抗菌药物在外科领域的应用

关于抗菌药物在外科领域的应用第1页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》编写委员会，着手制定、从2003年6月起在两杂志连载公布

第2页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三名誉主任委员盛志勇顾问王爱霞何三光张延龄黄莚庭陈民均主任委员黎沾良委员黎沾良林洪远刘大为安友仲汤耀卿谭毓铨李宁任建安田伏洲董家鸿窦科峰郑树森方强邹声泉王春友陈规划梁力建管向东杨广顺秦新裕何礼贤刘永锋张一楚孙永华葛绳德赵继宗邱贵兴那彦群张宝仁第3页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三外科感染常见病原菌

★金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计占了50%以上★其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属★总体上G-杆菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌第4页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三不同种类外科感染的常见病原菌

感染种类

常见病原菌头颈、四肢感染葡萄球菌为主烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓胸、腹、盆腔感染G–肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、不动）氧菌，肠球菌肺部感染 G–杆菌占75%，G+球菌占25%尿路感染 大肠，葡萄球菌，肠球菌静脉导管感染 葡菌，大肠，绿脓，真菌第5页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三细菌耐药现状(综合分析)

MSSA、MSCNS耐药率青霉素、氨苄西林：84%94%哌拉西林： 45%74%一代头孢（对MSSA):<2%亚胺培南： 00.7%庆大霉素： 10%23%(北京)1%6%(湖北)万古霉素：0第6页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三MRSA和MRCNS耐药率对绝大多数抗生素耐药亚胺培南： 10%56%万古霉素： 0第7页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三肠球菌耐药率

青霉素类：18%20%(粪肠球菌）>75%（屎肠球菌）头孢菌素类：几乎全部庆大霉素：63%92%万古霉素：2%5.0%第8页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三大肠杆菌、克雷伯菌属耐药率

肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌还要高得多氨苄西林80%95%亚胺培南02%哌拉西林28%69%庆大霉素29%42%哌拉西林/他唑8.3%17.6%阿米卡星2.9%17%头孢他啶2%16%环丙沙星44%~65%（大肠）8.2%22%（克雷伯）其他三代头孢11.5%35%头孢吡肟9.6%12.6%第9页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三*产超广谱酶（ESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌对多数头孢类耐药*-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦）和头霉素类对其有一定活性*对碳青霉烯类敏感第10页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三易产生AmpC酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重持续高产AmpC酶的菌株对全部青霉素类和头孢二、三代耐药,只有碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）和四代头孢（吡肟）保持较好的抗菌活性第11页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三绿脓杆菌耐药率

哌拉西林20%36%哌拉/他唑22%头孢哌酮16%30.4%哌酮/舒巴坦15.8%头孢他啶头孢吡肟2%19%7.9%17.1%氨曲南28.5%亚胺培南4%19.2%庆大霉素35%56%阿米卡星10%26.7%环丙沙星5%31%第12页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三细菌耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异。医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果第13页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三抗生素经验治疗选药依据：★感染的部位和种类★估计是哪一类细菌引起★该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感★患者其他情况★原先用药情况和效果第14页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药物一般软组织感染 金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌、 青霉素，苯唑西林，氯唑西林，氨基糖苷类（庆大霉素 阿米卡星），第一代头孢软组织创伤后感染金葡菌，化脓性链球菌，G-杆菌广谱青霉素头孢1、2代第15页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经验性用药选择感染种类病原菌 可选药物软组织混合感染（坏死性筋膜炎，非梭菌坏死性蜂窝织炎，咬伤感染）

厌氧菌（消化链球菌，类杆菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，金黄色葡萄球菌，链球菌，肠道需氧杆菌广谱青霉素，头孢西丁第16页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药物梭菌性蜂窝织炎或肌肉坏死（气性坏疽） 厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌 青霉素，头孢类，甲硝唑，替硝唑

破伤风 破伤风梭状芽胞杆菌青霉素，甲硝唑，替硝唑第17页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药物烧伤感染金黄色葡萄球菌MRSA绿脓杆菌见上万古霉素哌拉西林，阿米卡星，环丙沙星，头孢哌酮，他啶,氨曲南，头孢吡肟，亚胺培南肠道杆菌见腹腔感染第18页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药物颅脑创伤或手术后感染（脑膜炎，脑室炎，脑脓肿） 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌氯霉素，青霉素，万古肠道杆菌氨曲南，头孢曲松，头孢唑肟，头孢噻肟，环丙沙星革兰阳性厌氧菌甲硝唑第19页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药物胸部外科感染（伤口感染，脓胸） 葡萄球菌，链球菌见一般软组织感染

