中医院骨伤科疾病诊疗规范2022版

中医院骨伤科疾病诊疗规范（2022版）

1、颈椎病一、诊断（一）疾病诊断1.有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。2.多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录像者，往往呈慢性发病。3.颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。4.颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。5.X正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。（二）症候诊断1.风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧2.气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗。脉弦3.痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑4.肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦5.气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱（三）病理分型1.颈型：枕颈部同，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X线片示：颈椎生理弧度在病变段改变。2.神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉实验、压头实验阳性。颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄3.脊髓型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性X线片示：椎间隙狭窄，椎体后援增生较严重并突入椎管CT、MRI检查示：椎管变窄，椎体后缘增生或椎间盘膨出压迫脊髓4.椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻5.交感神经型：眼睑无力，视物模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。X线片见钩椎增生，椎间孔变窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。椎动脉造影有受压现象。6.其他型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管钡剂检查证实)等。二、治疗方案（一）药物治疗：急性期患者应首先低枕、仰卧休息3---5天，减少颈部活动。如患为脊髓型颈椎病，保守治疗无效时，应及时建议手术治疗。患者在卧床休息的同时，应采用以下治疗方法：1、静脉滴注：5%葡萄糖250mlivdripqd复方丹参注射液20mlivdripqd20％甘露醇250mlivdripqd地塞米松5mg（递减）ivdripqd五---七天为一疗程。2、口服药物：（1）VB1、VB6等神经营养药物。（2）、扶他林片每次25mg，每日3次。痛点明显者：常用药物有1％利多卡因加强的松龙、维生素B1、B12、5％葡萄糖、丹参注射液，作痛点封闭。慢性期患者急性期卧床休息5--7天，进行上述治疗，症状基本缓解后，以入慢性期（缓解期）。1、静脉注射：①、以颈部疼痛为主5%葡萄糖250mlivdripqd复方丹参注射液20mlivdripqd20％甘露醇250mlivdripqd②、以眩晕为主5%葡萄糖500mlivdripqd天麻素注射液0.6givdripqd十天为一疗程。2、口服药物：（1）、独一味胶囊每次3粒、每日3次；（2）、芬必得每次300mg，每日2次；（二）辨证选择口服中药1、风寒湿型：治法：治以祛寒除湿，通络止痛。方药：蠲痹汤加减。川桂枝、羌活、威灵仙、秦艽、川芎、当归尾各10g、葛根20g、天麻、炮甲珠各9g、炒神曲12g。2、气滞血瘀：治法：治以疏肝理气，和血化瘀。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、川芎、枳实、香附、陈皮、厚朴各10g、白芍、半夏各6g、甘草5g。丹参15g、地龙12g、夜交藤20g。