急性卒中患者定稿

关于急性卒中患者定稿第1页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三第2页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三高死亡率

高治疗费用

高复发率流行病学脑血管病高致残率高发病率¾不同程度劳动丧失40%重残10%卧床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10万全国每年直接间接花费200亿每年发生中风120-150万第3页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三Ⅲ.椎基底动脉供血不足Ⅳ.脑血管性痴呆Ⅱ.脑卒中Ⅰ.TIA分类脑血管病1995年脑血管疾病分类Ⅴ.高血压脑病Ⅵ.颅内动脉瘤脑血管病Ⅶ.颅内血管畸形Ⅷ.脑动脉炎Ⅸ.其他动脉疾病Ⅹ.颅内静脉病脑出血脑梗死（占70%）蛛网膜下腔出血第4页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三一、救护车转运流程三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程七、静脉溶栓流程二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程四、卒中小组评估流程五、出血性卒中处理流程主讲内容第5页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三一、救护车转运流程目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；派出配有合适的装备和人员的救护车；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。第6页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三7急性脑卒中院前急救转送和交接要点院前医院1.避免扭曲头颈部和情绪刺激2.通畅呼吸道，重视口咽管应用，必要时建立人工气道3.建立静脉通路，留取血液标本。需溶栓者，注意时间窗4.观察生命体征、瞳孔、神志情况5.联系医院做好准备第7页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三8现场评估要点神清嗜睡昏睡昏迷血压脉搏皮肤颜色皮肤温度末梢循环有无呼吸节律频率深度血氧饱和度确保呼吸道通畅气道呼吸循环意识第8页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三一、救护车转运流程目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；派出配有合适的装备和人员的救护车；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，如辛辛那提院前卒中评分）给目标医院。第9页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三怎样发现卒中病人？一侧面瘫第11页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三怎样发现卒中病人？

一侧或双侧上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。第12页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认/排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。第13页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三时间就是大脑神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟

损失时间就是损伤大脑

一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡

第14页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三考核要点1.疑似卒中患者就诊途径及比例；2.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT<25分钟的比例；3.急诊接诊到化验报告时间<35分钟的比例；4.卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间<10分钟的比例；5.平均启动静脉药物溶栓的时间；6.急诊室救治时间。第15页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三

三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程目标1.确认/排除卒中诊断；2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。第16页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三急救脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010院前处理的关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到有溶栓资格的医院中华神经科杂志，2010,2第17页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三

四、卒中小组评估流程目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认/排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗。第18页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三技术要点1.卒中小组到达，立即神经功能评估：回顾病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）；确定卒中严重程度（NIHSS评分）；急诊CT（Door--CT完成：小于25分钟）。2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中。3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症；4.签署知情同意书，一键启动静脉溶栓的绿色通道；5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间，可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。第19页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三五、出血性卒中处理流程出血性卒中急诊初步评价1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症：气道受阻或呼吸困难、心律失常、急性心肌缺血、高血压、痫性发作。2.评价CT检查是否存在下列情况：急性颅内压增高、脑组织移位（中线结构疝）、脑干变形、血肿的占位效应和体积3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术：小脑出血＞3厘米者，伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水、脑叶血块距离脑表面1cm、年轻患者（中－大的脑叶出血和神经功能恶化）、可疑血管畸形（AVM/A瘤）第20页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三头颅CT检查可鉴别脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血脑梗死蛛网膜下腔出血脑出血第21页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三出血性卒中的病因评价1.寻找病史中未述及的外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者2.寻找潜在出血素质的证据3.寻找颅内动脉瘤的证据4.寻找血管畸形的证据5.寻找高血压的证据6.寻找其他病因第22页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程目标1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机和指征；2.在可行静脉溶栓医院中，确认最后看起来正常时间到接诊时间小于3.5小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到院后1小时内给予静脉溶栓药物治疗；3.在不可行静脉溶栓医院中，确认适宜溶栓治疗，并按流程转运至具备溶栓医院。第23页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三哪些病人适合溶栓治疗？

急性缺血性卒中发病6小时内年龄>=18岁第24页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三溶栓适应症1.年龄18-80岁；2.发病4.5小时以内(rt-PA)；3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；5.患者或家属签署知情同意书。第25页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三禁忌症1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；4.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；已口服抗凝药，且INR>1．5；5.48小时内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)；6.血小板计数低于100×109／L，血糖<2.7mmol／L；收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；7.妊娠；8.不合作。第26页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三七、静脉溶栓流程目标规范静脉溶栓的流程。技术要点1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2.监测生命体征、神经功能变化。第27页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三2.监测生命体征、神经功能变化。（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）；（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时；（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时；（4）24小时后每天神经系统检查；（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg；①如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍>185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。第28页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三郑州中康医院静脉溶栓后脉搏、血压、呼吸神经功能观察表第29页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。②如果初始血压>230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压>140mmHg，则：以0.5µg/kg/分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10µg/kg/分钟，以控制血压<185/110mmHg，并考虑持续性血压监测。③任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15分钟×2小时，避免血压过低。3.溶栓后最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管；最初24小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉通道。4.溶栓后最初24小时不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR，指导抗血小板或抗凝制剂使用。第30页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三5.用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。6.在卒中后最初24小时内持续高血糖（＞7.8mmol/L）与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖。血糖超过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。7.不可合并的药物：24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24小时后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。8.溶栓后病情加重处理：溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH），影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于sICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。第31页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三第32页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三第33页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标