肠道杆菌 见腹腔感染骨和关节化脓性感染 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌肠道杆菌头孢拉定,头孢呋辛，克林霉素,环丙沙星第20页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经验性用药选择种类常见病原菌可选药物腹腔感染

大肠杆菌，克雷伯杆菌哌拉西林，氨基糖苷类(庆大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代头孢菌素肠杆菌属(阴沟杆菌，产气杆菌)，加酶抑制剂的-内酰胺类，头孢吡肟,阿米卡星,喹诺酮类,亚胺培南第21页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经验性用药选择

种类 常见病原菌可选药物腹腔感染（续）绿脓杆菌见烧伤感染肠球菌青霉素，氨苄，氨苄/舒巴坦，氯霉素氨基糖苷类，诺酮类，喹氟，万古厌氧类杆菌甲硝唑，第三代头孢菌素第22页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经验性用药选择种类 常见病原菌可选药物肝胆系感染肠道杆菌哌拉西林，头孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要时加用氨基糖苷类绿脓杆菌见烧伤感染厌氧类杆菌甲硝唑，克林霉素第23页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药物胰腺感染

肠道杆菌第三代头孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)，氟喹诺酮类，氨曲南、亚胺培南肠球菌美洛西林，亚胺培南厌氧类杆菌甲硝唑伪膜性肠炎厌氧难辨梭菌甲硝唑，万古（均口服）第24页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三危重感染经验治疗★“重拳出击，一步到位”（有足够大的抗菌力度）★应贯彻“全面覆盖”的方针覆盖范围是G－肠道杆菌、绿脓杆菌和G＋球菌（不含肠球菌）★所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大★初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一第25页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有：碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南4代头孢：头孢吡肟3代头孢：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶青霉素类：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左氧氟沙星细菌耐药率超过30%的药物，不宜用于经验治疗第26页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三可用于危重感染的经验治疗方案举例，其共同特点是★能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌★抗菌力度大，较少耐药-内酰胺类分34次静滴，氨基糖苷类全日剂量1次静滴第27页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三方案1

哌拉西林(812g/d，广谱，主要针对G-杆菌)+

氯唑西林(35g/d，针对G+球菌)+

阿米卡星(0.60.8g/d，广谱，有协同作用)第28页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三方案2

第三、四代头孢如头孢他啶(46g/d)或头孢吡肟(46g/d)+阿米卡星(0.60.8g/d)

方案3

氨曲南(36g/d，针对G-杆菌)+万古(2g/d，针对G+球菌)+氨基糖苷类

方案4

亚胺培南(2g/d)或美罗培南，必要时加氨基糖苷类第29页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类，如环丙沙星0.2g~0.4g1/12h左氧氟沙星0.4g~0.6g1/d莫西沙星0.4g1/d加替沙星0.4g1/d第30页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三抗菌药物目标治疗★获得细菌培养及药敏试验结果后进行★要始终坚持以临床为主的原则，不能简单地“对号入座”第31页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三MRSA、MRCNS：

不要再用青霉素类或头孢类万古最好；可试用氟喹诺酮，多西环素，利福平，磷霉素肠球菌：

不用头孢类(头孢硫咪除外)，可用青霉素，氨苄/舒巴坦万古霉素效果最好，但要限制使用耐万古肠球菌： 可试用氨苄（大剂量，可达300mg/kg/d),或氯霉素，并与阿米卡星配伍或亚胺培南与喹诺酮类配伍新药有synercid、linezolid第32页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三产超广谱酶（ESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌避免再使用3代头孢可用：加-酶抑制剂的混合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）

头霉素类（头孢西丁，头孢美唑）氟喹诺酮类碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）第33页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三产AmpC酶的肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌：

放弃青霉素类和2、3代头孢类也不用-酶抑制剂或头霉素类可用4代头孢（吡肟）+阿米卡星碳青霉烯类效果最好第34页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三不动杆菌：可用替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌：用莫西沙星、替卡/克拉维酸、复方新诺明第35页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三不同细菌的抗生素选择（1）