3、痰湿阻络：治法：治以理气化痰，祛湿通络。方药：温胆汤加减。枳实10g、竹茹10g、陈皮6g、法半夏６g、茯神10g、太子参10g、麦冬10g、五味子6g、山药15g黄芪15g、胆南星6g、威灵仙15g、甘草10g4、肝肾不足型：治法：治以滋肾养肝，养阴通络。方药：杞菊地黄丸加减。熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，牡丹皮9g，白茯苓9g，泽泻9g，枸杞子9g，菊花9g。木瓜20g，天麻12g5、气血亏虚型：治法：治以益气养血，活血通络。方药：八珍汤加减。天麻10g、炙黄芪20、炙甘草12g、潞党参15g、炒白术15g、熟地20g、当归15g、白芍15g、鸡血藤25g。（三）手法治疗1.患者俯卧位，医者位其旁。（1）在颈部两侧施揉法、拨法或拿法3～5遍，点按风池、百劳穴。（2）拨、揉项韧带3～5遍，重点施术于阳性反应物和压痛点。（3）在两侧斜方肌施拿法、揉法或扌衮法3～5遍，点按肩井穴。（4）沿脊柱两侧（胸1～胸7）施揉法、拨法3～5遍，点按肩中俞、肩外俞穴。（5）在肩胛冈下部施揉法、扌衮法3～5遍，点按天宗穴、冈下酸痛点。2.患者仰卧位，医者位其旁。（1）揉锁骨下缘3～5遍，点按气户穴。（2）拿、揉患侧上肢3～5遍，点按曲池、合谷穴。（四）针灸治疗以颈夹脊及手足太阳、足少阳经为主。取穴：风池、颈夹脊、天柱、肩井、后溪、合谷、外关（五）拔罐、刮痧治疗1、肩背部拔罐或走罐，每周1---2次。2、风池、大椎、肩髃、曲池刮痧，间隔3---6天1次，以皮肤痧退为标准。（六）理疗能改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状。1、颈椎牵引（根据患者情况而定）。2、中频、中药熏蒸。三、注意事项休息治疗及围领、颈托固定：颈椎病急性发作或初次发作的患者，要适当注意休息。病情严重者宜卧床休息2～3周。四、疗效标准1、治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能正常，能参加正常劳动和工作2、好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。3、未愈：症状无改善。五、功能锻炼1、回头望月：头颈向左(右)后上方伸展至极限位，好像仰望天空中的月亮一样，之后尽力向该方向牵拉，保持3~5秒。还原。2、往后观瞧：头颈向左(右)后下方伸展至极限位，眼看右(左)后下方(脚跟)，之后尽力向该方向牵拉，保持3~5秒。还原。3、侧耳贴肩：头颈尽力向左侧(右侧)屈曲，左(右)耳向左肩(右)方向靠拢至极限位，之后尽力向该方向牵拉，保持3~5秒。还原。4、前伸探海：头颈向左(右)前下方伸探，眼看前下方地面，之后利用头部的自然下垂、下颌的向前探伸，尽力向该方向牵拉，保持3~5秒。还原。禁忌症：严重的脊髓型颈椎病患者、颈部活动容易出现眩晕者，以及有急性神经根性症状的患者应慎用。2、落枕一、诊断（一）疾病诊断1、一般无外伤史，多因睡眠姿势不良或感受风寒吼所致。2、急性发病，睡眠后一次颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。3、患侧常有颈肌痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌、大小菱肌及肩胛提肌等处压痛，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状的改变。（二）症候诊断1、瘀滞型：晨起颈项疼痛，活动不利，活动时患侧疼痛加剧，头歪向患侧，局部有明显压痛点，有时可见筋结，舌紫暗，脉弦紧。2、风寒型症见颈项肩背部酸痛，局部肌肉僵硬、怕冷，颈椎活动受到限制。舌质淡，苔薄白，脉多弦紧。3、肾虚型平时体质较弱，发病较缓慢，症见颈肩部酸痛，活动板滞不利，伴有头晕耳鸣，腰膝酸软等症。舌质多淡或红、脉多沉细或弦细数。二、治疗方案（一）药物治疗外用麝香止痛膏，奇正消痛贴；1、独一味胶囊每次3粒、每日3次；2、活血止痛胶囊每次3粒、每日3次；3、扶他林片每次25mg，每日3次。（二）辨证选择口服药物1、瘀滞型：治法：和营通络，活血止痛。方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、乌药，续断，川芎、苏木、陈皮各12g、桃仁、没药、乳香各6g、木通15g、甘草3g。2、风寒型：治法：祛风通络、散寒止痛。方药：荆防败毒散加减或羌活胜湿汤加减。