多囊卵巢综合症

关于多囊卵巢综合症课件第1页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三一.简介二.病因及发病机制六.治疗四.临床表现及易感疾病三.病理及病理生理五.诊断第2页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三定义多囊卵巢综合征polycysticovarysyndromePCOS

一、简介第3页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三育龄妇女患病率为5-10%占无排卵性不孕症30-60％，有报道高达75%PCOS流行病学研究一、简介第4页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三PCOS的研究历史1721年，Vallisneri发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕,手术中发现双卵巢大，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮1844年，Chereau也发现了卵巢硬化性改变1935年，SteinandLeventhal发现7例妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚一、简介第5页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三男性化月经异常无排卵性不孕成为多囊卵巢综合征(PCOS)SteinandLeventhal(1935)

将典型的卵巢多囊样形态（PCOM）与以下表现相联系

一、简介第6页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三家族聚集现象

多基因遗传病候选基因：胰岛素作用相关

胆固醇代谢相关

雄激素代谢相关

慢性炎症因子

···遗传因素二、病因及发病机制第7页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三宫内因素——1.宫内高雄激素水平

2.胎儿生长受限

3.出生低/高体重宫外因素——药物、环境型内分泌干扰素（EED）心理因素——1.PCOS家系精神心理疾病发生率高

2.应激影响垂体Gn的分泌

EED

一次性塑料杯

厨房油烟

室内装潢环境因素二、病因及发病机制第8页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三以性腺轴失调为主（无排卵）全身性神经-内分泌-代谢网络失调异质性综合征相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等不明发病机制二、病因及发病机制第9页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三卵巢——增大、包膜厚、囊性卵泡（闭锁）子宫内膜——增生（单纯型、复杂型、不典型）病理三、病理及病理生理第10页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三正常女性HPO轴LHFSH下丘脑垂体卵巢GnRH血E2正反馈LH峰排卵三、病理及病理生理第12页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三第13页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三-James(1993)Yu(1997)20％60％20％

20％40％50％90％

雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮

T60％△4ADHEADHEAS10%30%睾酮肾上腺皮质卵巢正常女性雄激素来源第14页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三男性女性多毛女性总睾酮78％与SHBG结合80％与SHBG结合79％与SHBG结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合游离睾酮3％1％2％正常女性体内雄激素分布第15页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三

与白蛋白结合的睾酮（19%）游离睾酮

（1%）与SHBG结合的睾酮（80%）游离雄激素指数（FAI）FAI=总睾酮/SHBG浓度×100（T/SHBG×100）睾酮与血浆蛋白结合第16页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三垂体对GnRH敏感性↑→LH↑/P450c17α酶活性↑很多小卵泡分泌雌激素

雄激素↑高雌激素LH正反馈

雄激素↑

FSH负反馈雄激素↑

1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常抑制卵泡成熟病理生理第17页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三合成甾体激素的酶活性增强对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增强脱氢表雄酮（DHEA）

脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）增加2.肾上腺内分泌功能异常病理生理第18页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障碍严重胰岛素抵抗（雄激素过多、胰岛素抵抗、黑棘皮症）PCOS患者中高胰岛素血症和IR发生率约为50%3.高胰岛素血症和胰岛素抵抗病理生理第19页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导途径缺陷。发生机制不清楚。Dunaif等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷。4.胰岛素信号转到途径缺陷病理生理第20页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三PCOS是一种内分泌综合征发病多因性临床表现异质性临床特征——持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗四、临床表现第21页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三雄性激素过多雌酮过多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰岛素过多内分泌特征四、临床表现第22页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三临床特征第23页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三月经稀发

月经周期35d-6个月闭经

原发——16岁尚无明显初潮

继发——停经时间≥6个月不规则月经出血

月经周期or经期or经量——无规则性月经异常第24页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三正常性生活，无避孕措施1年以上未孕每年≥3个月不排卵的患者为稀发排卵生育期妇女由于排卵障碍导致不孕不孕第25页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据BMI对体重进行分类

肥胖第26页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示向心性肥胖的切点男性≥0.9，女性≥0.8

