麻醉科眼、耳鼻喉科手术麻醉常规诊疗规范

麻醉科眼、耳鼻喉科手术麻醉常规一、耳鼻喉科手术麻醉的一般原则1.保持呼吸道通畅在耳鼻喉科手术时，麻醉医生与外科医生共同使用病人的呼吸道，给气道管理带来一定的困难；部分病人术前已经存在上呼吸道梗阻，主要原因有水肿、感染、肿瘤阻塞、血肿、创伤和咽喉部解剖畸形；术前对病人的气道情况进行细致的评估，并进行相应的困难气道的准备。病人在术中出现上呼吸道梗阻的原因有出血、水肿、外科操作的干扰、病人头部位置的改变以及气管导管扭曲、成角等；病人在术后出现上呼吸道梗阻的常见原因有喉痉挛、喉头水肿、出血或异物，若全麻后苏醒不佳或有残余肌松作用，则更容易造成上呼吸道梗阻；2.安放恰当的体位耳鼻喉科手术时将病人头部抬高15～20常能减少术中的出血量；预计手术冗长时，应注意保温和保护病人身体的主要受压迫部位，如枕部、肘部、骶部和足跟等；咽喉部手术后应预防分泌物和血液侵入呼吸道，因此病人常取头低侧卧位，头部转向一侧，颈部过伸，上方的手置于颏下。3.术中监护常规的监护应包括心电图、无创血压、SpO2；必要时监护呼吸和气道通畅度，常用EtCO2、胸壁听诊器；耳鼻喉科的大手术可按需进行直接动脉内测压、中心静脉压监测、测定体温和尿量。4.术后拔除气管导管上呼吸道手术后拔管的指征是病人完全清醒，自主呼吸良好，各种气道保护性反射已经恢复。如果存在咽喉部活动性出血、水肿等病理情况时，应暂缓拔管；对于暂时不能拔除气管导管的病人可以保留导管，并进行机械通气，以保持良好的气道湿化。有指征的病人也可以做气管切开。二、耳部手术需要全身麻醉的耳部手术有鼓膜、鼓室成形术，乳突根治术，听骨成形术、迷路切开、听神经瘤和面神经手术等。一般手术时间冗长，操作精细，常需要在显微镜下完成。因此术中应避免病人突然活动，给手术操作增加困难。部分外科医生需要在术中了解病人的面神经是否受损伤，因此术中应减少肌松药的用量，保留病人面神经对神经刺激的部分肌颤搐反应。内耳手术后病人常出现恶心、呕吐，因此常规联合使用多种镇吐药物。为减少内耳手术的出血，改善显微手术的视野和操作条件，可施行控制性降压。常用的降压药物有硝普钠和硝酸甘油，复合吸入全麻药、受体阻断药、麻醉性镇痛药等。如果将病人头部抬高15，同时手术区域用含有1:20万肾上腺素的局麻药浸润亦有利于减少术中出血。中耳手术中是否可以吸入N2O至今仍有争论。由于吸入N2O可以增高内耳压力，而停用N2O后又可以造成内耳压力降低，影响外科手术的效果。因此术中吸入N2O的浓度不应超过50%，并且应该在关闭中耳前15分钟停用N2O。6.内耳手术常用全麻方案静吸复合全麻静注芬太尼、丙泊酚和罗库溴胺后气管插管，全麻维持吸入地氟醚或七氟醚。如术中无需监测面神经功能，可静注长效肌松药，反之，可静注中短效肌松药，保留病人面神经对神经刺激的肌颤搐反应。全凭静脉麻醉诱导可用芬太尼、异丙酚和罗库溴胺，插管后持续静脉注射异丙酚和瑞芬太尼，间断静注芬太尼和肌肉松弛药加深麻醉。同时用局麻药作浸润麻醉。病人在术中均吸入纯氧或空气－氧气的混合气体，避免吸入N2O。三、上呼吸道手术上呼吸道手术包括扁桃体摘除术、内窥镜检查（直接喉镜检查、显微喉镜检查和纤维支气管镜检查）、全喉切除术、气管切开术和激光手术等。上呼吸道手术的主要特点1.上呼吸道手术的基本要求术中保持良好的氧合，避免二氧化碳潴留；给外科手术提供良好的操作条件；部分手术需要安静的手术视野，因此术中应保持下颌和声门松弛；部分手术（如喉软化）既要观察声门活动，同时还要保持病人安静，无躁动；消除气管内操作时的自主反射；术后咽喉部保护性反射迅速恢复，且无喉痉挛发生。