用，因此溶栓治疗有许多限制，它的相对、绝对禁忌证为:近期外伤、手术;出血疾病;高度怀疑动脉夹层;出血素质及内源性凝血功能障碍;高血压;低血压、休克;高龄等［1］。而PCI只在术中应用少量肝素，副作用小，在理论上，几乎没有禁忌证。在本文ST段抬高的急性心梗病例中，几乎全部具有溶栓的相对、绝对禁忌证或预计固定狭窄严重者。急性非Q波心肌梗死是否可以溶栓治疗，许多理论及临床研究表明:答案是否定的。是否可以小剂量应用溶栓药物，也是争论不休的问题，持否定态度居多。目前，急诊PCI已成为急性非Q波心梗的主要治疗措施之一［2］。本文急性非Q波心梗全部得到有效治疗。在PCI开展以前，我们对这样梗死的心肌几乎是无能为力的。PCI与药物溶栓相比较，再通率、再通时间、残余狭窄等方面，有绝对的优势研究表明:急诊PCI再通率可达85%～95%，药物溶栓仅为65%［3］。无论何种溶栓药物，用药后90min再通率最高达85%。达到TIMI3级血流者最多50%～55%，而且溶栓后血管残余狭窄发生多而重，15%～30%出现再次缺血、闭塞，复发率高［1］。而急诊PCI，有经验的医生均可以在90min内完成急诊手术。本文病例均在90min内完成手术，而且都达到TIMI3级血流，病变血管残余狭窄程度小于50%。目前我们了解到:绝大多数急性心肌梗死是由于侵犯血管内的不稳定斑块破裂造成的，这类急性心肌梗死溶栓效果良好;而斑块内出血致血管梗阻，溶栓则无效;有些病例冠脉内无确切梗阻部位，整支血管被大量松散的血栓充满，这类梗阻在理论上溶栓效果不佳，需要直视下抽栓。这也从一个方面解释了急诊PCI再通率高于药物溶栓的原因。

可以了解病人冠脉情况，明确病变危险程度急诊PCI过程中，处理病变血管的同时，了解其他冠脉情况，明确各个病人的危险程度，确定有效的进一步治疗方案，本文病例中，检出24例左主干并三支病变，已推荐外科手术治疗。介入治疗是一种有创操作，有一定的并发症如PCI后无再流发生，支架内再狭窄，操作过程中的各种意外情况等。因此，急诊PCI绝对不能取代药物溶栓治疗，但它弥补了药物溶栓的不足，比药物溶栓有更广泛的适用范围，几乎可以使全部急性心梗病人迅速的在急性期实现血运重建，有力保护心肌。参考文献1陈在嘉，高润霖.冠心病学.北京:人民卫生出版社，2002，878-918.2BraunwaldE，AntmanEM，BeasleyJW，et/AHAguidelinesforthemamagementofpatientswithunstableanginaandnon-ST-segˉmentelevationmyocardialinfarction:areportoftheAmricanCollegeofCardiology/americanHeatAssociatio