（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）腰围表示向心性肥胖的切点

中国肥胖问题工作组：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量向心性肥胖肥胖向心性肥胖第27页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三多毛、痤疮——高雄激素临床表现之一性毛增多性毛（sexualhair）：对性激素有反应的毛发主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位第28页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三性毛增多第29页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三1961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛评分法，＜7分正常，≥7分为多毛毛发的生长有种族差异济南市汉族研究：F-G≥2分适合PCOS多毛标准缺乏中国人群、大样本、多中心研究性毛增多——F-G评分第30页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三Feriman–Gallwey体毛评分标准上唇：①外侧少许毛②外侧小胡须③胡须向内延伸一半④胡须延伸至中线下颌：①少许散在毛②有小丛毛③和④完全覆盖、轻和重少而色深；胸部：①乳晕周围数根粗毛②加中线有毛③覆盖面积达胸中线3/4④完全覆盖背上部①少许散在毛②较多但分散③和④完全覆盖、轻和重；背下部①骶部一簇毛②一些横向延伸③覆盖3/4④完全覆盖；上腹部①少许中线毛②较多但在中线③和④一半和完全覆盖；下腹部：①少许中线毛②一条沿中线毛③一条带状中线毛④倒V型生长上臂部：①少许稀疏分布少于1/4

的臂外侧②较多未完全覆盖③完全覆盖，少而色深④完全覆盖外侧表面前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部第31页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿（2）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤（3）持续时间长（4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差多毛、痤疮——高雄激素临床表现之二痤疮第32页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三Plewig&Kigman痤疮分级很轻：仅在仔细观察时发现少量散在分布粉刺或丘疹轻度：粉刺及小丘疹（6-12个）累及约1/4的面部皮肤，偶可见少量脓疱或较大突出的丘疹中度：小丘疹和大小粉刺累及约1/2的面部皮肤，可见少量脓疱或较大突出的丘疹，如果皮损普遍较大，即使受累面积小于1/2，也可评为此级重度：丘疹和/或大的开放型的粉刺累及约3/4的面部皮肤，（若炎性皮损较大，受累面积可小于3/4），可见大量脓疱极重度：皮损累及所有面部皮肤，常可见大而明显的脓疱，皮损炎性程度重，可出现聚合型痤疮第33页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三痤疮的整体评分法皮损部位分为6区经典的面部5区（额、左颊、右颊、鼻、下颌）再加上前胸及后背共6区各区评分

额、左颊、右颊各2分，鼻、下颌各1分，前胸及后背3分皮损严重程度分为4级

0为无皮损；1为≥1个粉刺；2为≥1个丘疹；3为≥1个脓疱；4为≥1个结节囊肿每区最严重皮损类型分值与分区评分相乘，再总和相加得一分值

总分值0为无；1-18为轻度；19-30为中度；31-38为重度；＞39为极重度第34页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三2001年11月美国达拉斯召开专题会议将妇女雄激素性脱发称为女性型脱发（femalepatternhairloss，FPHL）占女性脱发70%2个高峰发病年龄

20-30岁（青春期亦见）

40岁到绝经期（较重）特点：头顶部毛发弥漫性稀少、脱落，不侵犯发际线，也不会出现光头

——高雄激素临床表现之三雄激素性脱发第35页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三Ⅰ型：头顶部毛发弥漫性稀少，毛发变细，头皮稍暴露Ⅱ型：头顶+前头部毛发稀少，毛发变纤细，头皮裸露稍明显Ⅲ型：前头部+头顶部头发明显稀疏，头发纤细，但发际线仍保留脱发区头皮活检：毛囊缩小，位置较浅，休止期毛干增多女性型脱发Ludwig分型第36页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三黑棘皮症第37页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三

(n=1079,1981)症状欧美女性

(n=1794,1995)日本女性（n=424)

月经异常

80.0~66.8%92.0%不孕

74.0~20.0%99.0%多毛

69.0~48.0%23.0%男性化

21.0~35.0%2.0%肥胖

41.0~38.0%20.0%多毛：四肢、下腹、外阴、颜面男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑欧美患者与日本患者临床症状比较第38页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三