羌活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓各10g、荆芥、防风、桔梗各12g、川芎、甘草6g。3、肾虚型：治法：滋补肾阴，养阴通络。方药：用六味地黄丸加味。熟地24g、山茱萸、山药各12g、泽泻牡丹皮、茯苓各9g、鸡血藤20g、杜仲10g、粉葛根30g。（三）、推拿治疗1、基础手法。（1）在患侧颈肩部施扌衮法、推法或揉法3～5遍。（2）在颈部两侧施一指禅推法、拿法3～5遍，重点施术于肌肉紧张处。（3）一手托下颌，另一手扶后枕部，颈部略前屈，下颌内收，双手同时用力向上提拉，并缓慢左右旋转头部3～5次。（4）点按风池、风府、风门、肩井、天宗、肩外俞、阿是穴。2、辨证治疗（1）风寒型：在颈肩部施擦法0.5～1分钟，患侧为重点，点按风池、风府、曲池、阿是穴。（2）瘀滞型：在颈部两侧施推法、揉法或拨法3～5遍，点按风池、后溪、肩井、阿是穴。(3)肾虚引起者可以按揉肾俞、横擦腰骶部。三、疗效评定1、治愈：颈项部疼痛、酸胀消失，压痛点消失，颈部功能活动恢复正常。2、好转：颈项部疼痛减轻，颈部活动改善。3、未愈：症状无改善。四、注意事项1、推拿手法宜轻柔，切忌使用强刺激手法，防止发生意外。2、患者睡卧时枕头要高低适当，注意颈部保暖，加强体育锻炼。3、注意与其他疾病的鉴别，可通过影像检查以排除骨折，脱位及颈椎病，对于外伤者尤需注意，防止医疗意外发生。3、肩凝症（肩关节周围炎）一、诊断（一）疾病诊断1、慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致2、好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病3、肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍4、肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象5、X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部褶皱消失。肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特备是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的变表现，但通过病史及局部检查很容易与骨肿瘤鉴别开来。（二）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。A疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘，手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有疼痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。B早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍。出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。（三）疾病分期：1.粘连前期:主要变现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。2.粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活3.恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。（四）症候诊断1．风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2．瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有疲斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。3．气血亏虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。二、治疗方案（一)药物治疗：1、独一味胶囊每次3粒、每日3次；2、活血止痛胶囊每次3粒、每日3次；3、萘丁美酮每次1g，每日1次；4、芬必得每次300mg，每日2次。（二）辨证选择口服中药：1．风寒湿邪治法：祛风散寒，利湿通络方药：蠲痹汤加减。