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文档简介

医疗费用减免申请书尊敬的医院：我是一名患者，于xxxx年xx月xx日在贵院接受治疗，因病情复杂，治疗期长，医疗费用较高。但我和我的家庭经济状况较为困难，难以承担如此高昂的医疗费用。故特向贵院提出医疗费用减免申请，希望能够得到您们的支持与帮助。以下是申请所需的资料及证明：申请人基本情况姓名：身份证号码：家庭住址：联系电话：疾病诊断及治疗情况门诊/住院治疗时间：疾病诊断：治疗方案：手术名称/编号：医师姓名：家庭经济情况家庭人口数：家庭收入情况：工资/薪金收入（含家庭成员）：养老金/福利收入：经营/生产收入：财产性收入：其他收入：家庭支出情况：生活支出：医疗费用支出：学习教育支出：房租/房贷支出：其他支出：家庭固定资产情况：房产数量及价值：车辆数量及价值：存款数量及金额：其他资产：家庭负债情况：贷款/欠款：信用卡额度/负债：申请理由及材料疾病对家庭经济状况造成的影响：家庭生活困难情况的证明材料（如收入证明、财产证明、支出证明等）：其他证明材料（如医保报销材料、社会救助材料、助学贷款材料等）：以上是本人的相关信息及申请材料，请各位工作人员考虑我的实际情况，尽快处理我的减免申请。如有需要，我会保持电话/邮件联系，以便及时补充和提供申请材料。申请人签名：____

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