细菌首选二线或次选其他MSSA和MSCNS苯唑西林，氯唑西林头孢一代，万古加-酶抑制剂的混合制剂，氟喹诺酮类，亚胺培南，美洛培南MRSA万古霉素替考拉宁夫西地酸，利福霉素MRCNS万古霉素左氧氟沙星加用利福霉素化脓性链球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代头孢大环内酯类（地红、甲红、罗红、阿奇）消化链球菌青霉素克林霉素红霉素类，强力霉素，万古第36页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三不同细菌的抗生素选择（2）细菌首选二线或次选其他粪肠球菌青霉素，氨苄，可加氨基糖苷类万古，可加氨基糖苷类Linezolid屎肠球菌同上大剂量氨苄（300mg/kg/d），替考拉宁Synercid，Linezolid，替考拉宁+庆大大肠杆菌广谱青霉素头孢二、三代氨基糖苷类，加抑制剂混合制剂氟喹诺酮类氨曲南，碳青霉烯类肺炎克雷伯菌三代头孢氟喹诺酮类氨基糖苷类，加抑制剂混合制剂头孢四代氨曲南，碳青霉烯类第37页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三不同细菌的抗生素选择（3）细菌首选二线或次选其他肠杆菌(产气、阴沟)抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类加抑制剂混合制剂，环丙沙星四代头孢，碳青霉烯类枸橼酸杆菌氟喹诺酮类抗绿脓氨基糖苷类碳青霉烯类不动杆菌 头孢他啶+氟喹诺酮，阿米卡星+氟喹诺酮替卡/克拉维酸，

碳青霉烯类沙雷菌 三代头孢，氟喹诺酮氨曲南，氨基糖苷类，碳青霉烯类替卡/克拉维酸哌拉/他唑巴坦绿脓杆菌 抗绿脓青霉素和头孢三代替卡/克拉维酸或氨曲南米诺环素第38页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三不同细菌的抗生素选择（4）

细菌首选二线或次选其他嗜麦芽假单胞莫西沙星，复方新诺明替卡/克拉维酸，或加氨曲南米诺环素脆弱类杆菌甲硝唑克林霉素头孢西丁、美唑，加抑制剂青霉素类，碳青霉烯类产气荚膜梭菌青霉素，克林霉素一代头孢，头孢西丁,碳青霉烯类大环内酯类米诺环素脆弱类杆菌甲硝唑克林霉素头孢西丁、美他醇，加抑制剂青霉素类，碳青霉烯类第39页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三细菌首选二线或次选其他产气荚膜梭菌青霉素，克林霉素一代头孢，头孢西丁,碳青霉烯类大环内酯类米诺环素难辨梭菌甲硝唑po万古po杆菌肽po念珠菌氟康唑（iv或po）两性霉素Biv两性霉素B脂质体或胶质分散体曲菌依曲康唑两性霉素B两性霉素脂质体或胶质分散体毛霉菌两性霉素B不同细菌的抗生素选择（5）第40页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三疗效的评价与方案调整★方案实施72h后评定其疗效，不宜过早或频繁变更★疗效不好，应从选药、剂量、配伍、方法、组织浓度等方面考虑，进行调整第41页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三治疗无效的原因和对策★存在需要引流的感染灶★药物未能覆盖病原菌在培养和药敏试验上再下功夫；必要时扩大抗菌谱★力度不够使用单一-内酰胺类者，加用氨基糖苷类或喹诺酮类原已使用两类抗菌药者，可增加-内酰胺类用药次数，或增加氨基糖苷类用量第42页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★原有药物不能有效进入感染组织根据感染组织特点另选抗生素★病原菌特别耐药根据耐药特点另定方案★存在特殊病原微生物（如真菌）根据病原微生物调整用药方案第43页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三有下述线索之一

可进行抗真菌治疗★口咽部或痰中、尿中找到真菌★口腔粘膜可见乳白色小泡状薄膜★明显免疫机能低下，如长时间使用皮质激素或免疫抑制剂★长时间使用多种抗生素★有进展性肺、肾功能不全★原因不明的意识障碍★长时间置管静脉营养第44页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三抗真菌经验治疗★首选氟康唑，首次400mg，以后200400mg/d，分2次静脉缓慢滴入，疗程视病情而定。若怀疑曲菌，宜用伊曲康唑或伏立康唑★二线药物：两性霉素B，从0.10.25mg/(kg.d)开始，渐增至1mg/(kg.d)。加入5%葡萄糖液至浓度为10mg/100ml，46h缓慢静滴，总量500mg左右★原有抗生素可暂保留，逐渐减少用量或品种，病情好转再停用第45页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三

应用抗菌药物预防手术部位感染

第46页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★什么情况下需要预防用抗生素？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？第47页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%