羌活、独活、秦艽、当归、川芎各10g、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝各12g、海风藤20g、炙甘草9g2.瘀滞型治法：活血祛瘀，舒筋通络方药：舒筋活血汤加减。当归、川芎、熟地、川牛膝各15g、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓各12g、醋元胡10g、生姜3片。3气血虚型治法：补气养血，通络止痛方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪18g、桂枝12g、当归10g、川芎15g、白芍15g、白术15g、细辛3g、秦艽12g、防风15g、炙甘草10g（三）推拿按摩A、基础手法（以右侧肩关节为例）1.初期（疼痛期）（1）患者仰卧位，医者位其旁。①在患侧肩前部施揉法、拿法或拨法3～5遍，点按抬肩穴（肩髃穴下行1.5处，三角肌前缘）。②沿锁骨下缘由内向外连续按压3～5遍。③按揉或一指禅推喙肱韧带及肱二头肌长头肌腱3～5遍。（2）患者健侧卧位，医者位其后。拿、揉患侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌，随后一手点按肩髃穴，另一手点按曲池穴，同时做肩关节外展、内收及旋转动作3～5次。（3）患者俯卧位，医者位其旁。在冈下肌、大圆肌处施拨法、揉法或一指禅推法3～5遍，点按肩髃、肩井、肩贞、天宗穴。（4）患者坐位，医者位其旁。拿、揉或拨患侧颈肩部3～5遍，以双手虎口环行叩患肢3～5遍。2.中后期（粘连期）（1）前屈上举受限患者坐位，医者位其前。①一手拇指点按患侧肩关节前方痛点，另一手握住手部，做肩关节屈伸运动3～5次。②点按抬肩穴（位置在肩部，肩峰下1.5寸，垂臂取之）、尺泽穴。（2）外展上举受限患者坐位或健侧卧位，医者位其旁。①拨、揉肩井至巨骨穴，拿、揉三角肌3～5遍。②点按肩髃、曲池、合谷穴。（3）内旋摸脊受限患者健侧卧位，患肢屈曲内收，医者位其后。①在大圆肌、背阔肌处施拨法、揉法或一指禅推法3～5遍。②一手拨、揉肱二头肌长头肌腱，另一手握患侧腕部做内旋后伸动作3～5次。③点按肩髎、天宗、肩贞穴。B、辨证治疗1.风寒湿型：搓、揉肩部0.5～1分钟，点按风门、秉风穴。2.瘀滞型：摩、揉三角肌前后缘及肱二头肌长头肌腱，点按肩髃、云门穴。3.气血亏虚型：擦脾俞、胃俞穴0.5～1分钟，点按膈俞、天宗、手三里穴。（四）、针灸治疗? 以阿是穴及手阳明、手少阳、手太阳经穴为主。取穴肩髃、肩髎、肩贞、肩前阿是穴为主,? 外邪内侵加合谷、风池;气滞血瘀加内关、合谷;气血虚弱加足三里、气海。（五）、物理疗法? 超短波、微波及红外线等温热疗法可改善血液循环,以消除水肿;中频电疗可松解粘连。三、疗效标准（一）评价标准1、治愈：肩部疼痛消失。肩关节功能完全或基本恢复。2、显效：肩部疼痛减轻，活动功能改善。3、有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4、无效：症状无改变。（二）评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。① 肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法或VAT法评价患者的疼痛百脑汇，进行积分计算② 肩关节活动范围变化采用《颈肩痛》推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。肩部活动功能评定指标内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘曲90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。四、注意事项1.注意肩部保暖，避风寒。2.恢复期加强功能锻炼。五、功能锻炼A爬墙运动：立位。①面对墙壁，肘部伸直，用患侧手自下而上沿墙爬动，感患侧肩关节疼痛后仍尽力向上，达极限位时保持5～15秒后放松。②侧对墙壁，用患侧手自下而上沿墙爬动，要求同前。B背后拉手：立位。双手置于背后，用健侧手握住患侧腕部，逐渐用力向上或向健侧拉动，感患侧肩关节疼痛后仍用力拉，达极限位并轻微颤动保持5～15秒后放松。上述动作5～20个/组，3～5组/次，2～3次/日。4、肱骨外上髁炎（网球肘）一、诊断（一）疾病诊断1、多见于特殊工种或职业，如砖瓦工，网球运动员或有肘部损伤病史者2、肘外侧疼痛，疼痛呈持续渐进性发展。