2.上呼吸道手术的常见问题术前、术中和术后均可发生上呼吸道梗阻；术中和术后呼吸道梗阻的主要原因是喉头水肿、血液侵入呼吸道或肿瘤组织脱落、播散等；术中通气不足，造成缺氧和二氧化碳潴留；气道压力过高造成气压伤；麻醉过浅，发生术中知晓、高血压等。3.呼吸道处理原则静息时仍有严重的上呼吸道梗阻伴吸气喘鸣的病人，术前应积极进行氧疗，免用术前药，入手术室后在局麻下作气管切开；病人有中度上呼吸道梗阻，预计全麻诱导后可能出现梗阻加重时，应免用术前药，入手术室后进行清醒气管插管，也可以在纤维支气管镜引导下气管插管或吸入全麻诱导下气管插管；病变轻微，无上呼吸道梗阻的病人可以常规静脉麻醉诱导后气管插管。扁桃体切除术和增殖体切除术扁桃体和增殖体淋巴腺增生常可引起上呼吸道梗阻，严重病人由于长期慢性缺氧，甚至发展成为肺源性心脏病。扁桃体增大是成人睡眠性呼吸暂停综合征的病因之一。儿童或青少年可经常发作化脓性扁桃体炎或扁桃体周围脓肿。1.术前评估多数病人为儿童或青少年，偶有成年病人；了解病史，注意病人是否打鼾或发生睡眠性呼吸暂停综合征，扁桃体炎或上呼吸道感染的发生次数；检查牙齿、口腔和上呼吸道情况。判断气管插管的难易程度；检查血常规、出凝血时间；若病人有上呼吸道感染或凝血功能障碍，应推迟手术，并作必要的术前准备；2.麻醉处理全麻诱导插管方法根据病人病情和年龄灵活掌握。无上呼吸道梗阻的成人可以采用静脉快速诱导插管的方法；而小儿常采用O2-N2O-七氟醚诱导，静脉注射非去极化肌松药后气管插管；伴有上呼吸道梗阻的成人可以在表面麻醉下清醒插管或纤维支气管镜引导插管；气管插管完成后，常用吸入全麻药维持麻醉，辅助小剂量芬太尼。可根据手术时间的长短决定是否追加非去极化肌松药；咽部用湿纱条填塞，防止术中血液或分泌物流入气管；体位安放完毕后再次确定气管导管位置良好；术中应注意病儿的出血量。为了减少手术出血量，可以在全麻诱导后用含有1:20万肾上腺素的局麻药作局部浸润；术毕应吸净咽喉部的积血和分泌物，拔除填塞的纱条，插胃管吸除胃内积血和胃液；待病人完全清醒，咽喉反射恢复且无活动性出血后方能拔除气管导管。拔管前再次作口腔和咽喉部吸引，病人取侧卧位，防止血液或分泌物流入呼吸道；拔管后观察呼吸、血液、脉搏和外周皮肤的颜色，尤其应注意病人是否有术后出血。3.扁桃体术后出血严重的出血可以引起低血容量甚至出血性休克，大量的血液被病人吞咽入胃引起“饱胃”，术后可能存在喉头水肿、上呼吸道梗阻，病人常有烦躁、呕血等症状；立即建立通畅的静脉，扩充血容量，纠正休克症状；做好麻醉前准备，包括药物、插管工具、吸引器等；病人入手术室后连接监护仪，吸氧。麻醉诱导前吸净咽喉部血液和分泌物；外科医生到场后方可开始麻醉诱导。常用快速诱导插管，静脉注射丙泊酚（或氯胺酮、依托咪酯），病人入睡后由助手压迫环状软骨，注射琥珀胆碱后完成气管插管。一般应准备一根比预计的导管小一号的气管导管，以防止插管困难。如预计插管有困难，可采用清醒插管；气管插管后可插入胃管，吸净胃内积血。内窥镜检查的麻醉常见的内窥镜检查有直接喉镜检查、显微喉镜手术和支气管镜检查等。部分内窥镜检查的病人有上呼吸道病变可以造成上呼吸道梗阻，或原有吸烟史，伴有COPD等。1.术前评估了解病变部位、范围和程度（根据X线摄片、CT和MRI检查），术前是否有上呼吸道梗阻的症状和体征；评估气管插管的难易程度；严重上呼吸道梗阻的病人术前应作动脉血气分析，必要时术前氧疗。2.麻醉处理全麻诱导可以采用静脉全麻药，小剂量芬太尼或瑞芬太尼及琥珀胆碱，气管插管后控制呼吸。