约占外科病人医院感染的35%40%第48页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三SSI延长住院时间、增加住院费用的情况作者报告时间增加住院时间（d）增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨武199817.82¥3232刘一新200210¥3368黎沾良200315¥1176**前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本第49页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三SSI诊断标准第50页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染第51页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三切口深部感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.从切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染第52页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三

器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等第53页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染第54页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三SSI发生率19861996年，美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%19972001年,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析第55页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4第56页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9第57页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000第58页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9第59页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关其中90%是器官/腔隙严重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280]第60页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三需要进行抗生素预防的指征*易感因素多*手术创伤大，时间长*术中污染重第61页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症第62页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）第63页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）第64页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或污秽的手术切口★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2h)第65页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★“手术特定时间”因手术种类而异★一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T★

T越长，SSI机会越大第66页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三大肠手术SSI发生率危险指数第67页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013第68页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

第69页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术第70页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

污秽-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据第71页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三

预防性应用抗生素的适应证★

Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工装置的手术★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防第72页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第73页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第74页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三

预防用抗生素的选择★选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）第75页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定第76页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌

应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌呋辛；头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

第77页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮；

(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑第78页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引起炎症第79页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三预防用药时机★用药时机极为关键，其重要性超过药物选择★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天第80页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三应用方法★应静脉给药，2030min滴完★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用★常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次第81页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）第82页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★择期手术后一般无须继续使用抗生素★手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势第83页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]第84页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次★严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作用预防用药第85页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三

用药(或手术)前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药<3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）第86页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0.05第87页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同第88页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易产生耐药菌株★不易引起微生态紊乱★减轻病人负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量第89页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三预防用药易犯的错误★时机不当（手术结束后再用药）★时间太长（择期术后用药多日）★选药不当（缺乏针对性）第90页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三抗菌药物的局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡★尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处第91页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，明显增加切口感染发生率★毛发稀疏部位无须去毛★用电推去毛比用剃刀剃毛好★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛第92页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三外科肝胆胰系统急性感染的

抗生素防治

第93页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★正常胆汁和胰液无菌★下列情况可能培养出细菌胆结石（尤其胆管结石）胆管或胰管梗阻或狭窄急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约肌切开或成形，胆道支架

ERCP后，可导致菌血症

老年人第94页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染

Wells(1989年）报告644例病人：有菌者（19%）术后感染率为22%

无菌者（81%）术后感染率为2%（p<0.001）

Chetlin报告，有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍★急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同，都是肠道常驻菌第95页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★主要是肠道杆菌科细菌（大肠、克雷伯、肠杆菌），占60%80%

肠球菌占14%

类杆菌占10%

梭菌占7%★葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是病因菌，但近年发现也参与其中第96页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★厌氧菌并非胆道感染常见病因菌★厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，其中类杆菌占80%

90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%80%）★厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多★需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流）第97页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★发病早期一般无绿脓杆菌参与★1

2周后可出现绿脓杆菌★有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌★重症胆管炎，40%50%可发生菌血症★胆源性菌血症中，大肠杆菌占52%，类杆菌占22%，梭菌占6%第98页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★虽然常培养出肠球菌，但未必是病因菌，尤其在早期★反复培养出肠球菌且病情不好转，尤其出现菌血症，应考虑肠球菌是主要病因菌★胆道术后感染，细菌与术中培养结果大多一致★

T管胆汁培养阳性率高于术中培养，增加了医院中的耐药菌第99页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三肝脏外科感染—肝脓肿★胆源性肝脓肿最常见：肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌★经门静脉获得的腹腔源性感染现已少见，主要来自化脓性阑尾炎，病原菌同上★经肝动脉获得的（血行性）肝脓肿：金葡菌，链球菌★阿米巴肝脓肿：培养阴性第100页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三胰腺感染

★胰腺坏死感染★胰腺脓肿★感染性胰腺囊肿病原菌与胆道感染相同第101页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★抗生素在肝胆系统感染治疗中占有重要地位★选择抗生素最主要的依据是抗菌谱和耐药情况★应选择对G-肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素★在中、重度感染和复杂病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌★在早期，无需考虑肠球菌第102页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★要兼顾药代动力学特点★要有较高的血药峰浓度（控制脓毒症状）★要在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度★胆汁中浓度的意义：感染胆汁是“未引流的脓肿”★为此，优先选用能从肝排泄入胆的抗生素第103页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮*，头孢曲松*，哌拉西林*，氨苄西林，克林霉素，利福平★胆汁浓度低于血清浓度的抗生素有：一代头孢，多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素