做洗衣服、端茶倒水、扫地等动作时疼痛加剧，常因疼痛而致前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时疼痛明显减轻或消失3、肘外侧压痛，以肱骨外上髁处压痛为明显，前臂伸肌群紧张实验为阳性，伸肌群抗阻实验阳性。（二）症候诊断1、风寒阻络：肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧。2、湿热内蕴:肘外侧疼痛，有热感，局部疼痛明显，活动后疼痛减轻，伴口渴不欲饮，舌苔黄腻，脉儒数3、气血亏虚：起病时间较长，肘部酸痛反复发作哦，提物无力，肘外侧压痛，喜按喜柔，并见少气懒言，面色苍白，脉沉细二、治疗方案（一）药物治疗1、独一味胶囊每次3粒、每日3次；2、活血止痛胶囊每次3粒、每日3次；3、萘丁美酮每次1g，每日1次；4、芬必得每次300mg，每日2次。。5、0.5-1%的利多卡因注射液2-3ml和醋酸泼尼松注射液12.5mg痛点局部注射，每周1次，共三次。（二）辨证选择口服中药1.风寒阻络型：治法：祛风散寒蠲痹。方药：小活络丹加减。制川乌草乌、地龙、制南星、乳香、没药各5g2.湿热内蕴型：。治法：清热化湿方药：三妙丸加减。黄柏、苍术、川牛膝各12g薏苡仁20g3.气血亏虚型：。治法：益气养血方药：八珍汤加减。人参12g白术、茯苓、当归各15g、川芎10g、白芍20g熟地18g、炙甘草6g、加生姜三片大枣五枚（三）手法治疗1、基础手法患者坐位或仰卧位，医者位其患侧。（1）在前臂桡侧施扌衮法、揉法、拨法或一指禅推法3～5遍。（2）拿前臂桡侧3～5遍，点按曲池、手三里、尺泽、少海穴。（3）一手拇指点按肘部痛点，另一手握住腕部做肘关节屈伸旋转运动3～5次。（4）点按阳溪、肘髎穴。2、辨证手法1.风寒阻络型：在肘外侧施擦法0.5～1分钟，点按风门、后溪、阿是穴。2.湿热内蕴型：点按曲池、合谷穴。3.气血亏虚型：点按内关、手三里穴三、疗效标准1、治愈：疼痛压痛消失，持物无疼痛，肘部活动自如2、好转：疼痛减轻，肘部功能改善3、未愈：症状无改善四、注意事项1.急性期，避免重刺激。2.注意保暖，勿劳累。5、急性腰扭伤一、诊断（一）疾病诊断1、有腰部扭伤史、多见于青壮年。2、腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫姿势，以减少疼痛。3、腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索及硬状，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。（二）鉴别诊断1．腰椎间盘突出症：腰痛伴下肢放射性疼痛，腰部功能活动受限，直腿抬高试验、腰部叩击试验、姆背伸试验、挺腹试验均为阳性，x线片可协助诊断。2．腰椎压缩性骨折：有从高处跌落史或腰部间接暴力史，可伴有腹胀、便秘等症状，X线示椎体呈楔状改变。3．肾绞痛：一侧腰背部绞痛，向会阴部放射，可伴有小便困难、血尿、恶心、呕吐、大汗淋漓等症状。（三）症候诊断1.气滞血瘀：闪挫及强力负重后，腰部剧烈疼痛，腰肌痉挛，腰部不能挺直，俯仰屈伸转侧困难，舌暗红或有瘀点，苔薄，脉弦紧。2．湿热内蕴：劳动时姿势不当或扭闪后腰部板滞疼痛，有灼热感，可伴有腹部胀痛，大便秘结，尿黄，舌苔黄腻，脉濡数。（四）病理分类1、腰骶关节扭伤：腰骶关节一侧或两侧压痛明显，骨盆旋转试验阳性。2、骶髂关节扭伤：多为一侧的骶髂关节处压痛、少数可两侧损伤。屈曲关节时骶髂关节疼痛明显，骶髂关节分离试验阳性。3、骶棘肌扭伤：压痛点在损伤的骶棘肌处，可触及条索壮硬结。4、棘上、棘间韧带损伤：损伤的棘上、棘间韧带处压痛明显。5、腰椎滑膜嵌顿症：腰部疼痛剧烈，活动受限，嵌顿的腰椎压痛明显，腰部肌肉痉挛。6、腰后小关节紊乱：腰部疼痛，转侧不利，被动旋转则疼痛加剧，脊柱可有侧弯。二、治疗方案（一）药物治疗外用：扶他林乳剂、701跌打镇痛膏、奇正消痛贴等。内服：1、独一味胶囊每次3粒，每日3次；2、芬必得每次300mg，每日2次。3、活血止痛胶囊每次3粒、每日3次；（二）辨证选择口服中药1.气滞血瘀型：治法：行气活血，化瘀止痛方药：活血止痛汤加减。：当归12g，川芎6g，乳香6g，苏木5g，红花5g，没药6g，地鳖虫3g，三七3g，赤勺9g，陈皮5g，落得打6g，紫荆藤9g。2.湿热内蕴型：治法：活血祛瘀、清热导滞方药：大成汤加减。大黄20g，芒硝（冲服）、当归、厚朴、苏木、陈皮、甘草、川红花各10g。（三）手法治疗A、基础手法1.患者俯卧位，医者位其旁。（1）在腰背部两侧施揉法、扌衮法3～5遍。（2）按压或一指禅推腰段华佗夹脊穴3～5遍。