PCOS异常的激素环境,可能使患者对胰岛素抵抗、高雄激素血症有关的几种疾病易感。

四、易感疾病风险肯定或极可能增高的疾病2型糖尿病血脂紊乱子宫内膜癌第39页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三风险可能增高的疾病高血压心血管疾病妊娠糖尿病妊高症卵巢癌风险不太可能增高的疾病乳腺癌第40页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三主要标准稀发排卵或无排卵高雄激素临床特征和/或高雄激素血症卵巢多囊改变次要标准胰岛素抵抗LH/FSH>2~3间歇性无排卵多毛症

五、诊断《妇产科学（第七版）》第41页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三PCOS诊断标准若干指南简介第42页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三中华医学会妇科内分泌学组织根据汉族女性特点，大样本资料研究于2011年7月完成，拟2011年12月实施中国标准（2011-12）五、诊断第43页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三一、术语和定义

育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样表现等。同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者生活质量中国标准（2011-12）多囊卵巢综合征（PCOS）第44页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三代谢综合征（MS）心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态多囊卵巢（PCO）超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧卵巢内直径2-9mm卵泡数≥12个，或卵巢体≥10cm3[0.5×长径×横径×前后径]第45页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三2型糖尿病高血压肥胖早发冠心病性毛过多PCOS阳性家族史二、诊断依据中国标准（2011-12）1、危险因素2、临床表现症状与体征：月经异常高雄激素症状肥胖黑棘皮症第46页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三1）基础体温测定：单相体温3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据第47页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生项链征/车轮征（10个以上2-9mm无回声区围绕卵巢）连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象2）阴道/直肠B超3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据第48页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三第49页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三时间：月经前数日/月经来潮6h内表现：增生期，无分泌期变化＞35岁，常规进行—早期发现子宫内膜不典型增生/子宫内膜癌3）诊断性刮宫3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据第50页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多个卵泡，无排卵征象活检4）腹腔镜3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据第51页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三第52页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH无峰值血清睾酮↑，双氢睾酮、雄烯二酮正常或轻度↑尿17-酮类固醇：正常或轻度↑血清雌激素：正常或轻度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分轻度↑其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰岛素释放5）激素检查3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据第53页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血症——临床可将血清“总睾酮”作为常规检查项目，但与临床高雄症状的程度无正相关关系。高雄的诊断以本单位实验室监测设备测定当地正常育龄期妇女人群后确定。血LH浓度与LH/FSH比值PCOS患者LH水平增高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH比值>2，多见于无肥胖的PCOS患者。其他血E2浓度往往相当于中卵泡期水平。部分PCOS患者可有PRL轻度增高。稀发月经或规律月经的患者偶见P浓度相当于黄体期水平。3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据第54页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三

激素正常值上限异常率（％）睾酮3.5nmol/L49.5(155/313)游离睾酮10.5pmol/L34.4(11/32)雄烯二酮8.4nmol/L34.7(59/179)脱氢表雄酮26.0nmol/L14.3(10/70)硫酸脱氢表雄酮7.8µmol/L22.6(26/115)雌酮（E1)444.0pmol/L14.7(17/116)雌二醇（E2)550.0pmol/L7.7(19/246)尿17－OHCS6.8mg/d25.8(8/31)尿17－KS6.5mg/d57.7(15/26)E1/E20.787.4(97/111)多种性甾体激素异常值比率（日本）第55页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三3、辅助检查中国标准（2011-12）6）盆腔超声任意一侧卵巢内2-9mm卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3[卵巢体积=0.5×长径×横径×前后径]备注：超声检查前停用OC至少1个月在月经规则患者的月经D3-D5天检查在稀发排卵患者，若有卵泡直径>10mm或黄体出现，则应在下个月经周期复查。PCO并非PCOS所特有。正常育龄妇女中20-30%可有PCO。