*10倍以上第104页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三

头孢吡肟唑肟曲松哌酮他啶头孢噻肟半衰期（h）2.01.781.91.81.5血清峰浓度（mg/L）80851501007045胆汁/血清浓度11101011排泄（代谢）途径肾肾，肝胆肝胆，肾肾肾，肝胆肾功不全时调整剂量+++++——+++三、四代头孢菌素药代动力学比较肾第105页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三防治胰腺感染用药★应考虑到血-胰屏障★多数(2/3)药物不能很好透过血-胰屏障从而形成有效治疗浓度★已知有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、亚胺培南、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等★我们对文献中未见报道的头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、万古霉素等进行研究,结果见下表第106页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三抗生素在血清和肝、胰组织中峰浓度药物

药峰浓度穿透率血清（mg/l）胰组织(mg/kg)肝（%）胰（%）氨曲南103.433.685.324.5472.982.7头孢唑肟302.1297.6134.9136.699.044.6头孢三嗪66.058.214.55.492.422.0头孢哌酮118.925.239.732.8408.833.3头孢布烯52.332.0017.20奈替米星71.217.36.22.911.68.7万古霉素85.716.17.72.611.69.0第107页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三7种抗生素对细菌的MIC90（mg/L)

菌株氨曲南头孢唑肟头孢三嗪头孢哌酮万古霉素大肠杆菌0.2510.060.25>32克雷伯杆菌0.130.130.060.25>32变形杆菌0.060.060.060.13绿脓杆菌16>32>3280.063金葡菌>32>32>32160.0635粪肠球菌>32>32880.0635第108页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数药物组织大肠杆菌克雷伯杆菌绿脓杆菌氨曲南肝1.9563.91230.6胰3416825.3头孢唑肟肝2992.392-胰1351.079-头孢曲松肝968968-胰232232-哌酮/舒巴坦肝1.9441.94461胰1591595奈替米星肝0.251.0-胰0.381.55-第109页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素临床疗效较好不良反应少选择余地较大第110页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗★方案1：哌拉西林（2g4giv1/8h)(或氨苄+阿米卡星）+甲硝唑（1g1/12h)

或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g1/6h)，无须加甲硝唑★方案2：头孢哌酮/舒巴坦（12g1/12h8h6h)无须加甲硝唑；或头孢曲松（12g1/24h)加甲硝唑或克林霉素（0.40.6g1/8h)★方案3：头孢吡肟(2g1/12h8h)第111页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍）经验治疗★要“全面覆盖”，包括G-肠道杆菌、绿脓杆菌和葡萄球菌★保证足够大的抗菌力度★可用含酶抑制剂的青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦）或头孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯类★必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意监测肾功能变化第112页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细菌培养和药敏试验★得到培养结果后，要重新评估用药方案★要同时进行临床评估和药敏报告评估★坚持临床评估为主，而不是根据药敏报告对号入座★用药72小时后进行临床评估，不宜过早及频繁换药第113页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三临床疗效不好的原因和对策★存在必须手术的外科情况紧急手术引流或经内镜减压引流

★药物未能覆盖病原菌（绿脓杆菌？厌氧菌？）要在病原学诊断上多下功夫

适当扩大抗菌谱（使用抗绿脓-内酰胺类，加用抗厌氧菌药）第114页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★抗菌力度不够

联合用药（-内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类）

增加-内酰胺类用药次数，缩短间隔时间

氨基糖苷类全日用量一次给予第115页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三★药物在胆汁中浓度过低调整品种★药物不能进入胰腺或进入太少—调整品种★病原菌特别耐药（产ESBL？产AmpC酶？）调整方案★合并真菌感染抗真菌经验治疗（氟康唑，伊曲康唑，两性霉素，两性霉素脂质体或胶质分散体）第116页，讲稿共131页，2023年5月2日，星期三应用抗生素预防肝胆手术部位感染（SSI）★抗生素对SSI的作用不容置疑德国28所医院的前瞻性研究*表明，4477例胆道手术中未用抗生素预防者，感染率为5.0%（113/2217）用抗生素预防者，感染率为1.0%（23/2260）常规胆囊切除（OC）1349例，感染发生率分别为6.8%和1.7%

腹腔镜胆囊切除（LC）3128例，感染发生率分别为2.8%和0.47%

*Lippert,etal.Chemothera