（3）在两侧腰臀部施揉法，重点施术于肌肉紧张处，反复施术3～5遍。（4）点揉或一指禅推肝俞、肾俞、委中、承山、阿是穴，拨揉环跳穴及周围阳性反应物，反复施术3～5遍。2.患者仰卧位，医者位其旁。（1）在患侧股四头肌施扌衮法、拿法或揉法3～5遍。（2）拨揉或点按手三里、阳陵泉穴。B、对症手法1.棘上、棘间韧带损伤腰部屈伸按压法：患者坐位，医者位其后，令患者腰部前屈，使棘突间隙加宽，同时医者用双手拇指在损伤处点按，再令患者腰部主动后伸以形成对抗作用。2.腰椎小关节紊乱腰椎斜扳法：患者侧卧位，医者一手抵住患者肩前部，另一手抵住臀部，把腰被动旋转至最大限度后，两手同时用力作相反方向扳动。3.髂后上棘周围软组织损伤屈伸按动法（以右侧为例）：患者坐位，医者位其后。患者腰部向前屈曲，并稍向左旋转，同时医者用双手拇指指腹压住髂后上棘周围痛点，令患者腰部向右后方背伸、旋转，以损伤部位有酸痛为度，反复施术2～3遍。四）针灸治疗痛点在脊柱正中线附近者取人中、后溪或腰痛点,痛在脊柱两侧者取手三里附近的敏感点或养老,得气后让患者做前屈、后伸及旋转活动15-30分钟,或以疼痛消失为度;或者在委中刺络放血。（五）物理治疗采用中频电疗以活血化瘀、解除肌痉挛。三、疗效标准1、治愈：腰部疼痛消失，脊柱活动功能正常。2、好转：腰部疼痛减轻，脊柱活动基本正常。3、未愈：症状无改善。四、注意事项1.治疗期间应卧硬板床休息。2.日常活动时配合医用护腰带固定腰部，注意腰部保暖。3.恢复期应加强腰背肌功能锻炼。五、功能锻炼1.“空中自行车”运动：仰卧位。双腿抬起，在空中模拟骑自行车动作，动作要缓慢而有力。2.俯卧抬腿：俯卧位。双腿伸直，一侧腿缓慢向上抬起。左右腿交替进行。上述动作5～20个/组，3～5组/次，2～3次/日。6、慢性腰肌劳损一、诊断（一）疾病诊断1、有长期腰痛史，反复发作。2、一侧或两侧腰骶部酸痛不适。时轻时重，缠绵不愈。劳累后加重，休息后减轻。3、一侧或两侧骶棘肌轻度压痛，腰腿活动一般无明显障碍。（二）证候诊断1、寒湿型：腰部冷痛重着，转侧不利，静卧不减，阴雨天加重。舌苔白腻，脉沉。2、湿热型：痛而有热感，炎热或阴雨天疼痛加重，活动后减轻，尿赤。舌苔黄腻，脉濡数。3、肾虚型：腰部酸痛乏力，喜按喜揉，足膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者挑白，手足不湿，少气懒言，腰腿发凉，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者心烦失眠，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，舌红少苔，脉弦细数。4、瘀血型：腰痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则因痛剧不能转侧，拒按。舌质紫暗，脉弦。二、治疗方案（一）药物治疗。口服：1、独一味胶囊每次3粒、每日3次；2、桂附地黄丸每次1丸、每日2次；3、扶他林片每次25mg，每日3次（二）辨证选择口服中药1.寒湿型：治法：祛风散寒，利湿通络止痛。方药：独活寄生汤加减。独活9g桑寄生杜仲牛膝细辛秦艽茯苓桂心防风川芎人参甘草当归芍药地黄各6g。2.湿热型：、治法：清利湿热，宣痹止痛。方药：二妙丸加减。黄柏12g苍术10g木瓜20g、薏苡仁15g、生地黄12g豨莶草18g。3.肾虚型：治法：滋补肝肾，强筋健骨，通络止痛。方药：杜仲汤加减。梅肉、杜仲、北芪各15g党参18g枸杞12g威灵仙15g鸡血藤20g4.瘀血型：治法：通络活血，行气止痛。方药：桃仁四物汤加减。桃仁9g、红花、熟地、川芎各15g、白芍、当归、牛膝、杜仲各12g、落石藤20g。（三）手法治疗A、基础手法患者俯卧位，医者位其旁。（1）在腰背部两侧施揉法、推法3～5遍。（2）在腰部酸痛点及阳性反应物施拨法、按法3～5遍。（3）揉或点按肾俞、大肠俞、委中、阳陵泉穴。（4）擦腰骶部0.5～1分钟。B、辨证手法1.寒湿型：扌衮八髎穴，拿、揉患侧小腿后侧肌群3～5遍。2.湿热型：点按丰隆、阴陵泉穴。3.肾虚型：擦命门、涌泉穴各0.5～1分钟。肾阳虚者，点按志室、昆仑穴；肾阴虚者，点按腰眼、太溪穴。4.瘀血型：点按血海、膈俞穴。（四）针灸治疗以局部阿是穴及足太阳经穴为主。主穴取阿是穴、大肠俞、委中、腰眼；寒湿腰痛加腰阳关；湿热腰痛加丰隆、阴陵泉；瘀血腰痛加膈俞；肾虚腰痛加腰夹脊、后溪。（五）理疗治疗红外线、中药熏蒸以改善微循环，中频电疗以解痉镇痛三、疗效评定1、治愈：腰痛症状消失，腰部活动自如。2、好转：腰痛减轻，腰部活动功能基本恢复。