全麻维持常吸入七氟醚或地氟醚，也可以采用全静脉麻醉，间断或连续静脉注射异丙酚，必要时追加小剂量琥珀胆碱；直接喉镜检查或显微喉镜手术时为保持呼吸道通畅，最常用的方法为气管内插管。为了有利于外科手术的暴露，一般成人插入ID5～6cm的气管导管，术中手控呼吸；如果气管插管影响外科操作，可以改用高频喷射通气（HFJV），但必须确保呼吸道通畅，无呼气困难，否则可以造成肺气压伤；纤维支气管镜检查一般在局部麻醉下进行。如需要全身麻醉，应插入较粗的气管导管。能够通过成人纤维支气管镜的导管内径最小为7.5cm，而需要保持良好的通气状态，则气管导管内径应大于8cm；硬质气管镜常在局部麻醉下进行。若需要全身麻醉，可以通过气管镜的侧臂手控呼吸，提供氧气和麻醉气体；在内窥镜检查时，必须常规监测心电图、SpO2、无创血压，必要时监测PetCO2和胸壁听诊器；内窥镜检查时常见的并发症有通气障碍造成缺氧、二氧化碳潴留和心律失常。遇到术中难以维持通气或出现上呼吸道梗阻、心律失常时，应及时通知手术医生；静脉注射地塞米松预防术后喉头水肿；术毕应吸净咽喉部血压和分泌物，待病人完全清醒、咽喉保护性反射恢复后方能拔除气管导管。四、鼻腔和鼻窦手术鼻腔和鼻窦手术可以在局部麻醉或全身麻醉下进行。但选择全麻时必须实施气管插管以确保呼吸道通畅。全麻的诱导和维持用药无特殊。为了减少术中出血，一般常用含有1:20万肾上腺素的2%利多卡因作局部浸润和表面麻醉。注射含有肾上腺素的局麻药可引起高血压和心律失常。为了预防和减少血液流入胃内，一般用湿纱条填塞咽后壁。因此在拔除气管导管前应取出填塞的纱条，吸净咽部的血液和分泌物，同时放置胃管将胃内的血液吸除，减少术后呕吐、误吸的机会。鼻腔和鼻窦手术后拔管的指征是病人已经完全清醒，手术区域无活动性出血，咽喉部保护性反射恢复。拔管前可将病人置于侧卧位，便于咽喉部血液和分泌物流出，减少拔管后误吸和喉痉挛的发生。五、眼科手术的麻醉眼科手术的主要特点1.老年病人和儿童多见。老年病人常伴有多种内科疾病，常见的有缺血性心脏病、慢阻肺（COPD）、糖尿病和肾功能不全等。2.控制眼内压正常眼内压应在10～25mmHg。选择合适的全麻诱导用药。全麻诱导选用丙泊酚、芬太尼和非去极化肌松药。避免气管插管时血压增高、肢体活动。麻醉维持应有足够的深度，避免浅麻醉。术中避免使用增高眼内压的药物如氯胺酮、琥珀胆碱等；术中取15～20头高位。做好呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳潴留。术毕预防病人恶心、呕吐，可静脉注射镇吐药；苏醒力求平稳，拔除气管导管宜早，以避免咳嗽、躁动。拔管前可以静脉注射利多卡因1.5～2mg/kg；术后继续使用降低眼内压的药物，如乙酰唑胺、甘露醇等。3.预防和处理眼心反射眼心反射由于牵拉眼外肌、压迫眼球或眼内操作而产生，常见于儿童斜视手术。主要表现为心动过缓、早搏、房室传导阻滞等。术前给予足量的阿托品；一旦发生眼心反射，应通知外科医生，暂停操作。如症状未改善，可进行对症处理；检查麻醉深度。如麻醉过浅，应适当增加麻醉深度，或用局麻药阻滞眼直肌。4.眼科病人常用药物对麻醉的影响扩瞳药：新福林、阿托品降低眼内压的药物：噻吗洛尔和乙酰唑胺眼科手术的全身麻醉常用静吸复合全麻。1.全身麻醉优点病人舒适；术中无身体运动，手术条件改善；便于呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳潴留。2.全身麻醉的缺点老年病人术中危险和术后并发症增加；诱导和苏醒阶段眼内压增高；术后有恶心、呕吐；术后止痛作用差；术后苏醒较慢。3.