PCO也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症和生长激素肿瘤。二、诊断依据第56页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三空腹血糖和餐后2h血糖测定空腹血脂肝肾功能中国标准（2011-12）二、诊断依据4、筛查代谢并发症第57页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三病史询问体格检查辅助检查和实验室检查中国标准（2011-12）三、诊断步骤第58页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三疑似PCOS

必须条件：月经异常

次要条件（之一）：

a）高雄激素的临床表现or高雄激素血症

b）超声表现为PCO确定诊断排除其他疾病中国标准（2011-12）三、诊断步骤第59页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三有无肥胖及中心型肥胖有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征经典PCOS患者——月经异常+高雄，PCO（±）“非典”PCOS患者——月经异常+PCO，高雄（-）中国标准（2011-12）四、分型第60页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三卵泡膜细胞增殖症卵巢分泌雄激素肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤甲状腺功能异常高催乳素血症原发性卵巢功能减低或卵巢早衰功能性下丘脑性闭经其他中国标准（2011-12）五、鉴别诊断第61页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三有生育要求者：助孕治疗无生育要求者：-治疗月经紊乱-治疗高雄激素表现-预防远期并发症子宫内膜癌胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病：II型糖尿病WangSuzhenetal.PracticalGynecologicalendocrinology1995,58:798DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36六、治疗第62页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三1、行为治疗减肥治疗——伴肥胖的PCOS患者减肥是首选Hollmann等报道体重减少不足10％时即有80％患者月经周期改善，29％妊娠KiddyDS等研究表明患者体重下降7％-15％，可改变胰岛素抵抗降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂和心血管等疾病心理治疗——无生育要求者六、治疗第63页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三减肥节食运动第64页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三2、调整月经、预防子宫内膜癌PCOS患者子宫内膜癌危险升高月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高的非对抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宫黄体酮10mg/日，≥8天短效口服避孕药：达英-35、妈富隆、敏定偶等第65页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三定期孕激素撤退出血优点月经规律，保护子宫内膜出血较少费用较低不足之处内分泌状况无改变多囊卵巢无改善高雄症状无改善第66页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三3、高雄激素临床表现的治疗治疗痤疮3个周期效果即很明显，至痤疮完全不长了再维持三个月治疗多毛需8-12个周期一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好达英－35——多环节抗高雄作用第67页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少PCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生1500-1700mg/日，3-6个月副作用：腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。与餐同服、逐渐增加剂量的方案（2-3）周加至足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒4、胰岛素抵抗的治疗二甲双胍——胰岛素增敏作用第68页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三PCOS、无生育要求者治疗高雄达英－35调整规律月经预防代谢综合征二甲双胍孕激素肥胖减肥子宫内膜癌冠心病、高血压、糖尿病生活方式调整第69页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三减肥治疗心理治疗助孕治疗——有生育要求者六、治疗第70页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三常规用法月经第5天起克罗米酚50-150mg/日×5天排卵率7075％，妊娠率2030％。70%妊娠在有效治疗的3个月内

1、克罗米芬（CC）CC抵抗20-25%无排卵PCOS妇女对CC无反应肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是CC抵抗的常见原因助孕治疗第71页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三2、CC抵抗患者的治疗一级治疗达英-35二甲双胍达英-35+二甲双胍来曲唑HMG二级治疗lap卵巢打孔术小卵泡穿刺术IVM-ET再次CC？起始剂量助孕治疗第72页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三芳香化酶抑制剂-来曲唑促排卵机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育方案：月经周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月经周期第3天单次20mg治疗时间：6个月助孕治疗2、CC抵抗患者的治疗第73页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三促排卵机制

FSH刺激卵泡膜细胞增生

LH诱发类固醇生成、启动受体的基因表达

适应证

CC抵抗（6个CC促排卵周期后）持续LH高分泌宫颈粘液的抗雌激素作用促性腺激素助孕治疗2、CC抵抗患者的治疗第74页，讲稿共88页，2023年5月2日，星期三种类

hMG，im

纯FSH，im

高纯度FSH（HP-FSH），ip

基因重组FSH（r-FSH），ip用法

r-FSH低剂量递增诱导排卵周期妊娠率达36.6％高于正常人群受孕率（每周期约20％）每