3、未愈：症状未改善。四、注意事项1.适当休息，保持良好的姿势。2.睡卧硬板床，注意腰部保暖。3.适当加强腰背肌功能锻炼。五、功能锻炼：1.“拱桥式”运动：仰卧位。双腿屈曲，以头、双肘及双足为支点，用力抬高臀部，腹部上凸如拱桥状，保持5～15秒后放下。2.“飞燕式”运动：俯卧位。双臂放于体侧，双腿伸直，以腹部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕状，保持5～15秒后放下。上述动作5～20个/组，3～5组/次，2～3次/日。7、腰椎间盘突出症一、诊断（一）疾病诊断1、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2、常发生于青壮年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4、脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。6、X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）病理分型：1、 单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱侧弯，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘患侧椎旁压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘向椎管一侧突出。2、 双侧椎间盘突出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘两侧旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘向左右突出，并可见游离块。3、 中央型椎间盘脱出：除出现腰腿痛的症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查：椎间盘向正中方向突出。4 、上下型椎间盘脱出：大部分患者仅有腰痛症状，X光检查病变椎间盘可见Schmorl结节。（三）症候诊断1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝无力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色挑白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。二、治疗方案（一）药物治疗A、急性期1、静滴5％葡萄糖250rnlivdripqd复方丹参注射液20mlivdripqd20％甘露醇250mlivdripqd地塞米松smg（递减）ivdripqd2、口服：（1）VB1、VB6等神经营养药物。（2）、鲁南贝特（复方氯唑沙宗片）每次275mg，每日3次。（3）、扶他林片每次25mg，每日3次。B、慢性期1.静滴：5％葡萄糖250mlivdripqd复方丹参注射液20mlivdrip20％甘露醉250mlivdripqd十天为一疗程。2、口服：（1）、根痛平冲剂每次1包、每日2次，适用于风寒湿型；（2）、独一味胶囊每次3粒、每日3次，适用于型；（3）、活血止痛胶囊每次3粒、每日3次，适用于血瘀型；（4）、六味地黄丸每次20粒，每日3次，适用于肝肾亏虚型。（三）手法治疗A、基础手法1.患者俯卧位，医者位其旁。（1）在腰骶部施揉法、扌衮法3～5遍。（2）在腰骶部酸痛点及阳性反应物施拨法、一指禅推法3～5遍，点按肾俞、大肠俞、志室、腰阳关、阿是穴。（3）在患侧臀部酸痛点及肌肉紧张处施按法、拨法3～5遍，点按环跳、秩边穴。（4）在患肢后侧施拿法、揉法或扌衮法3～5遍。（5）沿患肢膀胱经路线施拨法、一指禅推法3～5遍，点按承扶、殷门、委中、承山穴。（6）根据腰椎侧弯、后凸、棘突偏歪等情况，有针对性的采取腰部扳法。2.患者仰卧位，医者位其旁。（1）在患肢前外侧施推法、揉法3～5遍。（2）揉或点按髀关、伏兔、风市、阳陵泉、足三里穴。B、辨证治疗1.寒湿型：擦八髎穴0.5～1分钟，点按命门、承山、三阴交穴。2.湿热型：点按丰隆、阴陵泉穴。3.肝肾亏虚型：擦涌泉穴0.5～1分钟。肾阳虚者，点按命门、昆仑穴；肾阴虚者，点按太溪、肾俞穴。4.血瘀型：推腰部及患肢后侧3～5遍，点按血海、膈俞穴。（四）针灸治疗主穴:后溪、环跳、昆仑、足三里、太溪、病变节段夹脊或俞穴；配穴:三阴交、委中、风市、阳陵泉、承山、阿是穴。每天1次，每次20min。15天为1个疗程。（五）物理治疗牵引治疗采用中频电疗等理疗可以活血化瘀、减轻水肿。牵引治疗可以增加椎间隙，减轻神经受压症状。三、注意事项1.卧硬板床休息，注意腰部保暖。2.有马尾神经压迫症状者不宜手法治疗。四、疗效标准1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。3、未愈：症状、体征无改善。五、功能锻炼恢复期可配合功能锻炼。1.仰卧抬腿：仰卧位。双腿并拢伸直，同时上抬（抬腿越高，强度越小），腰部不离开床面，于最用力位置保持5～15秒后放下。2.“空中自行车”运动：要求同前。3.“拱桥式”运动：要求同前。4.“飞燕式”运动：要求同前。上述动作5～20个/组，3～5组/次，2～3次/日。8、膝痹病（膝关节骨性关节炎）一、诊断（一）疾病诊断1、临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、股摩擦音、关节无力、活动障碍。2、影像学检查：X线检查：骨关节的X线特点表现为非对称性关节间隙狭窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生形成;关节内游离体，关节变形及半脱位。3、实验室检查：血常规、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。4、具体诊断标准：（1）近一个月之内反复膝关节疼痛（2）X线片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生形成;关节内游离体，关节变形及半脱位（3）中老年患者（大于等于40岁）（4）晨僵小于等于3分钟（5）活动时有摩擦音标准：符合（1）+（2）条或者（1）+（3）+（4）+（5）条克诊断为膝关节骨性关节炎（二）症候诊断1、风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、犹如刀割或明显重着感或患处表现肿胀感，畏寒，舌淡胎白腻，脉紧。2、风寒热痹证：起病较急，关节红肿热痛，得冷则舒；可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结。舌红胎黄脉滑数3淤血痹阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干涩4肝肾亏虚证：膝关节隐痛，腰膝酸软无力，遇劳加重，舌红少胎，脉沉细无力。二、治疗方案（一）药物治疗1、独一味胶囊每次3粒、每日3次；2、活血止痛胶囊每次3粒、每日3次；3、萘丁美酮每次1g，每日1次；4、芬必得每次300mg，每日2次。；5、仙灵骨宝胶囊每次3粒，每日2次。（二）辨证选择口服中药1、风寒湿痹证：治法：祛风散寒，除湿止痛方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己各10g、黄芪18g、羌活、独活、桂枝各12g、当归、川芎各15g、木香12g、乳香9g、甘草6g。2、风寒热痹证：治法：清热疏风除湿止痛。方药：大秦艽汤加减。秦艽12g、当归15g、羌活、防风、白芷各10g、熟地18g、茯苓15g、石膏20g、川芎、白芍、独活、黄芩各12g、生地、白术各16g、细辛3g。3、淤血痹阻证：治法:活血化瘀舒筋止痛。方药:身痛逐淤汤加减。桃仁9g、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附各10g、羌活、秦艽、牛膝各12g、甘草6g。4肝肾亏虚证：治法：滋补肝肾强壮筋骨。方药：自制益肝健骨汤。熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝各12g、莱菔子18g、秦艽、白芍各15g、鸡血藤20g、全蝎粉（冲）、蜈蚣粉（冲）、土元粉（冲）各3g。（三）手法治疗（以右侧膝关节为例）1.患者仰卧位，医者位其旁。（1）自上而下沿下肢脾经、胃经走行路线至髌骨下缘施拿法、揉法或扌衮法3～5遍，点按梁丘、血海穴。（2）在髌骨两侧施拿法、揉法3～5遍。（3）将髌骨推向对侧，同时在髌骨边缘施点法、按法，以痛点为主，反复施术3～5遍。（4）双手拇指点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧，边点按边屈伸膝关节，反复施术3～5遍。（5）一手按住膝关节内侧痛点，另一手握患肢踝部，做膝关节的屈伸运动3～5次。2.患者俯卧位，医者位其旁。（1）在患肢后侧施拿法、揉法或推法3